Биомедицинская этика и коммуникация в здравоохранении



страница3/10
Дата25.08.2017
Размер1,52 Mb.
ТипУчебно-методический комплекс
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

- халатность;

- недоучет или недостаток информации, ненадлежащее оснащение, выполнение процедур, техник и методов.

Существует несколько классификаций ятрогении. С.Я. Долецкий выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. Е.С. Белозеров различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П.Ф. Калитиевский с соавторами классифицируют ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. В.Л. Коваленко с соавторами в группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ятрогении. Е.Д. Черствой с соавторами в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями. М.М. Балясный различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

В.В. Некачалов делит ятрогении на следующие категории:

Ятрогении I категории – патологические процессы и реакции, патогенетически не связанные с основным заболеванием или его осложнениями и не играющие существенной роли в танатогенезе.

Ятрогении II категории – патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинскими воздействиями, выполненными правильно и по обоснованным показаниям. Ятрогении этой категории не имеют прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием пациента.

Ятрогении III категории – патологические процессы, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной смерти. Они оцениваются в диагнозе как первоначальная причина смерти (основное заболевание).

Однако главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген. Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:

- психогенные,

- лекарственные,

- травматические,

- инфекционные,

- смешанные.

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще «болезнями слова». Эта группа ятрогений развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием (по выражению А.Ф. Билибина, «к людям со страдающим Я»). Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например, внутри больничных заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится, данных выборочных исследований в литературе нет. Р.А. Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во «Всемирном форуме здравоохранения», говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.

Лекарственные ятрогении. Для лекарственных кожных сыпей Е.А. Аркин предложил термин «лекарственные болезни». Поскольку главное проявление побочного действия лекарств – болезнь, а причина болезни – лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин «лекарственная болезнь» на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств и примесей к ним. Некоторые авторы предлагают называть их химическими, медикаментозными ятрогениями. Эти названия представляются нам не слишком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофаги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не химическую, а биологическую природу.

Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Приведем лишь одну этиопатогенетическую классификацию, являющуюся результатом обобщения работ многих исследователей. Согласно этой классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:

1) фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);

2) лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;

3) лекарственная аллергия;

4) лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;

5) лекарственная зависимость;

6) лекарственные психозы;

7) реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;

8) осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых лекарств;

9) поствакцинальные реакции и осложнения.

Травматические ятрогении. Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин «медицинские травмы и их последствия» (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения).

Эпитет «медицинские» не так отчетливо, как «ятрогенные», указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями. В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения. К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными, нозокомиальными) инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло вне больницы. Термин «ятрогения» прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что побуждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин «внутрибольничные» может быть сохранен для ятрогенных инфекций, которые развиваются в стационарах.

Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях, их разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические, «домовые» и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами.

Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно-сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции.

Регистрация инфекционных ятрогении, которая по сравнению с другими формами ятрогении поставлена лучше (хотя случаи намеренного или ненамеренного сокрытия очень часты), а также введение эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями и основанной на нем системы санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий резко снижают заболеваемость ятрогенными инфекциями.

Врачебной ошибке можно дать несколько определений:

- «врачебная ошибка – ошибка врача в профессиональной деятельности, вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества»;

- «врачебная ошибка – ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков»;

- «врачебная ошибка – неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача»;

- «врачебная ошибка – неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике».

Медицинский работник не подлежит уголовной ответственности, если он в своей работе руководствовался обычаями медицинской практики (проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, изложенными в источниках информации либо передаваемыми устно или наглядно между коллег по профессии).

При отступлении от обычаев медицинской практики, в случае пренебрежения канонами медицины всегда следует ответственность по закону.

В медицинской среде считается, что врачебная ошибка вне зависимости от тяжести последствий не наказуема юридически; она является не уголовно-правовой проблемой, а медицинской (организационно-методической). Подмена понятия «врачебная ошибка» на «врачебное преступление» недопустима, так как приводит к деструктивному конфликту интересов пациентов и медработников.

Говорить об ошибках вообще трудно, особенно медицинских. Это связано с тем, что последствия в работе врача особенно серьезны: это и недееспособность, и инвалидность, и даже смерть. Рассматривая проблему врачебных ошибок, хотелось бы выделить некоторые основные положения:

1. В мире не существует единого общепринятого определения врачебной ошибки. А оно, по нашему мнению, должно быть, потому что медицина – не математика, ошибки в ней случаются.

2. В уголовных кодексах государств отсутствует данное определение. Врачебная ошибка, как таковая, вне зависимости от последствий не наказуема.

3. Юридически наиболее ответственным моментом является дифференциация ошибки от элементарного невежества (отсутствие знаний, безграмотность), халатности, преступления.

4. В медицине, хотя и редко, имеет место фактор случайности, который бывает трудно прогнозировать и который может обусловить непредсказуемые последствия.

5. Проблему врачебных ошибок нельзя сводить только к вопросам диагностики и лечения. Почему-то чаще всего обсуждаются эти вопросы, что суживает проблему и само по себе является ошибкой.

6. В мире нет государства, где бы врачи не допускали ошибок.

Причины ошибок могут быть объективными и субъективными. Первые чаще всего связаны с изменением взглядов на лечение определенного заболевания. Комплекс лечебных мероприятий, который еще совсем недавно считался наиболее рациональным, с позиций новейших достижений науки может быть квалифицирован как ошибочный. Сюда же относятся ошибки, допущенные врачами в процессе их общения с пациентами вследствие несоблюдения основных деонтологических принципов, невежества. Субъективные причины: переоценка лабораторных и инструментальных данных, нелогичное их осмысление, предвзятое отношение к пациенту, особенности психики врача. Согласно данным литературы на долю субъективных причин врачебных ошибок приходится 60 % от общего их количества. Любой врач не свободен от профессиональных ошибок, также как и представитель любой специальности. Однако из-за особенности профессии они приобретают общественное значение.
ТЕМА 2: КОММУНИКАЦИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Определение понятий «коммуникация» и «компетентность» в контексте становления будущего врача
Резервом повышения эффективности медицинской помощи считается профессиональная подготовка медиков. Однако, как отмечают чешские психологи Р. Конечный и М. Боухал, квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача, в частности его коммуникативной компетентности.

Под компетентностью В.С. Безрукова понимает «владение знаниями и умениями, позволяющими высказывать профессионально грамотные суждения, оценки, мнения». При этом А. С. Белкин и В. В. Нестеров, разграничивая понятия «компетенция» и «компетентность», под первым понимают совокупность того, чем человек располагает, а компетентность - совокупность того, чем он владеет.

Коммуникация в широком смысле понимается как общение, передача информации от человека к человеку, как специфическая форма взаимодействия людей в процессах их познавательно-трудовой деятельности, осуществляющаяся главным образом при помощи языка.

Процесс коммуникации имеет большое значение для развития студентов, их социального самочувствия, успешности учебной деятельности. Потребность в коммуникации состоит в стремлении человека к познанию и оценке других людей, а через них и с их помощью - к самопознанию, к самооценке.

М. Кяэрст отмечает, что при раскрытии содержания компетентности выделяются различные компоненты: предпосылки компетентности (способности, талант, знания); деятельность человека (работа) как процесс (ее описание, структура, характеристика, признаки); результаты деятельности (плоды труда, изменения в объектах деятельности).

Коммуникативная компетентность, по мнению А.В. Хуторского, представляет собой овладение личностью коммуникативными качествами, связанными с необходимостью взаимодействовать с другими людьми, с объектами окружающего мира и его информационными потоками; умение находить, преобразовывать и передавать информацию; выполнять различные социальные роли в группе и коллективе.

В качестве теоретической основы мы принимаем понятие, предложенное Ю.Н. Емельяновым, который рассматривает коммуникативную компетентность как уровень сформированности межличностного опыта, т. е. обученности взаимодействию с окружающими, который требуется индивиду, чтобы в рамках своих способностей и социального статуса успешно функционировать в данном обществе.

Коммуникативная компетентность в той или иной степени присуща всем и у многих она формируется стихийно на основе межличностного опыта общения между людьми непосредственно в условиях их взаимодействия. Будучи продуктом коллективной деятельности, межличностный опыт вместе с тем является индивидуальным достоянием.

В научных исследованиях коммуникативная компетентность студента-медика выступает как его личностная характеристика и является важным средством субъектного включения его в систему образования. Она тесно связана с уровнем удовлетворенности студентов учебой, с успешностью взаимодействия студентов с одногруппниками, преподавателями и сотрудниками вуза, при этом значительную роль играют эмоциональное состояние и проявление навыков конструктивного реагирования в конфликтных ситуациях.

Коммуникативная компетентность развивается на основе общительности, которая, закрепляясь в поведении, является предпосылкой для развития таких качеств личности, как направленность на общение, интерес к людям, рефлексия и эмпатия.

Анализ исследований Г.В. Акопова, Т.И. Барсуковой, Е.Т. Соловцевой показал, что процесс коммуникации в студенческом возрасте наиболее ярко проявляется в процессе индивидуально-личностного общения, благодаря которому возрастают способности к социальной адаптации. Решая проблему развития коммуникативной компетентности студентов в вузе, можно добиться ускорения адаптационных процессов.

Коммуникативная компетентность сегодня рассматривается в качестве стержневой составляющей в общей профессиональной компетентности. Научно-теоретический анализ показывает, что понятие коммуникативной личности объединяет ряд позиций: способности и умения поддерживать и устанавливать необходимые контакты; совокупность знаний, умений и навыков, обеспечивающих эффективную коммуникацию; понимать и быть понятым; умение согласовывать свои вербальные и невербальные проявления в общении; способность преодолевать трудности в общении.

По мнению большинства исследователей, наличие хорошо развитой коммуникативной компетентности делает человека более успешным и востребованным в качестве партнера социального взаимодействия. В целом ряде профессий она является значимой детерминантой успешности и неотъемлемым атрибутом профессионализма. В связи с этим, в психологии выделяют общую и профессиональную коммуникативную компетентность, а также подчеркивается, что последняя возникает не стихийно, а формируется в системе обучающих и развивающих мероприятий с акцентом на развитие этических характеристик профессионала и ценностных ориентаций, адекватных гуманистическим принципам общения.

Как отмечают ряд исследователей (И.С. Сук, С.Л. Соловьева, Н.В. Яковлева и другие) в профессиональной врачебной деятельности существенное место занимает высокая частота межличностных контактов при общении с пациентами и их родственниками, что, несомненно, предъявляет высокие требования к коммуникативной компетентности современного врача.

По мнению Л.А. Цветковой, коммуникативная компетентность врача есть положительная направленность интеракций и отсутствие реакций игнорирования, высокий уровень эмпатии и самооценки, отношение к другому человеку как ценности, как к активному соучастнику взаимодействия. В ходе лечебного процесса врачам приходится взаимодействовать с самыми разными пациентами (тревожными, агрессивными), на психику которых оказывает влияние то или иное соматическое заболевание, меняющее привычный образ жизни и отношение пациента к окружающим людям и самому себе. Следовательно, врач должен уметь выбирать тактику общения, максимально адекватную личностным характеристикам пациента, его поведение должно точно совпадать с психологическими особенностями каждого нового пациента.

В зарубежной психологии вопросы эффективности и качества взаимодействия связываются с понятиями «communicative competence», «social competence», «interpersonal competence». Однако, несмотря на разницу терминов, их содержание сводится к определению составляющих, обеспечивающих успешный, долговременный позитивный контакт. К ним чаще всего относятся высокая мотивированность общения, избирательность социального восприятия, умения обратной связи и самокоррекции поведения, а также специфические личностные черты: коммуникабельность, готовность к общению, активность, сила влияния, позитивная Я-концепция.

E.G. Williamson, изучая предпочтения пациентов в выборе врача, пришел к выводу, что к наиболее значимым фактором такого выбора относятся способы общения с больным, ситуативная коммуникация, умение ориентироваться в потребностях пациента, понимать его установки, открытость врача в процессе коммуникации, которая основана на большом опыте врача и его внутренней свободе и творчестве. Плохие коммуникации со стороны врача являются главным фактором неудовлетворенности пациента и его родственников проводимым лечением, ведут к несчастным случаям и последующему судебному разбирательству.

Необходимо отметить, что на современном этапе развития медицинской науки и практики, в условиях специализации и технологизации лечебного процесса значение коммуникативной компетентности врача значительно возрастает. Интенсификация деятельности узких специалистов в области медицины через инструментальные и лабораторные методы обследования приводят к увеличению числа контактов пациента с врачами различных специальностей со снижением продолжительности каждого из них, что создает дополнительные трудности в процессе общения врача и пациента. В данной ситуации у врача ослабевает интерес к целостному представлению о пациенте, утрачивает свою силу фундаментальный принцип медицины: «Лечить не болезнь, а больного».

Тогда как, по мнению В.А. Ташлыкова, положительный контакт врача с пациентом повышает эффективность лечения даже в случае его невысоких результатов. N. Damian в своем исследовании показал, что удовлетворенность общением с врачом в значительной мере определяет удовлетворенность оказанной медицинской помощью в целом.

Таким образом, коммуникативная компетентность врача является не только необходимым условием его эффективной деятельности, но и определяет успешность профессиональной адаптации молодого специалиста.

Коммуникативная компетентность врача, коррелирующая с психологическим эффектом лечения, проявляется:

- в положительной направленности интеракций и отсутствии реакций игнорирования;

- в высоком уровне эмпатии и самооценки;

- в отношении к другому человеку как к ценности, как к активному соучастнику взаимодействия.

Современная практическая медицина расширяет свое поле зрения: пациент больше не является лишь носителем какого-то заболевшего органа, его необходимо рассматривать и лечить как человека в целом, поскольку «болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальными структурами, в которые он включен».

Коммуникативная компетентность врача позволяет:

- лучше распознавать и правильнее реагировать на вербальные и невербальные знаки пациентов и извлекать из них больше информации;

- более эффективно проводить диагностику, поскольку она зависит, в том числе, и от способности врача выявить те симптомы, причины которых могут иметь психологическую или социальную природу;

- добиваться одобрения пациентом плана лечения, так как исследования показали, что тренировка коммуникационных навыков оказывает положительное влияние на согласие пациента принимать назначенное ему лекарственное средство;

- воздействовать на различные формы отражения болезни (эмоциональная, интеллектуальная, мотивационная) и активизировать компенсаторные механизмы, повысить психосоматический потенциал личности пациента, помочь ему восстановить связь с миром, преодолеть так называемую усвоенную или обученную беспомощность, разрушить стереотипы, сформированные болезнью, и создать образцы здорового реагирования.

Таким образом, коммуникативная компетентность является одной из важных составляющих профессиональной подготовки специалистов субъект-субъектного типа деятельности, к которым принадлежит и профессия врача. В контексте совершенствования современного медицинского образования проблема поиска психологически обоснованных направлений развития коммуникативной компетентности у студентов-медиков выступает как весьма актуальная. Чем лучше сформировано у будущего врача это профессионально значимое качество, тем эффективнее его общение с пациентами.

Все вышеизложенное дает основание говорить, что в процессе обучения в медицинском вузе положительные личностные качества будущего врача по возможности должны быть доведены до совершенства, а важнейшим фактором, определяющим эффективность этого процесса, следует рассматривать непрерывное психологическое образование. Оно позволяет соединить профессиональные знания, умения, навыки и личностные качества студента, что является основой готовности будущего врача осознавать свои функции врачебного труда, профессиональной позиции, выбирать оптимальные способы деятельности, соотносить свои возможности с преодолением трудностей, которые возникают при решении профессиональных задач и достижении результатов.


: file -> kafedra%20studentu
kafedra%20studentu -> Тематический план практических занятий по циклу «паллиативная помощь»
kafedra%20studentu -> Тематический план учебных занятий для студентов 6 курса с
kafedra%20studentu -> Методическая разработка для проведения занятия со студентами I курса лечебного факультета, факультета подготовки специалистов для зарубежных стран, медико-диагностического факультета по основам медицинского ухода
kafedra%20studentu -> Тема: Особенности обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Классификация повреждений и их диагностика. Травматическая болезнь
kafedra%20studentu -> Учебно-методическое пособие для студентов 1 курса медицинских вузов лече6ного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран
kafedra%20studentu -> Лекция 1 «Миокардиты. Кардиомиопатии»
kafedra%20studentu -> Тематическийпла н практических и семинарских занятий для студентов фпсзс II курса в III семестре 2016/2017 учебного года
kafedra%20studentu -> Тематический план учебных занятий
kafedra%20studentu -> Тематический план по офтальмологии для студентов 5 курса мдф


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница