1. Подберите метод контрацепции и объясните свой выбор. Каким образом принято оценивать эффективность метода контрацепции?



страница7/7
Дата24.08.2017
Размер1,1 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Билет 37

На прием к врачу женской консультации обратилась пациентка 26 лет с жалобами на периодические умеренные боли внизу живота в течение недели, слабость. Боли иррадиируют в прямую кишку и промежность. Менструации с 12 лет, регулярные, болезненные, умеренные. Замужем.Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 9 недель. Последняя менструация 1,5 месяца назад. В последнее время ощущала тошноту, нагрубание молочных желез. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 84 уд/мин. АД 110/70. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах справа. В зеркалах: шейка чистая, слегка цианотична. Влагалищное исследование: влагалище свободное. Матка чуть больше нормы, смещение за шейку вызывает болезненность. Слева придатки не пальпируются. Справа от матки пальпируется образование тестоватой консистенции, с нечеткими контурами, болезненное, ограниченное в подвижности. Выделения темно-корчневого цвета.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте.

2.Какие дополнительные исследования необходимы?

3.Укажите классификацию данной патологии.

4.Поясните термин «острый живот». Можно ли отнести к этому разделу данную патологию?

5.Наметьте план лечения больной.

I .Прервавшаяся внематочная беременность по типу трубного аборта. Есть клинические признаки прервавшейся внематочной беременности, соответствующие жалобы больной. Обоснование ( постепенное начало, боль в животе, задержка менструации, сомнительные(тошнота) вероятные(нагрубание молочных желез) признаки беременности, гинекологическое исследование цианотичность шейки матки, матка увеличена, смещение за шейку вызывает болезненность, справа пальпируются болезненное образование, выделение темного цвета. аборт трубный-Самопроизвольный аборт при трубной беременности, характеризующийся изгнанием плодного яйца из маточной трубы в брюшную полость. Нарушение по типу трубного абортана фоне небольшой задержки менструации у больной возникают схваткообразная боль в животе(сокращением трубы, выталкивающей отслаивающееся или отслоившееся плодное яйцо), общая слабость; головокружение, дурнота. Через несколько дней появляются темно-кровянистые мажущиеся выделения из половых путей( обусловлены отторжением децидуальной оболочки, спровоцированным падением уровня гормонов.) При гинекологическом исследовании - цианоз наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, наружный зев закрыт, движения за шейку болезненны. Тело матки размягчено и увеличено меньше, чем должно бы быть в соответствии со сроком задержки менструации. Определяются пастозность и болезненность придатков матки со стороны поражения. Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируется как болезненное образование овоидной или ретортообразной формы, без четких границ и контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. При скоплении крови в маточно-прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации.

В анализах крови -↓уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

2.Тест на беременность, ХГ в крови, УЗИ гениталий, лапароскопия. 3Классификация внематочной беременности Международная классификация болезней (МКБ-Х) Абдоминальная (брюшная) беременность Трубная беременность: а) беременность в маточной трубе; б) разрыв маточной трубы вследствие беременности; в) трубный аборт. Яичниковая беременность Другие формы внематочной беременности (шеечная, комбинированная, в роге матки, внутрисвязочная, в брыжейке матки, неуточнённая). В отличии от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют: на Ампулярную, Истмическую, Интерстициальную. Яичниковую подразделяют на: Развивающуюся на поверхности яичника. Развивающуюся интрафолликулярно. Брюшная беременность подразделяется на: Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально). Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы).

4.«Острый живот» термин собирательный, обозначает остро возникающие патологические процессы в брюшной полости различной этиологии и клинического течения. Общие черты : а) внезапное появление болей среди полного здоровья, чаще начинаются в низу живота постепенно усиливающиеся и распространяются по всему животу. Б) тошнота, рвота. В) нарушение отхождения кишечных газов и кала Г) симптомы раздражения брюшины. Причины: А) острые внутрибрюшные кровотечения б) нарушение кровообращения во внутренних половых органах, В) острые воспалит заболевания вн пол органов с вовлечением в процесс брюшины 5.Лапароскопия позволит провести дифференциальную диагностику и оперативное лечение: тубэктомию, санацию малого таза, разделение спаек. В послеоперационном периоде противовоспалительная, рассасывающая терапия. Для профилактики инфекционных осложнений используют антибиотики (Цефуроксим в/м по 750–1500 мг 3–4 раза в сутки , Метронидазолсоставляет 500 мг в/в, ). Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме (кок). Для профилактики спаечных процессов применяют ферментные препараты (Лидаза 1 мл в\м).

Билет 38

Пациентка 25 лет жалуется на повышенное количество слизистых выделений из половых путей в течение трех – четырех недель. Два месяца назад получала противовоспалительную терапию по поводу острого бронхита. При осмотре вульва и стенки влагалища чистые, обычной окраски. Выделения умеренные. Влагалищный статус без особенности. В анализе мазка из влагалища: лейкоциты 4-6, эпителий 6-8, ключевые клетки более 20, аминовый тест положительный, гарднереллы в небольшом количестве.

1.Поставьте диагноз.

2.С чем связано развитие данного состояния?

3.Нуждается ли пациентка в терапии?

4.Укажите состав микрофлоры влагалища здоровой женщины.

5.Дайте рекомендации по профилактике данного состояния.

1 .Бактериальный вагиноз. (на основонии жалоб на слизистые выделения, мазок: ключевые клетки – это слущенные эпителиальные клетки к поверхности которых прикреплены характерные для БВ микроорганизмы, положительный аминовый тест)

2.БВ - это дисбиоз влагалищной микрофлоры, вызывается замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. В данном случае связан с проводимой антибактериальной терапией. Еще может быть: прием оральных контрацептивов, внутриматочные контрацептивы, гормональные нарушения с клиникой олиго и опсоменореи, перенесенные воспалительные заболевния пол органов, частая смена пол партнеров, снижение иммунитета.клиника: жалоба на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом. усиливаются перед менструациями или после полового акта. При прогрессировании процесса бели становятся желто-зелеными, густыми, тягучими, липкими, иногда — пенящимися, выделения равномерно распределяются по влагалищной стенке и влагалищной части шейки матки. При осмотре на зеркалах эти выделения легко удаляются со слизистой ватным тампоном. Диагностика: Патологический характер вагинальных выделений.рН вагинального отделяемого более 4,5.→ Щелочная среда влагалищного содержимого является результатом элиминации лактобактерий. Положительный аминный тест→Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, обусловленный выработкой диаминов в процессе декарбоксилирования аминокислот анаэробами. Соли этих веществ в щелочной среде превращаются в летучие амины.

Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого. «Ключевые клетки» — это зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками). Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями; в этом случае необходимо произвести микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.Диагностически значимо 3 положительных признаков из 4.

З.Терапию проводят: вначале --противовоспалительная терапия (влагалищные таблетки тержинана, макмирора в течении 8-10 дней. На втором этапе - восстановление нормального биоценоза влагалища эубиотиками (лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин).4.рН 3,8-4,2, клетки плоского эпителия, единичные палочки Додерлейна, лейкоциты 5-10 в поле зрения, кокки. выделяют 4 степени чистоты мазка: 1ст- единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы), 2 ст – лейкоциты 10-15 п/з на фоне палочек встречаются единичные кокки. 3 ст- лейкоциты 30-40 п/з лактобацилл мало, преобладают кокки. 4ст – большое кол-во лейкоцитов, лактобацилл нет, флора- разные м/о, м.б . гонококки, трихоманады.

5-Можно рекомендовать: восстановление нормального биоценоза эубиотиками , применение вакцины «СолкоТриховак» ( сосоит из специальных штаммов лактобацилл, образующиеся в результате введения вакцины антитела эффективно уничтожают возбудителей заболевания, нормализуя влагалищную микрофлору и создают иммунитет, препятствующий рецедивам) 3 инъекции по 0,5 с интервалом 2 недели.



Билет 39

Больная обратилась к врачу-гинекологу с жалобой на приливы жара до 10 раз в сутки, потливость, периодически появляются боли в области сердца, повышение АД до 160/90. Постменопауза 2,5 года. При гинекологическом осмотре: наружные половые органы без патологии. Влагалище, матка в состоянии возрастной инволюции. Придатки не пальпируются.

1.Поставьте диагноз.

2.Какие обследования необходимы?

3.С чем можно связать наличие экстрагенитальной патологии?

4.Определите лечебную тактику.

5.Какое состояние эндометрия можно предположить. Своевременно ли наступила менопауза?

1 .Климактерический синдром легкая форма. (до 10 приливов в течение суток при ненарушенном общем состоянии и работоспособности больных) (В патогенезе К. с. основная роль принадлежит рассогласованию деятельности гипоталамических структур головного мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций с эмоционально-поведенческими. Наиболее раннее и специфическое проявление К. с. — приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища. Эти симптомы отражают нарушения в центральных механизмах, контролирующих синтез и пульсирующий выброс нейропептидов гипоталамуса (люлиберина, тиреолиберина, кортиколиберина и др.), которые участвуют в регуляции секреции тропных гормонов гипофиза, деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также в регуляции и формировании эмоционально-поведенческих реакций + недостаток эстрогенов, R к эстрагенам матка и молочных желез, в уретре, мочевом пузыре, клетках влагалища, мышцах тазового дна, клетках мозга, сердца и артерий, костей, кожи, в слизистых оболочках рта, гортани, конъюнктивы => изменения в этих системах .)

2.ЭКГ, УЗИ гениталий, маммография, денситометрия, холестерин, К, Са, коагулограмма, консультация уролога, кардиолога. (низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л)высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1; индекс эстрадиол/эстрон <1; относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов)

3.Развитие экстрагенитальной патологии является последствием эстрогендефицитного состояния. Возрастает частота инфарктов, гипертонической болезни, остеопороз, урогенитальные расстройства. 4.Вопрос о ЗГТ решается после обследования с учетом возраста, даты менопаузы, наличия гинекологической и экстрагенитальной патологии.( ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск. Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе Индивидуальный выбор препарата. Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз. Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии — ежегодный контроль. Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольшиз доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие ГПЭ. Лечение проводится совместно с кардиологом. На данном этапе можно назначить Ременс 10 кап.З раза 3 мес., Климактоплан 1-2 таб. 3 раза. 5.Менопауза наступила своевременно. В период постменопузы эндометрий подвергается атрофии, возможно образовавние синехий.



Билет 40

Больная 39 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на скудные периодические кровянистые выделения в течение месяца. Менструальный цикл не нарушен. В анамнезе 5 беременностей: 2 родов, 3 медицинских аборта. Общее состояние не нарушено. В зеркалах: шейка цилиндрическая. В просвете наружного зева образование ярко красного цвета, в диаметре до 2см, кровоточит при дотрагивании. При влагалищном исследовании патологии не выявлено.

1.Поставьте диагноз.

2.Нуждается ли пациентка в обследовании и почему?

3.Наметьте план лечения больной. От чего он будет зависеть?

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Назовите факторы риска заболеваний шейки матки.

1 .Полип цервикального канала. (опухолевидное образование, растущее из стенки цервикального канала в его просвет. является доброкачественным образованием, которое морфологически представлено тканями эндоцервикса. Полип может быть на широком основании, а может быть на ножке, Гистологически различают следующие типы строения полипов: железистый, железисто-фиброзный, фиброзный, ангиоматозный, простой, пролифелирующий и эпидермизирующий. Причины: гормональные нарушения, хронические воспалительные процессы, иногда — механические травмы. Симптомы:маточное кровотечение, возникающее при изъязвлении полипа цервикального канала, кровянистые выделения после полового акта.

2. Обследование больной необходимо, т.к, нужно исключить злокачественный процесс. Полипэктомия и РВПМ с гистологией, кольпоскопия, УЗИ вн пол органов. РДВ+ ГС – раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии – «гистеро» – матка; скопия – «смотреть» – врач вводит в полость матки прибор, с помощью которого он осматривает все стенки полости матки, выявляется наличие патологических образований, после этого делает выскабливание и в конце проверяет свою работу.Гистероскопия позволяет оценить насколько хорошо выполнено выскабливание, и не осталось ли патологических образований.

3.Окончательный план лечения составляется после получения результата гистологии. Железистые полипы, состоящие из ткани эндометрия и беспорядочно расположенных в ней желез. После удаления железистого полипа дальнейшее лечение, как правило, не требуется. Железисто-фиброзные полипы, состоящие из эндометрия и соединительной ткани. После удаления железисто-фиброзного полипа гормональное лечение проводится при наличии нарушений менструального цикла.Фиброзные полипы требует дополнительной гормональной терапии, так как увеличивает риск развития злокачественных опухолей эндометрия. Аденоматозные полипы - полипы однородной структуры, величиной до 4 см; классифицируются как полипы высокой онкологической настороженности. Поэтому, после удаления аденоматозного полипа, женщина нуждается в тщательном дообследовании и комплексной гормональной терапии основного заболевания.



4.Дифференциальный диагноз проводят с саркоматозным полипом, плацентарным полипом (Плацентарные полипы — это осложнение, развивающееся у женщины после аборта или выкидыша, «замершей» беременности или после родов. Плацентарный полип, образуется в тех случаях, когда плацента не была удалена полностью. В этом случае на оставшиеся фрагменты плаценты, плотно прикрепившиеся к стенке матки, оседают кровяные сгустки, что и приводит к образованию плацентарного полипа, корка которого состоит из ткани плаценты), родившимся миоматозным узлом, 5.Раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров, курение, многочисленные роды и аборты, гормональные нарушения (гиперэстрогения), хронические воспалительные процессы, механические травмы.
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница