1. Подберите метод контрацепции и объясните свой выбор. Каким образом принято оценивать эффективность метода контрацепции?



страница5/7
Дата24.08.2017
Размер1,1 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Билет 25

Пациентка 28 лет обратилась в женскую консультацию с жалобой на длительное кровотечение после задержки менструации на 3 месяца. Тест на ХГ отрицательный. У пациентки бесплодие в течение 2-х лет. При влагалищном исследовании и осмотре при помощи зеркал патологических изменений не обнаружено. Произведено выскабливание полости матки. Результат гистологического исследования: простая гиперплазия эндометрия.

1.Поставьте диагноз.

2.Ваша дальнейшая тактика.

3.Какие причины бесплодия возможны в данном случае?

4.Каковы методы контроля за лечением патологии эндометрия?

5.Каков патогенез гиперплазии эндометрия?

1Простая гиперплазия эндометрия (повышенный рост, утолщение слизистой оболочки матки до 15 мм и более, отсутствиеразделения накомпактный и спонгиозный слои, нарушение правильного распределения желез в строме, чаще подвергается функц слой.). Первичное бесплодие. Гистология(ув числа желез и расшир формы, ув соотношения стромального и железистого компонентов при отсутствии цитологической атипии) ГЭ – аномально повышенная пролиферация эндометриальных желез, имеющих неправильные размеры и форму.Патогенез: гиперэстрогения, отсутствие антиэстрогенного влияния прогестерона или недостаточное его влияние. Причины гиперэстрогении: ановуляция, обусловленная персистенцией или атрезией фолликулов; гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников (стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, тека-клеточные опухоли)нарушение гонадотропной функции гипофиза; гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены).

2.Назначаются КОК по контрацептивной схеме ( регулон, ригевидон, силест-по 1 таб с 1дня mensis 21 день в теч 3-6 мес, новинет -с целью прекращения кровотечения назначается по 1—2 таблетки в день в течение 6—12 дней. Для предупреждения рецидива начиная с 16-го дня цикла до 25-го дня цикла назначается по 1—2 таблетки в день, обычно вместе с эстрогеном.). Цель -- коррекция менструального цикла.

З.У данной пациентки причина патологии эндометрия очевидно связана с ановуляцией. НЕ происходит овуляция, не образуется желтое тело. Создается прогестерон дефицитное состояние и возникает абосютная гиперэстрогения.

4.Контроль за эффективностью терапии проводится путем аспирационной биопсии эндометрия, УЗИ через 3,6, 12 мес. Д. учет не менее 1 года нормализации mensis.

5. Основное место в патогенезе ГПЭ принадлежит относительной или абсолютной гиперэстрогении при отсутствии антиэстогенного влияния прогестерона или недостаточное влияние. Кроме того ГПЭ может развиваться при нарушении рецепторов эндометрия. Имеют значение и обменно-эндокринные нарушения (нарушение жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и ЖКТ, функции щитовидной железы, в связи с этим больные страдаютСД, ожирение, АГ ). Инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии приводят к гиперпластич процессам в эндометрии.



Билет 26

В отделение гинекологии поступила больная 48 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Соматических заболеваний нет. В анамнезе 2 родов, 1 медицинский аборт. В последние 2 года менструальный цикл нарушился: кровянистые выделения обильные беспорядочные. По этому поводу трижды проводились диагностические выскабливания полости матки. В гистологическом анализе – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Врач женской консультации назначил симптоматическую терапию. При влагалищном исследовании: тело матки несколько больше нормы, подвижное, безболезненное. Придатки матки не определяются. Кровянистые выделения умеренные.

1.Поставьте диагноз.

2.Оцените ведение больной в женской консультации.

23

3.Какой должна быть тактика ведения больной с момента поступления в стационар.

4.Оцените тип нарушения менструального цикла.

5.Какие морфологические изменения могут быть обнаружены в эндометрии.

1.Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (морфологические изменения желез и стромы эндометрия, обусловленные абсолютной или относительной гиперэстрогенией, фоновый процесс, способствующий развитию рака эндометрия). Не исключается рак эндометрия. В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия основную роль играет избыток эстрогенов и дефицит прогестерона В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия основную роль играет избыток эстрогенов и дефицит прогестерона. По степени выраженности гиперплазия эндометрия: железистая; железисто-кистозная; атипическая, в которой выделяют диффузную и очаговую форму; полипы эндометрия. Причины:

Эндометрий - ткань-мишень половых гормонов тк в нем рецепторы к эстрогенам, прогестерону и специфическим факторам роста.Эпидермальный и трансформирующие факторы роста- маркеры пролиферативной активности опухолей яичников, рака молочной железы. Эстрогены (эстрадиол) –медиатор фактора роста и оказывают стимулирующее влияние на их синтез. Гиперплазия эндометрия формируется в условиях гиперэстрогении и дефицита прогестерона. подобные гормональные условия -при ановуляции, ( синдром поликистозных яичников, нейрообменно-эндокринного синдром, гормонально-активных опухолей яичников). Диагностика: гистологическое исследование: 1. Увеличенное количество желез; 2. Нарушение полярности расположения желез; 3. Сближение желез с узкими прослойками стромы между ними (спинка к спинке); 4. Значительное преобладание железистых элементов над стромальными; 5. Ветвление (почкование) желез; 6. Микрофолликулярный тип строения желез (когда вокруг крупной железы располагаются мелкие дочерние железы микрофолликулярного типа); 7. Повышенная извитость желез; 8. Неправильная форма желез; 9. Истинные сосочки в железах (в просвет желез выступают сосочки, имеющие фиброзную ножку), иногда могут наблюдаться и ложные сосочки, состоящие из нагромождающихся эпителиальных клеток, «клеточных подушек»; 10. Структура «железа в железе» возникают за счет поперечных срезов внутрижелезистых сосочковых разрастаний; 11. Внутрижелезистые эпителиальные мостики; 12. Кривообразные структуры.

2.В течение 2 лет пациенте в пременопаузе трижды проводилось РВПМ (раздельно выскабливание полости матки), выявлена ЖКГ эндометрия. Врач женской консультации назначал симптоматическую терапию. Нужно назначить прогестагены в циклическом или непрерывном режиме ( примолют-нор, норколут, дюфастон, депо-провера по 10 мг с 16-го по 25-й или 5-25 день менструального цикла в течение 6 мес 1 раз в неделю; 17-ОПК по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла в течение 3—6 мес, депо-провера 200 мг 1 разв нед6 мес, золадекс 3,6 мгп/к 1р в 28 дней 3-4инъекции). Контроль лечения: осуществляется путем аспирационной биопсии эндометрия и УЗИ через 3, 6 и 12 мес. В сомнительных случаях или при подозрении на патологический процесс эндометрия целесообразно проводить гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. С целью формирования овуляторного менструального цикла у молодых женщин в дальнейшем показаны стимуляторы овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5-го по 9-й день цикла в течение 3-6 мес).

З. необходимо сделать повторное диагностическое выскабливание и после получения результата гистологии решить вопрос о характере дальнейшего лечения (препараты однофазных оральных контрацептивов (содержащих 0,05 мг. эстрадиола) в течение не менее 6 месяцев; чистые гестагены — дюфастон, медроксипрогестерон, норколут в дозе 10-20 мг. в день с 5-го по 26-й день цикла в течение 6 месяцев; антиэстрогены — даназол в дозе 400 мг. в день, неместран (гестринон) в дозе 2,5 мг. 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. Препараты назначают в непрерывном режиме.). При рецидивирующей ЖКГ у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста можно использовать препараты агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ Золадекс, Диферелин депо)- связыв. с рецепторами клеток гипофиза, секретирующих гонадотропные гормоны.. Препараты вводятся раз в 28 дней в течение 3-6 месяцев в зависимости от характера патологического процесса. Хирургическое лечение — удаление матки с придатками или без них, в зависимости от сопутствующих заболеваний — производится при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии в сочетании с миомой, аденомиозом.

4. Кровотечения по типу метроррагии(кровотечения не имеющие ритма, с периодическим усилением кровотеч на фоне скудных иумеренно кровяных выделений).

5.Пролиферативные изменения в эндометрии без атипии и с атипией, Эндометрий утолщен, отсутствует разделение на компактный и спонгиозные слои, нарушается правильность распределения желез в строме, характерны кистовидно расширенные железы. Количество желез не увеличивается, но в связи с усиленной пролиферацией железы приобретают извитую форму, и на срезе, проходящем через отдельные витки одной и той же железистой трубочки, создается впечатление большого количества желез. Кистовидное расширение происходит вследствие разной интенсивности пролиферации эпителия на отдельных участках желез и различий в степени пролиферации стромы. В строме, как правило, клубков спиральных артерий не наблюдается. Аденокарцинома (злокачественная опухоль, состоящая из железистых эпителиальных клеток).

Билет 27

Больная 30 лет доставлена в стационар с жалобами на слабость, обильные кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе год назад было искусственное прерывание беременности при сроке 12 недель в связи с пузырным заносом. В послеоперационном периоде лечение не проводилось. Больная к врачу не обращалась. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 86 уд/мин., гемоглобин 90 г/л. Живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: матка увеличена до 9 недель, мягковатой консистенции. Придатки не увелечены.

1.Обоснуйте диагноз.

2.Какой должна быть тактика врача?

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Методы контроля за эффективностью лечения.

5.Возможно ли планировать беременность в будущем?

1 .Хориокарцинома (узловатая опухоль матки багрового цвета - располагается под слизистой оболочкой, постепенно прорастая все слои матки, легко распадается -> кровотечениями. Дает метастазы гематогенным путем во влагалище, иногда в яичники и маточные трубы.), Анемия. Рост опухоли может быть экзофитным, в сторону полости матки, и эндофитным, с внедрением опухоли в толщу миометрия вплоть до серозной оболочки матки. Хориокарцинома метастазирует преимущественно гематогенным путем. Макроскопически - темная геморрагич масса с изъязвлениями мягкой консистенцией, наличие обширных участков распада. Гистологически –беспорядочн пролиферация трофобластической ткани, прорастающ в мышцы с деструкцией и коагуляционным некрозом. В самой опухоли нет стромы, ворсин хориона и сосудов. Состоит из клеток Лангханса и элементов синцития. Дает метастазы гематогенным путем во влагалище, иногда в яичники и маточные трубы, Рост опухоли может быть экзофитным, в сторону полости матки, и эндофитным, с внедрением опухоли в толщу миометрия вплоть до серозной оболочки матки. Диагнстика: по соскобу вызывает трудности- в микропрепаратах часто преобладают сгустки крови, некротизированная ткань эндометрия и единичные трофобластические элементы. Во всех случаях обязательным является исследование уровня ХГ(хориальн гонадотроп).

2.УЗИ(Оценка расположение матки, ее размеров, наружнего контура и внутенней структуры в сочетании с допплерографией-> изучение кровотока матки и яичников. Гидросонография(ГСГ)-введение жидкого контрачта в полость матки), гистероскопия. РВГГМ с гистологическим исследованием, ХГ в крови(Хорионический гонадотропин. С помощью иммуноферментного анализа определяют бета-субъединицу ХГ, он наиболее интенсивен до 6-ой нед беременности(6000-10000МЕ\л), после снижается. Если ХГ 2000МЕ\л, а при узи плодного яйца нет-> внематочная беременность.), рентгенография грудной клетки, трофобластический бета глобулин(специфический белок беременных. Если он у не беременной -> пузырного заноса, хорионэпителиомы, тератобластомы с элементами трофобла¬ста. Обладает иммуносупрессорным эф¬фектом-> защиту плода). При подтверждении диагноза - хирургическое лечение (при резястентности к химиотерапии, при угрозе перфорации матки, профузном кровотечении, явлении острого живота, перекруте лготенновой кисты или ее разрыве. Основное лечение - химиотерапия - актиномлцин Д или метотрексат.

3,Дифференциальная диагностика проводится с дисфункциональным маточным кровотечением, доброкачественными и злокачественными заболеваниями матки, абортом. 4.Диспансеризадия 5 лет: ведение менограммы, контрацепция в течение 2 лет, ХГ определять в крови и моче 1 год - раз в месяц, на 2 год - раз в 3 мес., 3 год - раз в 4 мес,, 4 и 5 год - 2 раза в год. УЗИ гениталий. Рентгенография легких. З.Беременность возможно разрешить через 2,5 -- 3 года.



Билет 28

Женщина 39 лет поступила в клинику для обследования в связи с наличием симптомов гиперполименореи и вторичной анемии (Нв 80 г/л). При обследовании установлено: в зеркалах шейка без эрозии; при влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт. матка

26

увеличена до 10 недель беременности. Пациентка не желает подвергаться оперативному вмешательству с удалением матки.

1.Поставьте диагноз.

2.Какие дополнительные методы обследования позволят выбрать необходимое лечение.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Какие варианты терапии данной патологии возможны.

5.Дайте характеристику нарушения менструальной функции у пациентки.

1Миома матки 10 недель (доброкачественная опухоль гормонзависимая опухольуженьщин репрод возр-та, исходящая из гладкомышечной ткани матки. Развитие опухоли связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной области и повышенной продукцией эстрогенов. Различают интерстици-альные, субсерозные и субмукозные). Постгеморрагическая анемия. миома матки — доброкачественная гормонозависимая опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов, клиника нарушения трофики: постепенное начало, боли, тошнота, рвота, повышение температуры тахикардия) Миома- доброкачественная опухоль гормонзависимая у женщин репрод возр-та, исходящая из гладкомышечной ткани матки. Развитие опухоли связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной области и повышенной продукцией эстрогенов. Различают интерстици-альные, субсерозные и субмукозные). Механизм развития: узел миомы возникает в результате неправильного деления одной гладкомышечной клетки→все клетки в узле являются идентичными. Миома матки считается гормонально-зависимой опухолью. Доказательства: обнаружение в опухоли рецепторов к половым гормонам,появление миомы в репродуктивном возрасте, когда уровень эстрогенов высокий,регресс опухоли после менопаузы, когда уровень эстрогенов достигает минимума,появление миомы у некоторых женщин в постменопаузе на фоне приема эстрогенных препаратов. Симптомы-менструальные кровотечения (меноррагии), чувство давления и боли внизу живота. Меноррагии более характерны для подслизистых миом. При росте миомы менструации постепенно становятся более обильными и продолжительными →анемии. Боли возникают во время менструаций и носят схваткообразный характер, могут быть постоянными. могут иметь внезапный режущий характер→ перекрут ножки подбрюшинного узла. Диагноз: УЗИ(миома обнаруживается в виде округлых очагов пониженной эхогенности (имеющих менее плотную структуру, чем миометрий). МРТ для диагностики миомы матки и опухоли. Лечение: Транексамовая кислота. - средство при меноррагиях, обусловленных миомой матки. препятствует разрушению тромбов, блокируя эндометриальный плазминоген..Агонисты гонадотропин релизинг-гормона (ГнРГ)-подавляют выработку гонадотропных гормонов гипофиза→антиэстрогенный эффект +↓ размеров узлов миомы. Хирургическое лечение: гистерэктомия, эмболизация маточных артерий(прекращение кровотока по маточным артериям→замещении узлов миомы соединительной тканью. проведение катетера через бедренную артерию в маточную артерию и блокировании в ней кровотока с помощью эмболизационного материала.) ФУЗ-аблация миомы( нагревание тканей узлов высокоинтенсивым фокусированным ультразвуком→ некроз узлов. Проведение ультразвука осуществляется через переднюю брюшную стенку.)

2.Для определения лечебной тактики необходимо проведение: УЗИ с ЦДК (цветовым допплеровским картированием, позволяет оценить кровообращение в миоматозных узлах. При простой миоме-единичный периф кровоток, при пролиферирующей – центральн и периф внутриопух кровоток), гистероскопию с РВПМ(раздельно выскабливание полости матки), КТ, гидросонография- дифференц узел с полипом эндометрия. Лапароскопия – при невозможности диф диагн-ки субсерозной миомы матки и опух бр полости неинваз методами.

3.Дифференциальная диагностика проводится с ссаркомой матки, кистомой и фибромой яичника. прервавшейся беременностью, эндометриозом Чтобы дифференцировать опухоль матки от опухоли яичника, следует сместить шейку матки с помощью наложенных на нее пулевых щипцов: если опухоль исходит из матки, то она следует за движением шейки.

4-Консервативная терапия проводится с целью торможения роста и обратного развития опухоли,лечения менометрорагий и анемий. КОК, гестагены (примолют-нор, норэтистерон, гестринон, оргаметрил, норколут)- миома ум, ум кровопотеря, нормализ уровень гемоглобина. В продукт возр-те гестагены назнач циклически 16-25 день менстр цикла или 5-25 в теч 6-24 мес. Антигонадотролины (гестринон, даназол, пестриной), агонисты гонадолиберинов (золадекс, диферелин, бусерелин)влияют на рост миоматозных узлов. 35-55% уменьшают размеры миомы). Возможно с целью предотвращения менометрорагий и роста миомы применение внутриматочной гормональной системы «Мирена» (содержит капсулу с гестагеном )вводят на 5 лет – обеспечивает регулярное поступление гестагенав полость матки и местное действие на эндометрий и миометрий. эмболизация маточной артерии для устранения кровотечений и торможения роста узлов. Оперативное лечение показание: величина матки более 13-14 нед., быстрый рост миомы более 4 нед за год, субмукозное расположение узлов, субсерозный узел на ножке, нарушение питания, некроз миоматозного узла, шеечная миома, миома матки менометрорагии, рост миомы в постменопаузе, нарушение соседн органов, бесплодие и невынашивание беременности. Хир леч: радикальное (экстирпация матки инадвлагалищн ампутация матки без придатков), органосохр(лапоротомич доступ- при множ интерстиц узлах 7-10 см на задней стенки матки; лапороскопдост – при субсерозн миоматозн узлах -4-5см; гистероскопич миомэктомия –при субмукозн узлах; механическая миомэктомия – при субмукозн узлах с незначит интерстициальн компон в дне матки; электрохирург миомэктомия – субмукозн узлахс большим интрамуральн компонентом у глах матки, консерват хирург метод – лапороскопический миолиз и эмболизация маточной артерии путем катетериз бедр артерии и проведение эмболов к маточной – наруш кровосн в миоматозн узлах)

5 .Нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи (усилении кровотечения и увеличении его продолжительности.).



Билет 29

Больная 43 лет поступила с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей. Соматически здорова. В анамнезе: в 37 лет диагностирована миома матки. В течение последнего года менструации стали обильными, длительными. Гемоглобин снижается до 90-96 г/л. При влагалищном исследовании: тело матки увеличено до 12 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не изменены. При проведении гистероскопии: полость матки по зонду 12,5см, деформирована за счет узла на широком основании, исходящем из передней стенки матки. Слизистая в виде обрывков гиперплазированного эндометрия.

1.Поставьте диагноз.

2.Оцените данные гистероскопии.

3.Обоснуйте тактику ведения больной.

4.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5.Назовите наиболее частые осложнения.

1-Субмукозная миома матки 12 недель (подслизистые миоматозны узлы растут в полость матки и деформируют ее, узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал). Постгеморагическая анемия. Типы субмукозных миом: 0-субмук узлы на ножке, без интрамурального компонента, 1- субмук узлы на широком основании с интрамур компон 50%, 2 – миоматозн узлы с интрамур компонент 50 и более%. миома матки — доброкачественная гормонозависимая опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов, клиника нарушения трофики: постепенное начало, боли, тошнота, рвота, повышение температуры тахикардия) Миома- доброкачественная опухоль гормонзависимая у женщин репрод возр-та, исходящая из гладкомышечной ткани матки. Развитие опухоли связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной области и повышенной продукцией эстрогенов. Различают интерстици-альные, субсерозные и субмукозные). Механизм развития: узел миомы возникает в результате неправильного деления одной гладкомышечной клетки→все клетки в узле являются идентичными. Миома матки считается гормонально-зависимой опухолью. Доказательства: обнаружение в опухоли рецепторов к половым гормонам,появление миомы в репродуктивном возрасте, когда уровень эстрогенов высокий,регресс опухоли после менопаузы, когда уровень эстрогенов достигает минимума,появление миомы у некоторых женщин в постменопаузе на фоне приема эстрогенных препаратов. Симптомы-менструальные кровотечения (меноррагии), чувство давления и боли внизу живота. Меноррагии более характерны для подслизистых миом. При росте миомы менструации постепенно становятся более обильными и продолжительными →анемии. Боли возникают во время менструаций и носят схваткообразный характер, могут быть постоянными. могут иметь внезапный режущий характер→ перекрут ножки подбрюшинного узла. Диагноз: УЗИ(миома обнаруживается в виде округлых очагов пониженной эхогенности (имеющих менее плотную структуру, чем миометрий). МРТ для диагностики миомы матки и опухоли. Лечение: Транексамовая кислота. - средство при меноррагиях, обусловленных миомой матки. препятствует разрушению тромбов, блокируя эндометриальный плазминоген..Агонисты гонадотропин релизинг-гормона (ГнРГ)-подавляют выработку гонадотропных гормонов гипофиза→антиэстрогенный эффект +↓ размеров узлов миомы. Хирургическое лечение: гистерэктомия, эмболизация маточных артерий(прекращение кровотока по маточным артериям→замещении узлов миомы соединительной тканью. проведение катетера через бедренную артерию в маточную артерию и блокировании в ней кровотока с помощью эмболизационного материала.) ФУЗ-аблация миомы( нагревание тканей узлов высокоинтенсивым фокусированным ультразвуком→ некроз узлов. Проведение ультразвука осуществляется через переднюю брюшную стенку.)

2.Данные гистероскопии подтверждают наличие субмукозной миомы. (субмукозныеузлы имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватый цвет,деформируют полость матки, консистенция плотная при прикосновении гистероскопа, на поверхности узла могут быть мелкоточечные и обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых и расшир кровеносн сосудов, покрытых истонченным эндометрием; интерстециально-подслизист узлы – выбухания одной из стенок матки). Выявленная гиперплазия эндометрия соответствует выявленной патологии.

3.Учитывая увеличение матки, наличие миоматозного узла, анемии, локализацию узла, возраст пациентки рекомендуется хирургическое лечение, Объем операции: субтотальная гистерэктомия – надвлагалищная ампутация матки без придатков или высокая ампутация для сохранения менструальной функции.

4,Дифференциальную диагностику проводят с: беременностью, саркомой, полипом в полости матки, эндометриозом. различия между миомой матки и беременностью (плотную консистенцию матки, узловатую поверхность опухоли, наличие длительных и обильных менструаций, что позволит исключить беременность). М\у миомы матки (чаще субсерозное расположение узла) и кистомы яичника - консистенцию опухоли, подвижность, бугристую поверхность образования. М/у миомы матки и саркомы - быстрый рост опухоли, возраст больной, жалобы больной на бели гнилостного характера. Боли в нижних отделах живота, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением, ухудшение общего состояния больной.

5.Рождение узла, нарушение трофики, выворот матки, нарушение питания субсерозного узла с последующим некрозом, перекрут ножки подбрюшинного узла, острое кровотечение, переходящее к стойкой анемии больной.


1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница