A- опн неуточненная a- органическая опн



Скачать 94,13 Kb.
Дата02.01.2017
Размер94,13 Kb.
A- ОПН неуточненная

A- Органическая ОПН

C-03: нефропатия индуцированная токсинами и наркотиками

F-05: стандартный гемодиализа

Экстракорпоральное лечение отравления барбитуратами: рекомендации от рабочей группы EXTRIP
Martin Laliberté, MD, MSc Joelle Mardini, MD Marc Ghannoum, MD Valery Lavergne, MD, MSc Sophie Gosselin, MD Robert S. Hoffman, MD Thomas D. Nolin, PharmD, PhD on behalf of the EXTRIP Workgroup
American Journal of Kidney Diseases

Volume 64, Issue 3, Pages 347–358, September 2014

РЕЗЮМЕ

Рабочая группа EXTRIP (Экстракорпоральное лечение при отравлении) провела систематический обзор отравления барбитуратами, используя стандартизированный процесс на основе фактических данных, чтобы обеспечить рекомендации по применению экстракорпорального лечения (ECTR) у пациентов с отравлением барбитуратами. Авторы изучили все статьи, извлечекли данные, обобщили основные выводы, и предложили структурированные утверждения на основе голосования, в заданном формате. Для достижения консенсуса по заявлениям на основе голосования был использован 2-этапный модифицированный метод Delphi, а для количественной оценки расхождений был использован метод соответствия RAND/UCLA. 617 статей соответствовали критериям включения. Данные для 538 пациентов были извлечены и оценены. Были определены только сообщения о случаях, серии случаев и нерандомизированные обсервационные исследования, что привело к низкому качеству доказательств для всех рекомендаций. Используя установленные критерии, рабочая группа предположила, что долговременные барбитураты являются диализируемыми и кратковременные барбитураты являются умеренно диализируемыми. Были сделаны четыре основные рекомендации. (1) использование ECTR должно быть ограничено случаями тяжелого отравления долговременными барбитуратами. (2) Показания для приема ЕСТВ в этих условиях являются наличие длительной комы, угнетение дыхания необходимость механической вентиляции, шок, стойкий токсикоз или увеличивающиеся или постоянно повышенные концентрации барбитурата в сыворотке, несмотря на лечение несколькими дозами активированного угля. (3) Прерывистый гемодиализ является предпочтительным способом ECTR, и при ECTR следует продолжать лечение множественными дозами активированного угля. (4) Прекращение ECTR показано при наличии очевидного клинического улучшения. Данный отчет содержит подробные описания обоснований для всех рекомендаций. Таким образом, пациентов с отравлением долговременными барбитуратами следует лечить ECTR при условии выполнения по меньшей мере одного из определенных критериев из первой рекомендации.


Ключевые слова:

Барбитураты, отравление, EXTRIP (Экстракорпоральное лечение при отравлении), рекомендации, экстракорпоральное лечение, гемодиализ, диализируемость


КОММЕНТАРИИ

Барбитураты часто вовлечены в отравление и на данный момент остаются важной причиной заболеваемости и смертности. Передозировка барбитуратами, также как интоксикация зависит от фармакологических свойств препарата, как показано в следующей таблице (Таблица 1 статьи).




Физико-химические и фармакокинетические свойства барбитуратов




Договременные

Кратковременные

Репрезентативный барбитурат

Фенобарбитал

Пентобарбитал

Молекулярная масса (Да)

232

226

рКа

7.2

7.9

Объем распределения (л/кг)

0.25-1.2

0.5-1.0

Связывание белками (%)

20-60

35-70

Период полувыведения (ч)

80-120

15-48

Продолжительность действия (ч)

6-12

3-4

Полный эндогенный клиренс (мл/мин)

5-12

18-39

Печеночный клиренс (мл/мин)

4-9

18-37

Почечный клиренс (мл/мин)

1-3

0.2-2

Клиренс MDAC (мл/мин)

84

NA

Клиренс HD (мл/мин)

23-174

8-85

Клиренс HP (мл/мин)

26-290

49-115

Клиренс PD (мл/мин)

4-8

4-8

Клиренс ET (мл/мин)

7

NA

Потенциально смертельная принятая доза (г)

>5

>3

Потенциально смертельная концентрация сыворотки (мг/л)

80

50

Сокращения: ET, обменное переливание крови; HD, прерывистый гемодиализ; HP, гемоперфузия; MDAC, многократный прием активированного угля; NA, не имеется; PD, перитонеальный диализ; рКа, логарифмическая константа диссоциации кислоты
При принятии решения о том, достаточно ли серьезна передозировка пациента, чтобы оправдать лечение ECTR, необходима комплексная клиническая оценка. На основании обзора литературы, рабочая группа EXTRIP пришла к выводу, что долговременные барбитураты являются диализируемыми (уровень доказательств B) и кратковременные барбитураты являются умеренно диализируемыми (уровень доказательств C).

Основные клинические эффекты барбитуратов:

Эффекты ЦНС. Барбитураты в основном воздействуют на ЦНС, хотя также могут косвенно влиять на другие ситемы органов. Прямые эффекты включают седацию и гипноз при низких дозах. Симптомы умеренной передозировки, как правило, включают в себя вялость, отсутствие координации, замедленную речь, некорректность суждений и сонливость. При тяжелом отравлении возникают затрудненное дыхание и кома.

Легочные эффекты. Барбитураты подавляют мозговой дыхательный центр, тем самым вызывая угнетение дыхания. Пациенты с хроническими обструктивными заболеваниями легких, более восприимчивы к угнетению дыхания даже при дозах, которые будут считаться терапевтическими для здоровых людей. Смерть от передозировки барбитуратов часто происходит из-за аспирационной пневмонии, вызванной угнетением дыхания.
Сердечно-сосудистые эффекты. Сердечно-сосудистая депрессия возможна при подавлении мозговых вазомоторных центров. Люди с застойной сердечной недостаточностью являются более уязвимыми для сердечно-сосудистых событий. При высоких дозах под угрозой находятся сердечно-сосудистый тон и сократимость. Это может привести к гипотонии и снизить эффективность ECTR путем уменьшения сердечного выброса.
Резюме рекомендаций

ECTR рекомендуется при тяжелом отравления долговременными барбитуратами. (1D)



Показания к ECTR

При наличии или ожидании длительного коматозного состояния (1D)

При наличии шока после инфузионной терапии (1D)

При сохранении токсикоза, несмотря на лечение MDAC (1D)

При росте или отсутствии снижения концентрации барбитуратов в сыворотке, несмотря на лечение MDAC (2D)

При наличии угнетения дыхания, требующего механической вентиляции (2D)



Выбор ЕСТВ

При тяжелом отравлении барбитуратами, предпочтительным способом ECTR является прерывистый HD (1D)

HP (1D) или CRRT (3D) являются приемлемыми альтернативными методами для взрослых пациентов, если HD не доступен.
Прекращение лечения ECTR

Прекращение лечения ECTR показано, когда очевидно клиническое улучшение (1D)

Примечание: Рекомендации уровня 1 считаются сильными и рекомендации уровня 2 считаются слабыми; Уровень 3 считается нейтральной позицией. Численные оценки доказательств основаны на качестве данных, где А, В, С, и D, соответствуют высокому, среднему, низкому, и очень низкому качеству данных, соответственно. В течение лечения ECTR, MDAC должна быть продолжена (1D).

Сокращения: CRRT, непрерывная заместительная почечная терапия; ECTR, экстракорпоральное лечение; HD, гемодиализ; HP, гемоперфузия; MDAC, множественные дозы активированного угля.

В заключение:

На основе оценки соотношения риска и пользы, современные методы ECTR должны быть зарезервированы для использования у пациентов, у которых присутствует один или несколько критериев угрожающей жизни токсичности из-за передозировки долговременными барбитуратами. Лечение ECTR должно быть начато как только это станет технически возможным после появления показаний. Прерывистый HD является предпочтительным способом ECTR при тяжелом отравлении барбитуратами, но прерывистая гемоперфузия или непрерывные заместительные почечные методы являются приемлемыми альтернативами, при недоступности прерывистого HD.




Pr. Jacques CHANARD

Профессор нефрологии
: files
files -> Детская стоматология
files -> Лекция №1. «Введение. Анатомо-физиологические аспекты органов ротовой полости и их особенности у различных видов животных»
files -> Стоматология
files -> Стоматология
files -> Учебный план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Учебно-тематический план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Терапевтическая стоматология




База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница