1. Подберите метод контрацепции и объясните свой выбор. Каким образом принято оценивать эффективность метода контрацепции?



страница3/7
Дата24.08.2017
Размер1,1 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Билет 12

Больная 18 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 38-39 С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Заболела на 6 день менструального цикла. Половая жизнь с 17 лет. Беременностей не было. Предохранялась от беременности прерванным половым актом. Состояние удовлетворительное. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Живот не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. При осмотре: уретра инфильтрирована, отечна. Из цервикального канала слизисто-гнойное отделяемое. Матка не увеличена, болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненные. Своды глубокие.

1.Обоснуйте диагноз.

2.Какой должна быть тактика врача женской консультации?

3.Укажите возможные осложнения в ближайшее и отдаленное время.

4.Критерии излеченности данной патологии.

5.Дайте рекомендации больной при выписке из стационара.

1 Острый двухсторонний сальпингоофорит, уретрит. Острая гонорея?Подтверждается началом заболевания сразу после менструации, половая жизнь вне брака, отсутствие применения презерватива, клиническая картина, данные влагалищного исследования. Сальпингоофорит- воспаление придатков матки (маточных труб и яичников). Этиология :восходищим, гематогенным путем (при генитальном туберкулезе) или лимфогенным (при заболеваниях соседних органов — червеобразного отростка слепой кишки, прямой кишки) Клиника. На первый план при воспалении придатков выходит общая симптоматика в виде повышения температуры тела более 38°С, ознобы. Местные симптомы: боль имеет четкую локализацию, от острой до пульсирущей, иногда по типу схваткообразной, иррадиации не дает, могут быть рефлекторные симптомы со стороны смежных органов. (При сальпингите чаще только болевой синдром).Объективно. В зеркалах: изменений нет. При бимануальном исследовании: сбоку или сзади от матки мягкие, резко болезненные. отечные придатки.Дополнительные методы. Мазок, посев на флору и чувствительность, УЗИ, в неясных случаях лапароскопия.Лечение.1. В острую стадию: а/б терапия, пенициллин 20000000 - 30000000 ЕД в/м, + аминогликозиды (канамицин 0,5 г в/м. 2 раза в сутки или гентамицин — 1 мг/кг. в/м. 3 раза в сутки). При отсутствии клинического эффекта в теч 72 ч + клиндамицин по 600 мг. в/в 4 раза в сут до получения положительной клинической динамики. После в теч 5 дней пенициллин и аминогликозиды, пер ос. При подозрении на анаэробную флору метронидазол В/в в суточной дозе 1-1,5 г. в теч 5-8 дней; дезинтокс-парентеральное введение 5% раствора глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, белковых препаратов (общее количество жидкости 2-2,5 л/сут.). + в состав инфузионной среды витамины, средства, корригирующие КЩС (4-5% раствор бикарбоната натрия — 500-1000 мл.). антигистаминне(димедрол, супрастин). стимуляция реактивности (пентоксил, аутогемотерапия и др.), вазопротекторы.2. В стадию субфебрилитета: а/б терапия (по резистограмме), иммуностимуляторы, биостимуляторы, гаммаглобулин, местно электрофорез, энзимотерапия (аспизоль), продигиозан, седативные, ЛФК.3. В стадию остаточных явлений (длится до 12 месяцев): наблюдается вегетоганглионеврит. Требуются повторные мазки, снижение риска забеременеть (лучше использовать низкогормональные оральные контрацептивы), необходим контроль за функцией яичников по базальной температуре (есть ли пик овуляции). Если 6 и больше месяцев не было овуляции, то необходимо ее стимулировать. Необходимо оценивать гипофизарную и надпочечниковую функцию, проводить витаминотерапию. Очень вероятно развитие спаечного процесса через 10 лет, повышается риск появления фибромиомы, мастопатии.

2.Бактериоскопический и бактериологический анализ выделений, развернутый анализ крови, общий анализ мочи,

З.Нарушение менструального цикла, бесплодие, хронизация воспалительного процесса.

4.Критериями излеченности принято считать: исчезновение клинических симптомов, элиминация гонококков из уретры, прямой кишки, цервикального канала через 7 дней после окончания лечения, во время ближайшей менструации, после окончания менструации,

5При выписке больной следует рекомендовать контроль излеченности, обследование и лечение полового партнера, если половой контакт был не более, чем за 30 дней до болезни. В качестве контрацепции рекомендовать презерватив (женский или мужской), ограничить число половых партнеров.



Билет 13

У девушки 14 лет, обратившейся к гинекологу, в анамнезе носовые кровотечения с раннего детского возраста. Девушка жалуется на обильные, со сгустками, нерегулярные менструации (через 6-8 недель) по 8-10 дней, безболезненные. Кроме того, она отмечает слабость и головокружение. Менархе в 13 лет. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 84 уд/мин, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст., гемоглобин 90 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. Ректо-абдоминальное исследование: матка нормальных размеров, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые обильные.

1.Поставьте диагноз.

2. Каковы причины нарушений менструального цикла у девушек?

3.При каких экстрагенитальных заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина?

4.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5. Ваша тактика в случае выявления заболевания крови.

Ювенильное маточное кровотечение. Умеренная анемия. ЮК-которые обусловлены нарушением ритмической продукции гормонов яичника и не связаны ни с органическими заболеваниями половой системы, ни с заболеваниями различных систем организма. Этиология: хронические и острые инфекционные заболевания(ангины, грипп, хронические тонзиллиты, ОРЗ), гиповитаминозы(↓А, B6 и С приводит к нарушению процессов инактивации эстрогенов в печени, →изменяет соотношение стероидных фракций. витамины В2 и Вб проявляют эстрогеноподобное действие, B1 ↑ действие эстрадиола), различные стрессовые ситуации, соматические заболевания, неблагоприятное течение антенатального периода онтогенеза(внутриутробно возникш неполноценность самих гонад и некоторой неустойчивостью центральных регулирующих звеньев половой системы)Патогенез: многие фолликулы растут, но, не достигая стадии зрелости, подвергаются атрезии→волнообразн секреция эстрогенов с малыми колебаниями на невысоком уровне→длительн эстрогенн воздействие→гиперпластические процессы в эндометрии. При обратном развитии фолликулов в ответ на спад гормонов возникает кровотечение. застойное полнокровие эндометрия с расширением капилляров→нарушение кровоснабжения с сопутствующей гипоксией и нарушением обмена веществ в эндометрии.→дистрофические участки, некрозы→длительное и неравномерное отторжение эндометрия. Клиника: период задержки менструации, сменяющимся кровотечением продолжительностью более 7 дней. Часто у девочек оно начинается с первой менструации. Диагностика: рентгенография черепа с проекцией турецкого седла; ЭЭГ, эхоэнцефалография; КТ и МРТ при подозрении на опухоль гипофиза; эхография щитовидной железы и надпочечников. Гинекологическое обследование: - ректально-абдоминальное обследование - вагиноскопия - УЗИ органов малого таза (позволит определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру). Лабораторные исследования: - клинический анализ крови с гемосиндромом; - биохимический анализ крови, коагулограмма; определение в крови и в моче уровня гормонов фоллитропина (ФСГ), лют-ропина (ЛГ), пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортйзола, 17-КС в суточной моче, тестостеророна.Лечение: С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; окситоцин по 0,5 мл 2 раза в день В/м; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнин хлорид по 0,05 г 3 раза вдень внутрь Кровоостанавливающие средства: глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь; 5% раствор эпсилон-амино-капроновой кислоты (ЕАКК) 100,0 мл внут ривенно,капельно; викасол 1 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза внутрь, - который необходим для образования в печени протромбина, прокон-вертина, факторов IX, X, синтеза гемоглобина, повышает содержание в гладкой мускулатуре АТФ, увеличивает плотность сосудистой стенки; дицинон, стимули¬рующий физиологические механизмы свертывающей системы крови, уменьша¬ющий время кровотечения. При постгеморрагических анемиях, вызванных маточными кровотечениями применяются различные ферропрепараты: феррокаль, ферроплекс, ферро-фольгамма, мальтофер.

2.Причины нарушений менструального цикла у девушек: десинхронизация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в результате психических и физических нагрузок, неблагоприятных бытовых условиях, недостаточном питании, дисфункции коры надпочечников, щитовидной железы, острые и хронические инфекции, заболевания свертывающей системы крови.

3.Маточные кровотечения могут наблюдаться при болезни Верльгофа, 4Дополнительно следует произвести: УЗИ гениталий, гемостазиограмма, развернутый анализ крови, кровь на ХГ(хориальн гонадотропин)

5-Тактика врача зависит от общего состояния, величины кровопотери. Лечение проводится совместно с гематологом. Первый этап - остановка кровотечения. Второй -профилактика кровотечений в дальнейшем. Гемостаз может быть симптоматический, гормональный, хирургический. Эффективно назначение дексаметазона.



Билет 14

Больная 31 года поступила с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 10 дней, слабость и головокружение. Последняя менструация была 5 недель назад. Осматривалась гинекологом 2 года назад.

1.Каковы возможные причины кровотечения?

2.Какие диагностические мероприятия необходимы для постановки диагноза?

3.С чего необходимо начать лечение больной?

4.Дайте рекомендации больной перед выпиской.

5.Принципы последующего диспансерного наблюдения.

1 необходимо исключить беременность, заболевания матки и яичников, нарушение менструального цикла.

2.Дополнительно провести: УЗИ гениталий, тест на беременность, ХГ(хориальн гонадотропин) в крови, развернутый анализ крови, коагулограмма, гистероскопия с РВПМ(раздельное выскабливание полости матки) -сначала выскабливание канала шейки матки, потом полости матки,

диагностическое - позволит поставить точный диагноз, лечебно – так как в процессе выскабливания обычно удаляется то образование (полип, гиперплазия), по поводу которого его назначили.

3Лечение начать с гистероскопии и РВПМ. РДВ+ ГС – раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии («гистеро» – матка; скопия – «смотреть») – врач вводит в полость матки прибор, с помощью которого он осматривает все стенки полости матки, выявляется наличие патологических образований, после этого делает выскабливание и в конце проверяет свою работу.Гистероскопия позволяет оценить насколько хорошо выполнено выскабливание, и не осталось ли патологических образований.

4.Рекомендации при выписке будут связаны с выявленной причиной кровотечения. Рекомендовать контрацепцию в течение 6-12 месяцев, коррекцию менструального цикла.

5.Коррекция менструального цикла с учетом особенностей структуры эндометрия, функции яичников. Коррекция нарушения репродуктивной функции. При гиперэстрогении- гестагены во 2 фазу цикла или КОК 4-6 циклов.гестагены -мини-пили (экслютон, микролют -без эстрагенов), пролонгированные гестагены (депо-провера, норплант). При гипоэстрогении -КОК прерывистыми курсами, циклическая витаминотерапия. При нарушении овуляции –кломифен-Антиэстроген нестероидной структуры, действие которого обусловлено специфическим связыванием с эстрогенными рецепторами яичников и гипофиза. Повышает вероятность развития многоплодной беременности. Препарат эффективен при достаточном уровне эндогенных эстрогенов, менее эффективен при низком уровне эстрогенов и практически неэффективен при низкой концентрации гонадотропных гормонов гипофиза.

Билет 15

Больная 47 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ациклические кровотечения в течение 4-5 месяцев. Обратилась впервые. В

19

анамнезе 2 срочных родов, последние – осложнились эндометритом, вторичное бесплодие. Соматически здорова. Состояние удовлетворительное. А/Д 130/90 мм рт.ст., пульс 78 уд/мин. В зеркалах шейка не изменена. При влагалищном исследовании патологии со стороны матки и придатков не выявлено.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какой должна быть тактика врача женской консультации?

3.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4.Какой должна быть тактика врача гинекологического стационара?

5.Дайте профилактические рекомендации больной перед выпиской.

1 Патологическое маточное кровотечение в пременопаузе. Дисфункциональные маточные кровотечения —кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники. В зависимости от наличия или отсутствия овуляции делят на овуляторные и ановуляторные. в пременопаузе: возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина→нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона→прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении→эндометрия

2Врач женской консультации должен направить больную в гинекологический стационар. Амбулаторно произвести: УЗИ гениталий, коагулограмму, развернутый анализ крови.

З.Необходимо дифференцировать с патологией шейки и тела матки, беременностью, заболеваниями крови.

4.В стационаре необходимо произвести гистероскопию с РВПМ, симптоматическая терапия. РДВ+ ГС – раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии –гистеро» – матка; скопия – «смотреть») – врач вводит в полость матки прибор, с помощью которого он осматривает все стенки полости матки, выявляется наличие патологических образований, после этого делает выскабливание и в конце проверяет свою работу.Гистероскопия позволяет оценить насколько хорошо выполнено выскабливание, и не осталось ли патологических образований.

5-Дальнейшая терапия будет зависеть от результата гистологии, Гестагены (дюфастон, норколут) 4-6 мес. Антиэстрогены (даназол, гестринон). При рецидивах кровотеченией и отсутствии злокачественных заболеваний абляция эндометрия- уничтожение эндометрия, осуществляется у больных с нарушениями менструального цикла. Противопоказаниями являются рак эндометрия или выраженная внутриматочная патология, затрудняющая выполнение операции. Эндометрий уничтожают с помощью лазерного излучения, либо — электрического тока. Резкльтат-нагревание, денатурация клеточных белков и гибель клеток без их испарения на глубине 4 мм. роизводится постепенно, начиная с трубных углов (I зона), дна матки (II зона), передней, задней и боковых стенок (III зона) матки и заканчивая выше внутреннего зева цервикального канала, только один раз.



Билет 16

У женщины 27 лет 3 года назад без видимой причины прекратились менструации, беременностей не было. Фенотип женский. В последнее время отмечает ухудшение зрения и появление головной боли. В анализе крови на гормоны: ФСГ 2,3 МЕ/мл (н 2-20), пролактин 160 нг\мл (н 2-25).

1.Поставьте диагноз.

2.Наметьте план дальнейшего обследования пациентки.

3.Какое лечение необходимо в данном случае?

4.Какие изменения происходят в гипоталамо-гипофизарной области во время менструального цикла?

5.Назовите уровни регуляции менструального цикла.

1Вторичная аменорея.( Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Классификация: Истинная: нет циклических изменений в яич, эндометрии и во всём организ, менструаций нет. Гормон функция ↓→ нет циклич изменений эндометрия.Ложная: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище- гематокольпос, матке -гематометра, трубах -гематосальпинкс). Послеродовая: до 2х-3х лет в случаях грудного вскармливания. Патологическая:Первичная: отсутствие менструаций и др признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания. Вторичная: отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями). Аденома гипофиза?( Адено́мы гипо́физа — опухоли железистой ткани гипофиза (развиваются из передней доли — аденогипофиза. Классифик: хромофобная, ацидофильная (эозинофильная),базофильная, смешанная ацидобазофильная и аденокарциному. )



2-Рентгенография черепа с прицелом на турецкое седло, КТ, глазное дно, функциональные пробы: с агонистом дофамина -парлоделом, с антагонистом - церукалом.

3 Терапия проводится с учетом формы гиперпролактинемии. необходимо исключить первичный гипотиреоз, леч проводится тиреоидными препаратами под наблюдением эндокринолога. агонисты дофамина- парлодел (бромэргон, бромкриптин, серокриптин), лечение которым при функциональной гиперпролактинемии начинается с 1/4 таблетки (0,625 мг.) в день во время еды, затем ↑ дозу раз в 2 дня на 1/2 таблетки (1,25 мг.) и доводят до 3-4 таблеток (7,5-10 мг.) в день под контролем пролактина крови и базальной температуры до восстановления овуляторных менструальных циклов, после чего дозу можно ↓ до 1 таблетки (2,5 мг.) в день в течение 6-8 мес. Овуляция наступает на 4-8-й неделе лечения, фертильность восстанавливается в 75-90% случаев. При недостаточности II фазы цикла можно дополнительно назначить кломифен (Антиэстроген нестероидной структуры, действие которого обусловлено специфическим связыванием с эстрогенными рецепторами яичников и гипофиза. ↑ вероятность развития многоплодной беременности. Препарат эффективен при достаточном уровне эндогенных эстрогенов, менее эффективен при низком уровне эстрогенов и практически неэффективен при низкой концентрации гонадотропных гормонов гипофиза), по 50 мг с 5-го по 9-й день цикла. Отсутствие беременности при восстановлении овуляторных менструальных циклов требует исключения перитонеальных факторов бесплодия(Если непроходимость расположена не в самой трубе, а в виде спайки между трубой и яичником.). побочные эффекты парлодела: слабость, головокружения, обмороки, запоры, заложенность носа, тошнота. К препаратам последнего поколения с минимальными побочными эффектами относятся норпролак (суточная доза 0,075 мг), который применяется ежедневно, и достинекс (каберголин) пролонгированного действия (доза — 1 мг. в неделю).При микроаденомах гипофиза также эффективна терапия парлоделом или его аналогами. При этом:дистрофические изменения опухоли, ее некроз и уменьшение в размерах до полного исчезновения. Эффективность лечения зависит от степени дифференцировки клеток опухоли: чем она выше, тем сильнее эффект. Лечение длительное и проводится не только до нормализации уровня пролактина и восстановления репродуктивной функции, но и продолжается в процессе диспансерного наблюдения, поскольку рецидивы гиперпролактинемии при пролактиномах чаще, чем при функциональной форме. При макроаденомах гипофиза предпочтение отдают нейрохирургическому вмешательству. Трансфеноидальный доступ —удаление аденомы через. Подфронтальный доступ при оперативном вмешательстве используется при супраселлярной аденоме с тенденцией роста в сторону височной области. Риносептальный доступ- при сдавлении опухолью перекрестка зрительного нерва. При больших размерах опухоли рекомендуется предоперационное лечение парлоделом→ делает аденому операбельной. В п/о периоде рекомендуется длительное назначение парлодела для избежания рецидивов. + эффектом хирургического лечения считают нормализацию уровня пролактина уже через 2 ч после операции и то, что в течение 40 дней тестируется овуляция. Лечение первичного гипотиреоза проводится совместно с эндокринологом; назначаются тиреоидные препараты: тиреоидин, L -тироксин или тиреокомб. Лечение длительное и под контролем гормонов крови и общего самочувствия пациентки. передозировка препаратов -(сердцебиение, возбудимость, плаксивость, раздражительность, тремор и т. д.) требует ↓дозы. На фоне лечения улучшается общее самочувствие, прекращается лактация и нормализуется овуляторный менструальный цикл. На фоне беременности обязательно продолжение приема тиреоидных препаратов, так как гипотиреоз является причиной неразвивающихся беременностей и пороков развития плода.

4. 5 уровней: ткани-мишени, яичник, гипофиз, гипоталамус и экстрагипоталамические системы. Гипоталамус( гипофизотропная зона), сост из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, которые обладают нейросекреторной активность, имеют свойства как нейронов (воспроизводящих регулирующие электрические импульсы), так и эндокринных клеток, которые оказывают либо стимулирующее (либерины), либо блокирующее (статины) действие. Активность нейросекреции в гипоталамусе регулируется половыми гормонами из кровотока и нейро-трансмиттерами и нейропептидами, образуемыми в коре головного мозга и надгипоталамических структурах.Гипоталамус секретирует фоллиберин и лютеинизирующий гормоны, которые воздействуют на гипофиз. Образование пролактина активируется серотонином и стимулирующими серотонинергические системы эндогенными опиоидными пептидами. Дофамин тормозит освобождение пролактина из лактотрофов аденогипофиза. Применение дофаминэргических препаратов типа парлодела (бромкриптина) позволяет успешно лечить функциональную и органическую гиперпролактинемию-причину нарушений менструальной и овуляторной функции. секрецию лютеинезир и фалликулостим гормонов регулирует уровень эстрадиола →↑в преовуляторный период эстрадиола ↑ЛГ и ФСГ,

5-Уровни регуляции менструального цикла: органы мишени (матка, молочные железы, маточные трубы, слизистая влагалища), яичники (надпочечники, щитовидная железа), гипофиз, гипоталамус, кора головного мозга и экстрагипоталамические церебральные структуры (миндалевидное тело, гиппокамп, лимбическая система).

Билет 17

У 18 летней девушки не было ни одной менструации. Рост 140 см. Молочные железы не развиты, половое оволосение отсутствует, выражена гипоплазия наружных половых органов и матки. Результаты гормонального исследования: эстрадиол 8 пг/мл (н 23-45),ЛГ 95 МЕ/мл (н 2-15), ФСГ 120 МЕ/мл (2-20), ТГ 1,8 мкЕ/мл (н 0,1-4,5).

1.Поставьте диагноз.

2.Какая наиболее вероятная причина отсутствия менструации в данном случае?

3.Какие изменения происходят во время менструального цикла на уровне яичников?

4.Какие методы исследования позволяют контролировать функцию яичников?

5.Алгоритм обследования при первичной аменорее.

1 .Первичная аменорея яичникового генеза, (Яичниковая аменорея возникает при отсутствии гормональной функции яичников, а функция гипофиза и гипоталамуса сохранена. При врожденном повреждении яичников(генетически), а также до наступления пубертации аменорея первичная, нарушения яичников в более старшем возрасте -вторичн аменорея. Врожденная патология яичников, связанная с дефектом ткани или с их аплазией, обусловлена хромосомными аномалиями. у человека 46 хромосом - 44 соматические и 2 - половые. При отсутствии одной из половых хромосом (ХО), а также при наличии добавочных половых хромосом (XXX) или же при мозаицизме( клеток содержит нормальный набор их, а часть – патологический), возникают нарушения полового развития и первичная аменорея. исследование полового хроматина- диагностический критерий изменения количества половых хромосом. при наличии двух Х-хромосом в клетке одна из них находится в неактивном спирализованном состоянии → образует в ядре клетки женского организма тельце полового хроматина. метод определения полового хроматина в мазках слизистой полости рта с окраской препаратов ацетоорсеином. По количеству телец X-хроматина можно судить о количестве Х-хромосом: число Х-хромосом всегда на единицу больше числа телец полового хроматина.) 2-Дисгенезия гонад.( Дисгенезия гонад - генетически обусловленные пороки развития яичников. Причина: количественные и структурные аномалии половых хромосом. 4 клинические формы: типичная (синдром Шерешевского-Тернера); стертая; чистая; смешанная. Синдром Шерешевского-Тернера -кариотип 45ХО, стертая - кариотип имеет мозаичный характер 45ХО/46ХХ; тяжесть клинических проявлений зависит от процентного соотношения нормального и аберрантного клеточных клонов. чистая форма дисгенезии - кариотип 46ХХ или 46ХY (синдром Свайера).. Смешанная форма -кариотип 45ХО/46ХY. Гонады имеют смешанное строение. Кроме первичной аменореи низкий рост, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, аномалии развития грудной клетки, почек, ССС Лечение. При кариотипе 46ХY обязательно удаление гонад, так как очень высок риск их малигнизации(озлокачествление). При кариотипе 46ХХ или 45ХО проводится заместительная гормонотерапия.



3. В яичниках происходят рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых стероидов(эстрадиол, эстрон, эстриол, прогестерон, андрогены).При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн примордиальных фолликулов. Основная их масса претерпевает атретические изменения в течение всей жизни, а часть проходит полный цикл развития от примордиального до зрелого с образованием в последующем желтого тела. Ко времени менархе в яичниках содержится 200—400 тыс. примордиальных фолликулов. На протяжении одного менструального цикла развивается только один фолликул с яйцеклеткой внутри. В случае созревания большего числа возможна многоплодная беременность. Фолликулогенез начинается под влиянием ФСГ в позднюю часть лютеиновой фазы цикла и заканчивается в начале пика выделения гонадотропинов. за 1 день до начала менструации ↑ФСГ→вступление в рост(рекрутирование), фолликулов (1—4-й день цикла), селекцию фолликула из когорты однородных - квазисинхронизированных (5—7-й день), созревание доминантного фолликула (8—12-й день) и овуляцию (13—15-й день). Этот процесс( фолликулярная фаза) длится 14 дней. →формируется преовуляторный фолликул, а остальные из когорты вступивших в рост фолликулов подвергаются атрезии.В зависимости от стадии развития и морфологических признаков выделяют примордиальные, преантральные, антральные и преовуляторные, или доминантные, фолликулы.Примордиальный фолликул состоит из незрелой яйцеклетки, которая расположена в фолликулярном и гранулезном (зернистом) эпителии. Снаружи фолликул окружен соединительнотканной оболочкой (тека-клетки). В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, преобразуясь в преантральные (первичные) фолликулы. Преантральный фолликул. В преантральном фолликуле овоцит увеличивается в размере и окружается мембраной( блестящая оболочка (zona pellucida). Клетки гранулезного эпителия пролиферируют и округляются→обр зернистый слой фолликула, а слой теки образуется из окружаюшей стромы+ активация продукции эстрогенов, образуемых в гранулезном слое.Преовуляторный (доминантный) фолликул -наиболее крупный (диаметр к моменту овуляции достигает 20 мм). Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный слой тека-клеток и гранулезных клеток с большим количеством рецепторов к ФСГ и ЛГ. Параллельно с ростом и развитием доминантного преовуляторного фолликула в яичниках происходит атрезия остальных первоначально вступивших в рост (рекрутированных) фолликулов+продолжается атрезия примордиальных фолликулов.За время созревания в преовуляторном фолликуле происходит 100-кратное увеличение объема фолликулярной жидкости. В процессе созревания антральных фолликулов состав фолликулярной жидкости изменяется.Антральный (вторичный) фолликул ↑полости, образуемой накапливающейся фолликулярной жидкостью, продуцируемой клетками гранулезного слоя. Активность образования половых стероидов при этом ↑. В тека-клетках синтезируются андрогены (андростендион и тестостерон). Попадая в клетки гранулезы, андрогены →превращение в эстрогены. На всех стадиях развития фолликула, кроме преовуляторного, содержание прогестерона находится на постоянном относительно низком уровне. Гонадотропинов и пролактина в фолликулярной жидкости всегда меньше, чем в плазме крови, уровень пролактина ↓по мере созревания фолликула. ФСГ определяется с начала формирования полости, а ЛГ можно выявить только в зрелом преовуляторном фолликуле вместе с прогестероном. Фолликулярная жидкость содержит окситоцин и вазопрессин в конц в 30 раз больших, чем в крови←местн образов этих нейропептидов. Простагландины классов Е и F выявляются только в преовуляторном фолликуле и только после начала ↑ЛГ, →направленное вовлечение в процесс овуляции. Овуляция — разрыв преовуляторного (доминантного) фолликула и выход из него яйцеклетки. Овуляция сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки. овуляция происходит через 24—36 ч после преовуляторного пика эстрадиола, вызывающего резкий подъем секреции ЛГ. На этом фоне активизируются протеолитические ферменты — коллагеназа и плазмин, разрушающие коллаген стенки фолликула →↓ ее прочность. +↑ концентрации простагландина F2a, окситоцина →разрыв фолликула в результате стимуляции ими сокращения гладких мышц и выталкивания ооцита с яйценосным холмиком из полости фолликула. Разрыву фолликула способствует также ↑ в нем концентрации простагландина Е2 и релаксина, уменьшающих ригидность его стенок.После выхода яйцеклетки в полость овулировавшего фолликула быстро врастают образующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются лютеинизации, морфологически проявляющейся в увеличении их объема и образовании липидных включений. Данный процесс, приводящий к образованию желтого тела, стимулируется ЛГ, активно взаимодействующим со специфическими рецепторами гранулезных клеток. Желтое тело — транзиторное гормонально-активное образование, функц 14 дней независимо от общей продолжительности менструального цикла . Если беременность не наступила→желтое тело регрессирует. Полноценное желтое тело развивается только в фазе, когда в преовуляторном фолликуле образуется адекватное количество гранулезных клеток с высоким содержанием рецепторов Л Г. В репродуктивном периоде яичники являются основным источником эстрогенов (эстрадиола, эстриола и эстрона), из которых наиболее активен эстрадиол. Кроме эстрогенов, в яичниках продуцируются прогестерон и определенное количество андрогенов. Окситоцин оказывает и лютеолитическое действие, обеспечивая регресс желтого тела. Релаксин способствует овуляции и оказывает токолитическое действие на миометрий. Ростовые факторы — эпидермальный фактор роста (ЭФР) и инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 (ИПФР-1 и ИПФР-2) активируют пролиферацию клеток гранулезы и созревание фолликулов. + участвуют совместно с гонадотропинами в регуляции процессов селекции доминантного фолликула, атрезии дегенерирующих фолликулов всех стадий, а также в прекращении функционирования желтого тела.

4 О функции яичников судят по тестам функциональной диагностики (цитологическая картина влагалищного мазка, феномен зрачка, феномен арбориэации шеечной слизи (симптом папоротника), ректальная (базальная) температура, биопсия эндометрия, а также по содержанию гормонов в плазме крови, моче и гормональным пробам.

4 типа (или реакции) влагалищного мазка : I тип — мазок состоит из базальных (атрофических) клеток и лейкоцитов→резко выраженн эстроген недостаточность. Наблюдается в постменопаузе, а у молодых женщин — при гипофункции яичников, аменорее; II тип — в мазке базальные и промежуточные клетки с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов→ при значительной эстрогенной недостаточности (гипофункция яичников, постменопауза); III тип —преобладают промежуточные клетки.→при умеренной эстрогенной недостаточности; IV тип — мазок состоит из ороговевающих клеток. →при достаточной эстрогенной насыщенности.

При нормальном менструальном цикле отмечаются III и IV типы (в зависимости от фазы цикла).

Симптом, или феномен, зрачка: в фолликулиновой фазе цикла шеечные железы продуцируют слизистый секрет, наибольшее кол-во которого накапливается к середине цикла. Наружное отверстие шеечного канала расширяется этим секретом и напоминает зрачок, который виден при осмотре с помощью зеркал. Наблюдается этот симптом с 10-го до 17-го дня цикла, наибольшая выраженность на 14—15-й день цикла. При ↓эстрогеннов симптом зрачка выражен слабо или отсутствует, а при ↑эстрогенов может быть выражен дольше. Феномен арборизацни шеечной слизи (симптом папоротника) - шеечная слизь, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует кристаллы в виде листа папоротника. наблюдается параллельно симптому зрачка (2—3 капли слизи берут пинцетом и наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе 10—15 мин, добавляют каплю физа и рассматривают под микроскопом).

Ректальную (базальную) температуру (Rt) измеряют в прямой кишке утром после сна. При нормальном цикле температура меняется в течение всего цикла: в фолликулиновой фазе Rt= =36,2—36,7° С, в лютеиновой фазе ↑ на 0,4—0,5° С, а с началом менструации ↓. Колебания Rt зависят от соотношения эстрогенов и прогестерона. двухфазная температурная кривая →овуляция (оваляторный, или двухфазный, менструальный цикл) При отсутствии овуляции температурная кривая будет монотонной, однофазной (ановуляторный, или монофазный, менструальный цикл). гистологическое исследование эндометрия –говорит о овуляции и лютеиновой фазе. Соскоб производ во 2й половине МЦ (на 22—24-й день цикла). Отсутствие или недостаточность секреторного превращения эндометрия →наруш функции желтого тела. содержание гормонов в плазме крови и моче. Для уточнения уровня нарушения (гипоталамус, гипофиз, яичники, кора надпочечников), и причин поражения применяют пробу с рилизин г-гормоном, ЛГ, ФСГ, ХГ, АКТГ, синтетическими прогестинами, прогестероновая, циклическая, с глюкокортикоидами. Ультразвуковое исследование-для диагностики опухолей внутренних половых органов+диф диагностика опухолей и беременности. основан на свойстве тканей разной плотности различно поглощать ультразвуковую энергию. Исследование соседних органов. орг малого таза –чтоб отличать опухоли женских половых органов от опухолей кишечника, опущения почки. + степень распространения процесса.

5.Определение гонадотропных гормонов в сыворотке крови: при низком содержании -гипофизарная недостаточность, дисфункция гипоталамуса. При высоком содержании -подозрение на патологию яичников (произвести кариотипирование, лапароскопию и биопсию яичников). УЗИ половых органов.


: ld
ld -> Специальность 060105. 65 Стоматология Аннотация рабочей программы учебной дисциплины дс. Ф. 2 «Терапевтическая стоматология» Целью изучения дисциплины «Терапевтическая стоматология»
ld -> Специальность 060105. 65 Стоматология Аннотация рабочей программы учебной дисциплины дс. Ф. 5 «Ортопедическая стоматология» Целью изучения дисциплины «Ортопедическая стоматология»
ld -> Клинико лабораторная оценка эффективности использования комплексного препарата при лечении гиперестезии зубов 14. 01. 14 Стоматология
ld -> Операция удаления зуба, зубосохраняющие операции, операции на альвеолярных отростках
ld -> Клиника Flydent была основана в 2003 году, доктором Шрайнером А. Клиника расположена в центре Будапешта, в 11 районе, при Danubius Hotel Flamenco. Клиника специализируется в различных областях стоматологи
ld -> Состояние костного обмена и его коррекция при местнораспространенном и диссеминированном раке простаты 14. 01. 23 урология
ld -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию


1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница