Биомедицинская этика и коммуникация в здравоохранении



страница7/10
Дата25.08.2017
Размер1,52 Mb.
ТипУчебно-методический комплекс
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Однако более существенным в старости оказываются психологические аспекты, отражающие осознание одиночества как непонимания и безразличия со стороны окружающих. Прекращение трудовой деятельности обуславливает повышение тревожности, ухудшение самочувствия и определенное падение социального престижа. Если пожилой человек, выйдя на пенсию, не наладит нового поприща для применения своих сил, то происходит постепенное сужение круга интересов, сосредоточение на своем внутреннем мире, снижение способности к общению; все это приводит к эмоциональному кризису. Именно в этом возрасте происходит потеря друзей и родных. Уходят из жизни старые друзья, дети начинают жить своей жизнью, часто отдельно от пожилых родителей. Все эти моменты могут обречь человека преклонных лет на одиночество.

Еще одним проявлением невостребованности пожилых людей являются постоянные жалобы на болезни, что, отчасти, через участие медицинских работников компенсирует фактор одиночества. Возрастает спрос на медицинскую помощь, особенно медикаментозную. Следствием органических заболеваний становятся ложные установки, неудовлетворенные амбиции, эмоциональные стрессы. Однако характер части заболеваний носит психологический оттенок. Некоторые пожилые люди симулируют своим состоянием, дабы привлечь внимание близких, желая быть в центре внимания.

Уважение личности престарелых людей, заботливое отношение к ним – основные условия работы с ними. Большое значение имеет психологически правильное общение с пожилыми пациентами. Кроме современных лекарственных препаратов в лечении пациентов огромную роль играет личный контакт, внимание, искренность, любовь и забота.


Особенности психологии общения в домах престарелых
В домах престарелых находятся люди преклонного возраста, которые неспособны содержать себя, заботиться о себе и не имеют близких, на которых могли бы быть возложены эти обязанности. О них заботится государство. В домах престарелых старики обычно делятся на две группы (хотя провести границу между двумя этими группами не всегда просто): на группу условно «нормальных» и на группу лиц с теми или иными патологическими отклонениями, страдающих главным образом склерозом сосудов или заболеваниями, сопровождающимися процессами личностной деградации. Кроме стариков, в домах престарелых можно встретить немалое количество взрослых и подростков, страдающих врожденным слабоумием. Есть здесь и хронические больные, как правило, со стагнирующим заболеванием или с конечной формой прогрессирующего заболевания, например с хроническим деформирующим артритом, атрофией мышц, параличом конечностей и др. В каждом таком доме престарелых можно встретить и больных с конечной стадией хронического шизофренического процесса, компенсированных психопатов, эпилептиков, состарившихся хронических невротиков.

Дом престарелых – коллектив. Его можно сравнить с большой семьей, где – в благоприятных условиях – господствует мир и гармония. Но эта гармония может быть и легко нарушена из-за несоответствующего поведения отдельных больных и психологических ошибок руководства и обслуживающего персонала.

Указанная выше нозологическая и возрастная гетерогенность часто мешает уживаться друг с другом различным пациентам, что и приводит к частым конфликтам и жалобам. Стычки и трения чаще возникают между стариками (церебральный атеросклероз, хроническая соматическая патология, сенильное слабоумие) и молодыми (олигофрения, органическое поражение головного мозга, расстройство личности), активность и шумливость которых несовместимы с любовью стариков к тишине и покою. Большое влияние на атмосферу дома престарелых оказывает и настроенность лечащего персонала и руководства. Бывает, что сестры умеют прекрасно обращаться со стариками, и это доминирует в их работе. Иногда у таких сестер возникают столкновения с молодежью или взрослыми, страдающими слабоумием. Умение обращаться с ними, возможно, не так совершенно, и потому их нервирует, например, «эта вот девушка, которая не выполняет того, о чем я ее прошу»…

Часто конфликты и столкновения возникают и на почве эмоциональных, любовных, сексуальных проблем. Отсюда видно, к каким различным столкновениям может привести гетерогенный состав больных, настроения лечащего персонала, личные особенности, установки. В результате и появляются «неуживчивые больные». Обычно такие эпитеты больные получают, прежде всего, из-за неблагоприятных свойств их собственной личности: агрессивности, брюзгливости, обидчивости, задиристости.

Психологические наблюдения над отдельными группами больных показали, что такие «неуживчивые» члены коллектива чаще оказываются в изоляции, между ними и окружающими происходит постоянная борьба. Эта открытая борьба начинается с жалоб и заявлений, писем и донесений. Больные в один голос свидетельствуют против жалобщика, а от работников дома престарелых можно услышать и такое: «…душевнобольной, его следовало бы перевести отсюда». «Неуживчивый» больной может реагировать на происходящее двояко: он или жалуется на несправедливость по отношению к нему, или – что тоже не редко – ангельски улыбается и делает вид, что ни о чем не знает, все в полном порядке и он-де просто не понимает, чего от него хотят. В таких ситуациях отмечаются как реакция полного отрицания, так и некоторая диссимуляция.

Выходы из такого положения различны. Больные, работать с которыми трудно, которые в большей или меньшей степени неуживчивы, могут быть в любом доме престарелых. Но и немало учреждений, где умеют уживаться с самыми «неуживчивыми».

При обострении положения желательно провести специальные собеседования с персоналом и пациентами, ознакомиться с мнением всех заинтересованных сторон, выявить объективные первопричины и наиболее активных провокаторов конфликтов. А затем провести внутреннюю территориальную перегруппировку больных, что может в значительной степени ослабить конфликтные тенденции и оздоровить психологический климат в коллективе. Но особое психологическое внимание к проблемному (неуживчивому) пациенту никогда не должно ослабевать, с ним необходимо ежедневно общаться и во время «снимать» все волнующие его проблемы.

В случае рецидива или повторной открытой вспышки конфликта по вине того же «неуживчивого» пациента может быть применена и психологически непопулярная мера его пресечения – перевод больного в другой дом престарелых, где он получит возможность начать все снова. Нередко случается так, что в новой обстановке не останется и следа от его неуживчивости.

Немало забот причиняет группа больных, вечно критикующих питание, недовольных, «разборчивых», вызывающих к тому же и недовольство остальных. Для таких людей все плохо, и самый вкусный суп – «помои». В крайних случаях можно встретиться и с боязнью отравления, с навязчивыми идеями. Есть старики, которые и в доме престарелых ведут отдельное «хозяйство», отдельно питаются, пытаясь таким путем сохранить самостоятельность, поскольку для них невыносима мысль о зависимости, об отказе от самостоятельной жизни. У жильцов дома престарелых может возникнуть и естественное желание, как и в былой их жизни, пригласить кого-то в гости, что само по себе вполне естественно и допустимо при соблюдении установленных правил для гостей.

Немалые трудности сопряжены с желанием жильцов домов престарелых держать домашних животных. С трудностями приходится сталкиваться даже в той, казалось бы, безобидной ситуации, когда у одной из жительниц дома престарелых есть кошка. Часть жильцов дома престарелых любит животных и радуется этой маленькой радости, другая же часть их, ссылаясь на негигиеничность, а, иногда боясь инфекций, протестует против того, чтобы в доме престарелых держали кошку. Из-за этого могут возникнуть два смертельно враждующих лагеря: друзей и врагов кошек… В ходе бесед со стариками выяснилось, что любовь к животным объясняется многими причинами. Есть люди, которые не в состоянии приспособиться к условиям жизни в большом коллективе, они таким путем пытаются бороться с одиночеством. Для других домашние животные, их привязанность в некоторой мере восполняют недостаток в любви, заботе, теплоте. Есть старики, которые на протяжении всей своей жизни держали домашних животных и просто не способны отказаться от этого в старости. Наименее противоречит распорядку домов престарелых любовь к птицам, поскольку никому не мешает кормление голубей или воробьев во дворе или на подоконнике.

Хорошо известна страсть многих стариков к собиранию различных предметов. Под подушкой или в шкафчике они хранят тряпки, газетную бумагу, камешки, черепки, иногда свои «литературные» труды, рисунки, личные вещи, напоминающие о прошлом и т.п. К этим фактам необходимо также относиться с пониманием, так как чаще эти «ненужные» тряпки и вещи имеют важное личное значение для этого пожилого человека. И здесь столкновения и конфликты чаще всего также возникают из-за несоблюдения правил гигиены. В некоторых домах престарелых иногда заявляют, что все ненужные старые тряпки будут сожжены. Кого же из стариков может не задеть такая грубая расправа с их «сокровищами», «ценными подарками», «художественными произведениями»? Если необходимо навести порядок, стариков нужно тщательно подготовить к этому, неоднократно побеседовать с ними на эту тему. При внимательном и чутком отношении и эта проблема обычно может быть решена без психологических осложнений.

Об атмосфере, господствующей в доме престарелых, можно судить уже по оборудованию, обстановке: теплота, домашний уют или же холодная стерильная чистота, нерушимый порядок, до педантизма, тяжелым грузом давящего на стариков, мучительная необходимость поддерживать такой порядок, формализм во всем.

По атмосфере дома престарелых тотчас же можно судить и об отношениях между его руководством, заведующими отделениями, врачами, сестрами и больными. Понимание между ними еще более усиливает теплоту, домашность обстановки. Руководитель дома престарелых – не просто административный работник, и он должен выполнять не только организационные и хозяйственные задачи. Он также должен обладать необходимыми психологическими навыками, несущими его подопечным искреннее внимание, понимание, участие, заботу, защиту и любовь. Медицинская сестра дома престарелых до некоторой степени является матерью своим неприкаянным жильцам, так нуждающимся в теплоте и заботе. Ее плохое настроение, молчаливость, личные затруднения не остаются незамеченными, как и ее вопросы, проявляемый к старикам интерес, внимание, даже улыбка. Старики должны иметь возможность обращаться к медицинской сестре не только с физическими, но и с душевными проблемами. От психологического такта работников дома престарелых, от умения понять вверенных его заботе людей зависит очень многое.

Важную роль играют и все работники дома престарелых. Нужно, чтобы сестры, сиделки, социальные работники разбирались в тех проблемах, с которыми приходится встречаться в ходе работы в доме престарелых. Различные патологические идеи у больных (например, об обкрадывании), недовольство, проявления ревности, различные «любовные» истории, болтовня и сплетни среди стариков требуют большого такта и профессионального подхода персонала.


ТЕМА 9: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ИНФОРМИРОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ И ПАЦИЕНТОВ
ТЕМА 10: ОСОБЕННОСТИ КОММУНИКАЦИИ В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ. РЕКОМЕНДАЦИИ И ПОЛИТИКА ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Пациентка сообщила Вам, что ее муж находится сейчас в местах заключения. Он прислал ей письмо, что в колонии у него обнаружили ВИЧ. Он наркоман, «сидел на игле», сказал, что это и явилось причиной его инфицирования. Она мало знает о СПИДе, кроме того, что это «постыдная болезнь» и такую болезнь надо скрывать от общества. Пациентка говорит, что она страшно подавлена, в ужасе от этой вести.

Как правильно построить разговор с ней на эту тему?

2. Вы сообщаете своему пациенту, что по результатам трехкратного бактериологического исследования кала у него обнаружен паразитоз, который необходимо излечить, и приступить к лечению надо незамедлительно. В ответ на это пациент сказал, что считает диагноз ошибочным, что с ним «никогда такого не могло произойти». Он знает, что все врачи сейчас упорно ищут паразитозы, но он думает, что все они заблуждаются.

Оцените тип отношения к болезни пациента и способ применяемой им психологической защиты.

3. Пациентка: Доктор, здравствуйте, я хотела бы узнать, насколько серьезно то, что у меня нашли сахарный диабет.

Врач: О, это совершенно не страшно, не стоит волноваться из-за таких пустяков, сейчас полмира болеет диабетом.

Пациентка: Но я читала…

Врач: Не стоит читать всякую ерунду. Слушайте только врачей и тогда не будете так бояться!

Оцените поведение врача. Появился барьер в общении между ним и его пациенткой? Каков прогноз отношений в диаде «Врач-пациент»?

4. Пациент К., 45 лет, служащий банка. Страдает хроническим гастритом. Обратился за помощью в поликлинику во время обострения заболевания, сразу же предупредив врача, что больничный лист ему не нужен и он только просит побыстрей назначить ему лекарство. «Болеть некогда», – объяснил мужчина, – «да и что это за болезнь – гастрит. Пустяки! Главное, это работа. Работа все излечивает. Я бы сутками работал, потому что только на работе забываю о болезни, а вот дома, поздним вечером, когда возвращаюсь из банка, сразу начинаю чувствовать желудок. Пропишите мне работу» – бодро говорит он врачу.

Какой тип отношения к болезни у пациента?

5. Вы пришли по вызову домой к пациенту. Он раздраженно заметил, что ждет Вас с самого утра. Вид у больного неопрятный, в выдыхаемом воздухе – неприятный запах. Впустив Вас в квартиру, пациент тут же лег в постель и сказал, чтобы вы быстрее выписали ему лекарство от ангины – и больше ему «от вас ничего не нужно».

Как вы начнете разговор с пациентом?

7. Пациент: Доктор, я вас жду уже полчаса.

Врач: Ждите, если вам это необходимо.

Пациент: Что вы себе позволяете?!

Врач: А вы что позволяете себе?! Я вам что? Слуга? И не могу отлучиться по делам?

Пациент: У вас дела в рабочее время – заниматься с больными.

Врач: Знаете что? Идите-ка вы… к другому врачу!

Пациент: А я и пойду к другому врачу – к главному! Пусть разберется со своими подчиненными!

На чьей вы стороне в конфликте? Можно ли было не допустить его развития? Как, используя эмоциональный коррективный подход, исправить ситуацию?

8. Пациент обратился с просьбой к патронажной медсестре прийти к нему для выполнения врачебных назначений только в отсутствие родственников. Потому что он не хотел бы, чтобы кто-то из родных знал о его болезни. На вопрос медсестры, почему он не хочет попросить их помощи, пациент сказал, что чувствует свою вину в болезни. Он добавил, что боится стать обузой для сына и снохи и что его болезнь может стать причиной негативной реакции со стороны жены сына. Да и самому сыну будет неприятно, что его отец «такая развалина».

Определите тип отношения пациента к своей болезни.

9. Приступая к расспросу, врач сообщил свое имя, отчество и фамилию. На просьбу присесть на постель, он сказал пациенту, что это негигиенично и он «лучше постоит». Разговор длился 10 минут и завершился фразой врача: «Ладно, мы не успели все выяснить, я тороплюсь. Завтра продолжим».

Какие ошибки в построении медицинского интервью Вы нашли?

10. При расспросе врач сказал пациенту, что ему нужно только лишь отвечать на вопросы. «Вопросы здесь задаю я», – пошутил врач. – «Итак, мои вопросы: «Болит ли у Вас голова? У Вас плохой или хороший сон? Есть ли у Вас повышенный аппетит? Сколько дней у Вас повышена температура?»

Дайте оценку ведению медицинского интервью.

11. К преподавателю медицинского университета в кабинет заглянула женщина, пациентка одного из терапевтических отделений, и попросила выслушать ее. Оказалось, что она не доверяет «никому в этой больнице» и считает, что ей намеренно причиняют вред. Вчера, например, лечащий врач «как-то нехорошо улыбнулся во время обхода», а с утра ей «специально подложили не ту таблетку». «Я прошу Вас, говорит она преподавателю, повлияйте на врачей и медперсонал, они не хотят, чтобы я была здоровой!»

Какой тип отношения к болезни демонстрирует пациентка?

12. - Доктор, Вы же уролог, я бы хотел Вам рассказать о своей беде, да не знаю, как начать…

- Уж начните как-нибудь…

- Но я ведь мало что понимаю в медицине.

- А я не понимаю, что Вам нужно от меня. Если вы ничего не понимаете в медицине, почему выбрали именно меня? Идите в регистратуру и расскажите там, кто из специалистов вам нужен. И только потом заходите в кабинет к врачу. До свидания!

Дайте, пожалуйста, оценку коммуникативным навыкам врача и пациента. Какова коммуникативная компетентность доктора?

13. На приеме у врача пациент сидит на краешке стула и робко отвечает на вопросы. Молодой врач, расспрашивая пациента, часто глядит в окно, позевывает, отвечает на звонки по мобильному телефону.

Какие ошибки в общении с пациентом он совершает? Скорректируйте поведение врача.

14. Пациентка буквально «ловит» врача в коридоре и сообщает ему, что «наверное, повредила себе тем, что прогуливалась во дворе больницы». На вопрос врача, что случилась, отвечает неопределенно. Просит немедленно провести аускультацию легких. «Послушайте, доктор, вот здесь. Здесь что-то не так». И не дожидаясь реакции врача, заявляет: «Я, наверное, умру!»

Какова правильная тактика общения с этой пациенткой?

15. Медицинская сестра, работающая в отделении функциональной диагностики, записывает паспортные данные больного. Пациента она посадила на расстоянии 4 метров о себя, в дальнем углу кабинета. Пациент плохо слышит, постоянно переспрашивает медсестру, из-за чего она злится и почти кричит на пациента. На вопрос врача, почему больной сидит на таком отдалении, медсестра замечает, что не может допустить «всякого больного в свое личное пространство».

Найдите аргументы «за» и «против» такой позиции. Ответьте на это замечание с позиции врача.

16. На медицинском осмотре – летчик. У него периодически возникают боли за грудиной жгучего характера. Связано появление болей с физической нагрузкой. Например, боли появляются после быстрой ходьбы на расстояние 300 метров. Однако врачу на вопрос о самочувствии он отвечает, что чувствует себя превосходно и никаких неприятных ощущений, ни при каких обстоятельствах не отмечает.

Назовите, как называется такое поведение летчика.

17. Ваш коллега-врач стал замкнутым, раздражительным. Он предпочитает одиночество. Настроение у него чаще пониженное и на перспективу своего профессионального роста он смотрит пессимистично, говоря: «Зачем мне это все, все равно жизнь не удалась!».

Как можно обозначить его состояние? Какая черта является признаком его коммуникативной некомпетентности?

18. Этого пациента не любят и даже боятся не только медицинские сестры, но и врачи. Характерной чертой его является вспыльчивость. Накануне из-за того, что его не разбудили к полднику, он устроил настоящий разнос медсестре, грозил пожаловаться администрации больницы. Сегодня он поссорился с соседом по палате из-за телепередачи, при этом громко кричал и грозил побить более молодого пациента своим костылем.

К какой категории пациентов относится данный пациент? Как вы считаете, нужно построить общение с ним?

19. Ваш коллега недоумевает, почему его не повышают в должности, мотивируя недостаточными его знаниями в области деонтологии. По характеру он энергичен, коммуникабелен, но чрезмерно категоричен, порою резок, нетерпим к мнению других. Часто говорит о том, что хорошо разбирается в психологии больных, но пациенты предпочитают не обсуждать с ним свои проблемы, хотя и ценят его как хорошего хирурга.

Каковы возможные причины неудач Вашего коллеги в карьерном росте?

20. Вы находитесь в составе врачебно-сестринской бригады, оказывающей помощь терпящим бедствие при наводнении. Работа продолжается на протяжении двух суток, спать Вам пришлось не более 2 часов. Увидев, как рыдает Ваша помощница, медсестра, из-за сопереживания страданиям людей, Вы гневно даете ей отповедь, после чего она долго не разговаривает с Вами.

Кто прав в этой ситуации?

21. Ваш пациент убеждает Вас в необходимости продолжения терапии, с чем Вы не можете согласиться. Пневмония, с которой поступил пациент, излечена. Температура нормализовалась, кашель стал редким и мягким. Но пациент уверяет, что сильно кашляет ночью, не спит из-за этого. Чувствует, что температура «не его», не нормальная, что 36,7°С – это повышенная для него температура. Вы догадываетесь, что пациенту нужно по каким-то личным причинам задержаться в стационаре.

Как Вы называете такое поведение пациента?

22. Пациент встревоженным голосом о говорит врачу о плохом самочувствии. При этом он приближается к нему вплотную и даже теребит пуговицу на его халате, все время заглядывая в глаза. Врач пытается отстраниться, но безуспешно. Наконец, он раздраженно говорит: «Да отойдите же Вы подальше!». Пациент умолкает и обиженно уходит в свою палату.

Оцените правильность поведения врача. Как нужно вести себя в этой ситуации?


ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ
1. Постижение эмоционального состояния другого человека в форме сопереживания называется:

A. апперцепцией

B. рефлексией

C. интуицией

D. эмпатией

E. симпатией

2. Личностная реакция на болезнь, проявляемая непрерывным беспокойством, боязнью возможных осложнений и сомнением в эффективности лечения, называется:

A. тревожно-депрессивной

B. ипохондрической

C. паранойяльной

D. эйфорической

E. эргопатической

3. Субъективное отношение к заболеванию называется:

A. анозогнозией

B. внутренней картиной болезни

C. ипохондрией

D. рефлексией

E. эгоцентризмом

4. Намеренное сокрытие имеющейся болезни или ее симптомов называется:

A. диссимуляцией

B. симуляцией

C. анозогнозией

D. аггравацией

E. демонстративным поведением

5. Конформность – это:

A. агрессивность в общении

B. пассивность в общении

C. эгоцентрическая позиция

D. подверженность человека групповому воздействию

E. сопереживание другому человеку

6. Отметьте начало диалога, препятствующее эффективному общению с пациентом:

A. «Сейчас я буду задавать вопросы, а Вы должны отвечать по существу»

B. «Скажите, пожалуйста, что Вас беспокоит»

C. «Побеседуем о Ваших проблемах»

D. «Садитесь, пожалуйста, я с Вами сейчас побеседую»

E. «Не стоит так волноваться, мы сейчас с Вами все обсудим»

7. Найдите ошибочное использование вербальных средств, создающее барьер в общении с пациентом:

A. Дорогой Михаил, мы сделаем «квантум сатис» и все будет «леге артис»

B. Дорогой мой, один в поле не воин, давайте вместе бороться с болезнью

C. Не думайте, что медицина бессильна, мы справимся с этим случаем

D. Я хотел бы побеседовать с Вами о результатах исследования

E. Здравствуйте, я Ваш лечащий врач. Давайте познакомимся

8. Аффилиация – это:

A. способность к сочувствию, сопереживанию

B. стремление человека быть в обществе других людей

C. потребность в достижениях

D. склонность испытывать эмоцию тревоги

E. способность к ярким эмоциям

9. В структуре внутренней картины болезни выделяют следующий набор компонентов:

A. сенситивный, эмоциональный, сознательный и бессознательный

B. эмоциональный, рациональный, рефлекторный и мотивационный

C. эмоциональный, рациональный, физиологический и мотивационный

D. сенситивный, бессознательный, сознательный и поведенческий

E. сенситивный, эмоциональный, рациональный и мотивационный.

10. Анозогнозия – это:

A. сознательное сокрытие симптомов болезни

B. бессознательная реакция неосознавания болезни

C. сознательное преуменьшение симптомов заболевания

D. бессознгательная реакция «приятности болезни»

E. бессознательная реакция страха перед болезнью

11. Личностная реакция на болезнь, проявляемая повышенным фоном настроения, легкомыслием к болезни и лечению, называется:

A. эйфорической

B. паранойяльной

C. ипохондрической


: file -> kafedra%20studentu
kafedra%20studentu -> Тематический план практических занятий по циклу «паллиативная помощь»
kafedra%20studentu -> Тематический план учебных занятий для студентов 6 курса с
kafedra%20studentu -> Методическая разработка для проведения занятия со студентами I курса лечебного факультета, факультета подготовки специалистов для зарубежных стран, медико-диагностического факультета по основам медицинского ухода
kafedra%20studentu -> Тема: Особенности обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Классификация повреждений и их диагностика. Травматическая болезнь
kafedra%20studentu -> Учебно-методическое пособие для студентов 1 курса медицинских вузов лече6ного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран
kafedra%20studentu -> Лекция 1 «Миокардиты. Кардиомиопатии»
kafedra%20studentu -> Тематическийпла н практических и семинарских занятий для студентов фпсзс II курса в III семестре 2016/2017 учебного года
kafedra%20studentu -> Тематический план учебных занятий
kafedra%20studentu -> Тематический план по офтальмологии для студентов 5 курса мдф


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница