«Актуальные вопросы оториноларингологии»



Скачать 147,77 Kb.
Дата21.02.2017
Размер147,77 Kb.
«Актуальные вопросы оториноларингологии»

(Хронический гнойный средний отит)

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — это заболевание, характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически возникающим гноетечением из уха и прогрессирующим снижением слуха. ХГСО чаще развивается после перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки в случае, если перфорация не закрылась самостоятельно, а также как продолжение экссудативного среднего отита, при котором возникло нагноение экссудата. Заболевание может сформироваться на фоне адгезивного среднего отита с развитием ретракционного кармана, в котором образуется в последующем холестеа- тома. Особая роль в развитии ХГСО принадлежит аденоидным вегетациям в детском возрасте. ХГСО страдают 0,8—1% населения. В структуре ЛОР- заболеваемости на долю этого заболевания приходится 15—22% обращений. Социальная значимость этого заболевания обусловлена как потенциальной опасностью для жизни больного в результате развития тяжелейших осложнений (гнойный менингит, менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга, тромбоз сигмовидного и других синусов мозговых оболочек, отогенный сепсис), так и возможностью развития лабиринтита, пареза или паралича лицевого нерва, тугоухости. Выраженная тугоухость встречается у 60% больных ХГСО, что значительно снижает качество жизни пациента и его социальную адаптацию. Среди других гнойных и негнойных заболеваний среднего и внутреннего уха на долю тугоухости, вызванной хроническим гнойным средним отитом, приходится 45—50%. В соответствии с международной классификацией болезней МКБ-10 различают две формы ХГСО: хронический туботимпанальный гнойный средний отит (хронический мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хронический эпитимпанит). При хроническоммезотимпаните в воспалительный процесс вовлекаются слизистая оболочка слуховой трубы и среднего и нижнего отделов барабанной полости. Костные структуры при этом остаются интактными. Перфорация формируется в натянутой части барабанной перепонки и может быть различной по форме, размеру и локализации. Эта форма хронического гнойного среднего отита считается доброкачественной. При второй форме заболевания — хроническомэпитимпаните процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на костные структуры среднего уха. Патологические изменения локализуются в аттике, адитусе, антруме и сосцевидном отростке. Перфорация обычно расположена в ненатянутой части барабанной перепонки и является краевой. В указанных выше отделах среднего уха развивается кариозно-деструктивный процесс. Различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы хронического эпитимпанита. Такое деление является условным, так как в большинстве случаев определяются те и другие изменения. В большинстве случаев при хроническом эпитимпаните образуется и развивается холестеатома, определяющая течение заболевания и возникновение и прогрессирование морфофункциональных нарушений. Холестеатома является эпидермальным образованием, имеет соединительнотканную оболочку (матрикс), покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилегающим к кости и нередко врастающим в нее. Холестеатома формируется в результате врастания в барабанную полость, а в последующем и в другие полости среднего уха эпидермиса наружного слухового прохода через краевую перфорацию барабанной перепонки, а также с краев центральной перфорации барабанной перепонки, из эпидермиса рукоятки молоточка при его припаивании к промонториальной стенке барабанной полости. Эпидермальный слой холестеатомного мешка постоянно разрастается, занимая все новые и новые отделы среднего уха. Слущенный эпидермис составляет содержимое холестеатомного мешка. Под влиянием раздражающего действия микроорганизмов, составляющих обязательный компонент холестеатомы, возникающего в результате их жизнедеятельности воспаления и продуктов распада, этот процесс усиливается. Холестеатома разрастается, давит на окружающие ткани, приводит к нарушению локальной микроциркуляции, в результате чего происходит медленный, но неукротимый лизис окружающих тканей — в первую очередь крыши барабанной полости и антрума, отделяющих полости среднего уха от полости черепа, слизистой оболочки и связочного аппарата барабанной полости, слуховых косточек и барабанной перепонки. Холестеатомы по локализации подразделяют на аттиковые, холестеатомы синусов и ретракционныехолестеатомы натянутой части. Аттиковые холестеатомы развиваются вследствие ретракции или перфорации в области ненатянутой части барабанной перепонки и распространяются в аттик, адитус, антрум, сосцевидный отросток и барабанную полость. Холестеатомы синусов развиваются при задневерхних перфорациях барабанной перепонки и из ретракций натянутой части барабанной перепонки в задних отделах. Они распространяются в тимпанальный и фациальный синусы и задние отделы барабанной полости, а оттуда под длинный отросток наковальни и дальше в аттик, адитус, антрум и сосцевидный отросток. Ретракционныехолестеатомы натянутой части развиваются при ретракциях или перфорациях всей натянутой части барабанной перепонки. Они распространяются до аттика под складками молоточка и телом наковальни или головкой молоточка. Холестеатомы данного вида развиваются обычно вследствие воспалительных процессов верхних дыхательных путей, приводящих к отрицательному давлению в полостях среднего уха. Кроме того, различают холестеатомыимплантационные, возникающие после санирующих и слухулучшающих вмешательств на среднем ухе, и первичные, являющие самостоятельным заболеванием, представляющим собой эпидермоидную кисту. Диагностика ХГСО основана на анализе жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального исследований. Пациент обычно обращается с жалобами на периодическое или постоянное гноетечение из уха, снижение слуха, периодически возникающие боли в ухе, головную боль, боль или ощущение тяжести в заушной обрасти, ощущение пульсации в ухе, шум в ухе, головокружение.Жалобы на асимметрию лица свидетельствуют о поражении лицевого нерва. Жалобы на головокружение системного характера, тошноту, нарушение статики являются признаком поражения лабиринта. Жалобы на интенсивную головную боль, тошноту, рвоту, высокую температуру позволяют заподозрить внутричерепное гнойное или септическое осложнение. В анамнезе, как правило, есть указание на имеющееся у пациента хроническое заболевание среднего уха, однако при хроническом эпитимпаните в ряде случаев типичные жалобы и анамнез могут отсутствовать вследствие незначительного размера перфорации барабанной перепонки и негнойного развития холестеатомы. Некоторые пациенты, привыкнув к снижению слуха, особенно если оно одностороннее и нерезко выражено, расценивают это как норму. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, заболевания носа и носоглотки. Общий оториноларингологический осмотр позволяет оценить состояние ЛОР-органов и выявить заболевания, приведшие к формированию ХГСО. При наружном осмотре припухлость, болезненность и флюктуация в заушной области свидетельствуют о субпериостальном абсцессе. Важнейшим методом диагностики ХГСО является отоскопия, проведению которой предшествует туалет наружного слухового прохода. При отоскопии в наружном слуховом проходе чаще всего определяется гнойное отделяемое, поступающее из перфорации барабанной перепонки. Перфорация в большинстве случаев также хорошо обозрима. В стадии ремиссии барабанная перепонка может быть мутной, при обострении процесса — гиперемированной. При мезотимпаните перфорация расположена в натянутой части барабанной перепонки, при эпитимпните — в ненатянутой части или задневерхнем квадранте. Через перфорацию иногда можно наблюдать холестеатомные массы. Проба Вальсальвы позволяет выявить точечную перфорацию барабанной перепонки. Микроотоскопия с использованием отоскопа с увеличением или микроскопа позволяет различить детали барабанной перепонки, локализацию и размер перфорации, состояние барабанной полости, слуховых косточек, окон лабиринта; увидеть холестеатому. Эндоскопия наружного слухового прохода и барабанной перепонки жестким эндоскопом с углом осмотра 0°, 30° и 45° позволяет увидеть передние отделы барабанной перепонки, а при наличии обширной перфорации осмотреть отдельные элементы барабанной полости. Рентгенография височных костей в проекции Шюллера и Майера дает возможность оценить состояние ячеистой системы сосцевидного отростка, аттико-антральной области. Значительно более полную информацию позволяет получить КТ височных костей. КТ позволяет детально рассмотреть полости среднего уха, определить распространенность патологического процесса, оценить характер содержимого в полостях среднего уха, состояние цепи звукопроведения, увидеть холестеатому и ее локализацию. КТ или МРТ головного мозга показана при подозрении на внутричерепные осложнения, в том числе в сосудистом режиме при подозрении на тромбоз сигмовидного синуса. Аудиологическое обследование и тимпанометрия позволяют определить состояние слуха, поражение внутреннего уха, проходимость слуховой трубы. Принято считать,что характерным признаком ХГСО является кондуктивная тугоухость. Однако при длительном течении заболевания часто наблюдается смешанная форма тугоухости. Причиной этого является воздействие медиаторов воспаления на внутреннее ухо через окна лабиринта. Определение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы обязательно проводится при подготовке больного ХГСО к хирургическому лечению. Прессорная (фистульная) проба выполняется для выявления свища в области лабиринтной стенки. Положительная фистульная проба свидетельствует о фистуле лабиринта, чаще всего в области ампулы латерального полукружного канала. При наличии отореи производится посев отделяемого из уха на микрофлору (аэробную, анаэробную и грибы) и ее чувствительность к антибиотикам. Дифференциальную диагностику следует проводить прежде всего между эпитимпанитом и мезотимпанитом. При этом учитываются присущие каждой из этих форм ХГСО диагностические признаки. ХГСО следует дифференцировать с хроническим и острым наружным отитом, а также с фурункулом или нагноившейся атеромой наружного слухового прохода. Так, боли в ухе, гноетечение и снижение слуха часто бывают при наружном отите, фурункуле и атероме. Сужение слухового прохода при наружном отите является одним из основных проявлений этого заболевания. Этот симптом затрудняет осмотр барабанной перепонки. В то же время при осложненном течении хронического гнойного среднего отита, при отслойке задней и верхней стенок слухового прохода также возникает сужение слухового прохода, что может создать ложное впечатление о наружном отите. При ХГСО нередко гнойное отделяемое, поступающее через перфорацию, вызывает воспаление и отек кожи наружного слухового прохода, что симулирует явления наружного отита. С целью дифференциальной диагностики между наружным отитом и ХГСО целесообразно использовать КТ височных костей. При фурункуле наружного слухового прохода и атероме чаще всего хорошо различим фокус первичного очага воспаления. Нередко при постановке диагноза ХГСО необходимы консультации других специалистов. Консультации невролога и офтальмолога показаны при подозрении на внутричерепные и септические осложнения, парезе или параличе лицевого нерва, вестибулярных нарушениях с целью исключения сосудистого генеза вестибулярных нарушений или острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу. Консультация нейрохирурга показана при подозрении на менингоэнцефалит с формированием или сформировавшимся абсцессом головного мозга. Осмотр терапевтом необходим при тяжелых соматических заболеваниях, эндокринолога — при сопутствующем сахарном диабете. Лечение больного ХГСО проводится с целью санации очага инфекции, улучшения или сохранения слуха, профилактики развития осложнений. Основу лечения при всех формах ХГСО составляет хирургическое вмешательство в возможно ранние сроки. Консервативное лечение проводится с целью подготовить больное ухо к предстоящей операции и как самостоятельный метод лечения должно применяться лишь в случае отказа пациента отоперации или невозможности ее проведения вследствие тяжелого соматического состояния пациента. Госпитализация больного для проведения хирургического вмешательства на среднем ухе показана после амбулаторной подготовки пациента, заключающейся в проведении курса консервативного лечения для снятия обострения процесса и создания лучших условий для хирургического, в том числе слухулучшающего этапа операции. Экстренная госпитализация показана при выраженном обострении хронического процесса, подозрении на развитие или уже развившееся внутричерепное и септическое осложнение. Целью хирургического вмешательства является санация пораженных процессом полостей среднего уха, восстановление функций среднего уха и предотвращение проникновения в него инфекции. Хирургическое вмешательство, сочетающее санирующий, реконструктивный и слухулучшающий этапы, является наиболее предпочтительным и наиболее часто используется в настоящее время. Все варианты санирующих операций с тимпанопластикой необходимо выполнять под наркозом, лишь мирингопластика может быть выполнена под местной анестезией. Тем не менее санирующую операцию под общим обезболиванием целесообразно дополнять местной анестезией с целью анемизации операционной раны. Для анестезии используют 4 мл 2% раствора лидокаина с добавлением 3 капель 0,1% раствора эпинефрина. Для хорошейанемизации сосцевидного отростка местную анестезию производят за 15—20 мин до разреза. Существует два основных подхода к среднему уху — ретроаурикулярный и эндоауральный. Преимущество ретроаурикулярного (заушного) доступа — хороший обзор и доступность для ревизии всей клеточной системы сосцевидного отростка, в том числе и верхушечных ячеек, хороший обзор переднего тимпанального угла, тимпанального устья слуховой трубы; недостаток — худшая по сравнению с эндоауральным подходом возможность осмотра окон лабиринта, стремени и наковально-стременного сочленения. Эндоауральный (внутриушной) подход дает возможность ревизии стремени, окон лабиринта, наковально- стременного сочленения. Доступ удобен дли удаления небольших аттикальной или аттикоантральнойхолестеатомы. Недостаток доступа — худшая, чем при ретроаурикулярном подходе, возможность осмотра переднего тимпанального угла и ревизии клеточной системы сосцевидного отростка. Большинство отохирургов предпочитают производить эндоауральный межхрящевой разрез по Геерманну в разных модификациях, позволяющий расширить наружный слуховой проход. Разрез по Геерманну чаще всего дополняют медиальным циркулярным разрезом от 12 до 6 ч по Розену, отступив на 4—5 мм от барабанного кольца, что позволяет значительно расширить обнажение кости верхней и задней стенок слухового прохода, planummastoideum с формированием малого меатотимпанального лоскута. Санирующие вмешательства на височной кости разделяют на:открытые, при которых создается единая полость из наружного слухового прохода, барабанной полости, аттика, адитуса, антрума и вскрытых клеток сосцевидного отростка;закрытые, при которых сохраняется или реконструируется задняя стенка наружного слухового прохода и латеральная стенка аттика; полузакрытые с сохранением костного мостика. Тимпанопластика в настоящее время стала неотъемлемой частью санирующих вмешательств. Наибольшее распространение получили аутотрансплантанты, такие как фасция височной мышцы, надхрящница козелка, хрящ с надхрящницей козелка или ушной, венозный трансплантат, жировая ткань. Кожу наружного слухового прохода и заушной области чаще используют как сандвич- трансплантат при тимпанопластике хрящом, надхрящницей или фасцией. Кожа в виде свободного лоскута или лоскута на ножке укладывается раневой поверхностью на трансплантат и деэпителизированные остатки барабанной перепонки. Аллогенные трансплантаты в настоящее время используют спорадически. Большинство отохирургов исходят из того, что для тимпанопластики всегда имеется возможность получить достаточное количество аутогенного материала без риска заражения пациента ВИЧ-инфекцией, гепатитом В и С. Особо следует остановиться на использовании хряща с надхрящницей ушной раковины или козелка. В настоящее время показано, что функциональные результаты операции с использованием эластичной неомембраны (фасции, надхрящницы) и ригидной неомембраны (хряща) одинаковы. В то же время хрящ имеет ряд преимуществ перед эластичными мембранами: легкость формирования по заданной форме, лучшая приживляемость, низкий риск лизирования, отсутствие риска образования ретракционных карманов и, как следствие, — резидуальнойхолестеатомы. Хрящ значительно большее время, чем фасция, может оставаться без васкуляризации. При использовании хряща с надхрящницей ряд отохирургов используют следующий прием. Хрящевой фрагмент ушной раковины берут в 2—3 раза больше размера перфорации. С одной из сторон надхрящницу отсепаровывают и от периферии смещают к центру хряща и оставляют фиксированной к хрящу на участке 1—2 мм2 в центре хряща в виде «бутона». Далее из хряща формируют лоскут по размеру перфорации. Надхрящницу противоположной стороны отсекают вместе с краями хряща по размеру перфорации. Хрящ укладывают в просвет перфорации, надхрящница, собранная в центре хряща, расправляется и занимает площадь большую, чем хрящ, тем самым дополнительно герметизируя место соприкосновения хряща с барабанной перепонкой. Хрящ также используют при так называемой «палисадной» тимпанопластике по Геерманну. Способ состоит в укладке хрящевых полосок шириной 1 мм параллельно рукоятке молоточка под тимпаномеатальный лоскут. В зависимости от положения лоскута по отношению к барабанной перепонке различают несколько способов его укладки: — лоскут уложен на остатки барабанной перепонки или фиброзное кольцо, при этом возможна укладка лоскута после удаления эпителия. — лоскут уложен под барабанную перепонку или под фиброзное кольцо; — лоскут введен в разрез барабанной перепонки. — комбинированный способ. Чаще его использу- ют для улучшения трофики свободного фасциальногоилинадхрящничного лоскута, который в заднем отделе укладывают под меатотимпанальный лоскут, а в переднем отделе — на деэпителизированную барабанную пере- понку. Однако при этом способе над местом перфорации создаются наиболее неблагоприятные условия для приживления лоскута. Здесь наиболее высока вероятность проникновения эпидермиса в барабанную полость с формированием холестеатомы, а также формирования репер-форации. Важнейшее условие удачного приживления трансплантата — тщательно выполненнаядеэпителизация краев перфорации барабанной перепонки. При этом важно удалить эпидермис не только с наружной поверхности, но и с края перфорации и с внутренней поверхности барабанной перепонки. Сверху лоскут укрывают перчаточной резиной или силиконовыми полосками. Наружный слуховой проход и послеоперационную полость выполняют турундами, пропитанными неототоксичными антибиотиками. Существуют различные классификации типов тимпанопластики. Наиболее paспространена классификация по Wullstein (1968). Тимпанопластику I типа производят после ревизии барабанной полости, когда хирург убедился в интактности цепи слуховых косточек, отсутствии грануляций и холестеатомы. В этом случае ревизию барабанной полости завершают мирингопластикой. Тимпанопластику II типа выполняют при дефекте рукоятки молоточка, но при сохранном наковально- стременном сочленении. В этом случае неотимпанальную мембрану укладывают на длинный отросток наковальни и выполняют мирингоинкудопексию. Однако такое сочетание поражения цепи слуховых косточек встречается достаточно редко, так как чаще при дефекте рукоятки молоточка возникает разрушение длинного отростка наковальни, что требует проведения оссикулопластики. ТимпанопластикаIII типа означает мирингостапедопексию, не подразумевая использования колумеллы. В настоящее время такой тип тимпанопластики используют редко. Большинство отохирургов в данном случае устанавливают протез на головку стремени. Тимпанопластика IV типа состоит в экранировании окна улитки при отсутствии арок стремени. Тимпанопластика V типа. При этом типе тимпанопластики производятфенестрацию латерального полукружного канала. Этот тип тимпаноплатики используют крайне редко. В настоящее время неотъемлемым этапом тимпанопластики стала оссикулопластика, которая позволяет восстановить цепь звукопроведения и при этом увеличить размер барабанной полости, что способствует лучшей вентиляции последней. Для оссикулопластики используют аутогенную наковальню, кортикальную кость, хрящ ушной раковины или козелка, полиэтилен, тефлон, гидроксиапатит, биокерамику, проволочные протезы. В последнее время широкое распространение получили титановые протезы Kurz — частичные и полные, легко формируемые по требуемой высоте. Протез для замещения части цепи звукопроведения называется PORP (partialossicularreplacementprosthesis) — частичный замещающий слуховые косточки протез. При колумеллизации между основанием стремени и молоточком или барабанной перепонкой (неотимпанальной мембраной) протез для замещения цепи звукопроведения называется TORP (totalossicularreplacementprosthesis) — тотальный замещающий слуховые косточки протез. Медикаментозное лечение ХГСО направлено на купирование обострения хронического процесса и не заменяет хирургическое лечение. ХГСО часто имеет полимикробную этиологию и вызывается 1—4 возбудителями одновременно. Спектр микроорганизмов представлен в основном ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэробы, как Pseudomonas, S. aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella, S. pneumoniae. Из анаэробов наиболее часто высеваются Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Lactobacillis. Достоверно показано, что присутствие анаэробов в отделяемом при ХГСО коррелирует с частотой и тяжестью осложнений заболевания. При длительном течении хронического отита все чаще выявляются грибы, такие как Candida, Aspergillus, Mucor. При антибактериальной терапии ХГСО необходимо учитывать полимикробную этиологию заболевания, продукцию β-лактамаз у 2 /3 возбудителей. Поэтому препаратом выбора для терапии хронического гнойного среднего отита является амоксициллина клавуланат. Преимуществами данного препарата является широкий спектр антимикробной активности, включающий аэробных и анаэробных возбудителей, стабильность к действию β-лактамаз стафилококков, некоторых энтеробактерий и анаэробов (фузобактерий, бактероидов, превотелл). Однако амоксициллина клавуланатнеактивен в отношении P. aeruginosa. В случаемикробиологически подтвержденной синегнойной этиологии необходимо применение местных (ципрофлоксацин) и системных препаратов (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, азтреонам, ципрофлоксацин).В осложненных случаях, когда выделены или предпола-гаются анаэробы, целесообразно назначать метронидазол внутривенно или в таблетках в дозе 500 мг 3 раза в сутки. Местное лечение обострения заболевания включает в себя туалет наружного слухового прохода, топическое применение хинолонов (ципромед, тобрекс) или других водорастворимых неототоксичных антибактериальных препаратов, таких как рифампицин (отофа), 30% раствор линкомицина, водные растворы цефалоспоринов. Учитывая высокую степень обсемененности полостей среднего уха и наружного слухового прохода грибами, при затяжном течении обострения ХГСО, низкой эффективности местной и системной антибактериальной терапии в схему лечения следует включать противогрибковые препараты: нитрофунгин для туалета наружного слухового прохода, клотримазол, флуконазол для закапывания в ухо, дифлюкан по 50 мг внутрь 1 раз в день в течение 1—2 нед. После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением оториноларинголога, а по показаниям — невролога, сурдолога, терапевта. Прогноз при ХГСО благоприятный, если лечение начато своевременно, неблагоприятный, если лечение осложнений начато несвоевременно или течение осложнений приобрело молниеносный, фатальный характер. Основой профилактики ХГСО является своевременное и рациональное лечение острого гнойного среднего отита, как перфоративного, так и неперфоративного, хронического экссудативного среднего отита, хронического адгезивного среднего отита, тубоотита. Большое значение в профилактике ХГСО придается своевременной санации носоглотки, носа и околоносовых пазух при таких острых и хронических заболевания, как синусит, ринит, искривление перегородки носа у детей и взрослых, аденоиды у детей.

Главный внештатный А.В.Куликов



Оториноларинголог УЗО


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница