Декларация о состоянии здоровья застрахованного лица



Скачать 40,53 Kb.
Дата03.03.2017
Размер40,53 Kb.
Приложение

к договору страхования

№__________________

от__________________


ДЕКЛАРАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА


1. Фамилия, Имя, Отчество:




2. Связана ли Ваша профессиональная деятельность с вредными факторами: шум, вибрация, загазованность, токсичность, СВЧ облучение, опасные химические вещества и другое?

 Да

 Нет


Если «Да», укажите подробности


3. Занимаетесь ли Вы спортом (спортивные увлечения) на любительской основе или профессионально?

 Да

 Нет


Если «Да», укажите виды спорта, регулярность занятий


4. Укажите: Ваш рост, вес и артериальное давление (обычное, мм. рт. ст.)

Рост _______см / Вес __________ кг

Верхнее ______ / Нижнее _______



5. Курите ли Вы?

 Да

 Нет


Если «Да», укажите количество ____ сигарет в день

6. Употребляете ли Вы алкоголь?

 Да

 Нет


Если «Да», укажите какой именно ________, и объем потребления алкоголя за неделю ________ (грамм)

7. Употребляете ли Вы психотропные и/или наркосодержащие лекарственные препараты, наркотики?

 Да

 Нет


Если «Да», укажите какой именно препарат и цель __________________________________


Имеются ли у вас в настоящее время или имелись в течение последних 5 (Пяти) лет следующие заболевания

8. Заболевания системы кровообращения и сердечно-сосудистой системы (в т.ч. гипертония, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт, инсульт, кардиомиопатия, пороки сердца, аневризма, атеро/кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, тромбоз, ревматическая болезнь сердца, преходящее нарушение мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность и др.)?

 Да

 Нет


Если «Да», укажите диагноз:

9. Заболевания органов дыхания (в т.ч. бронхиальная астма, туберкулез, пневмония, бронхит с астматическим компонентом, эмфизема, хр. обструктивная болезнь легких, пневмосклероз, хроническая легочная недостаточность и др.)?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите диагноз:

10. Заболевания нервной системы (в т.ч. эпилепсия, рассеянный склероз и др.), психические расстройства?

 Да

 Нет


Если «Да», укажите диагноз:


11. Заболевания желудочно-кишечного тракта (в т.ч. хронический панкреатит, язвенная болезнь, цирроз печени, альвеококкоз печени и др.)


 Да

 Нет


Если «Да», укажите диагноз:

12. Заболевания мочеполовой системы (в т.ч. мочекаменная болезнь, хронический пиело- или гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, нефрэктомия (удаление почки) и др., гинекологические, урологические заболевания?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите диагноз:

13. Заболевания опорно-двигательного аппарата (в т.ч. остеохондроз, грыжа позвоночника, артрит, артроз, деформирующий спондилез и др.)?


Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите диагноз:

14. Имеются ли нарушения функции движения?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите подробности


15. Заболевания органов слуха (в т.ч. тугоухость, кохлеарный неврит и др.)?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите диагноз:


16. Заболевания органов зрения (в т.ч. кератит, катаракта, глаукома, ангиопатия сетчатки и макулодистрофия, др.)?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите диагноз:


17. Заболевания уха, горла, носа (в т.ч. синусит, отит, хр.тонзиллит и др.)?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите диагноз:



18. Заболевания крови?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите диагноз:



19. Болеете ли СПИД, инфицированы ВИЧ, гепатитом А, В, С, D?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите диагноз и дату диагностирования:


20. Заболевания эндокринной системы (в т.ч. сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, аденома гипофиза и надпочечников, и др.)?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите диагноз:


21. Онкологические заболевания, новообразования или опухоли любого вида?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите диагноз


22. Проходили ли Вы лечение в стационаре в течение последних 5 лет?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите дату и диагноз:

23. Были ли Вы оперированы в течение последних 5 лет?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите дату и диагноз:

24. Проходите ли Вы лечение (стационарно, амбулаторно), медицинское обследование в настоящее время?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите причину:

25. Имеются ли у Вас или имелись травмы (повреждения) в течение последних 5 лет?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», укажите дату и диагноз:


26. Устанавливалась ли Вам ранее или установлена в настоящее время группа инвалидности?

Ђ Да

Ђ Нет


Если «Да», то укажите дату, группу и диагноз


27. Дата прохождения последнего обязательного медицинского осмотра?

Дата: ________ Укажите результаты: __________________

28. Дата прохождения досрочного медицинского осмотра?

Дата: ________ Укажите результаты: __________________

29. Дата прохождения очередного обязательного медицинского осмотра?

Дата: ________ Укажите результаты: __________________

30. Укажите наименование лечебных учреждений, оказывавших Вам медицинские услуги в течение последних 5 лет:


Настоящим заявляю, что при заполнении настоящей персональной Декларации все поставленные ООО «СК СОГАЗ-ЖИЗНЬ» (далее Страховщик) вопросы мне были понятны, их содержание и смысл мне ясны. Отвечая на поставленные вопросы, я сообщил(-а) обо всех известных мне сведениях и обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения степени страхового риска и вероятности наступления страхового случая.
Я ознакомлен(-а) с содержанием ст. 944 ГК РФ и заявляю, что все сведения, сообщенные мною в настоящей Декларации, являются полными и достоверными. Мне известно, что сообщение Страховщику ложных сведений о степени риска по Договору является основанием для признания Договора страхования недействительным. Мне известно, что я обязан(-а) сообщать Страховщику о всяких изменениях в обстоятельствах, относительно которых мне были заданы вопросы в настоящей Декларации.
Страхователь: ______________________ Дата: _____________ г.

/ подпись /
Каталог: wp-content -> uploads -> 2017
2017 -> Главный внештатный специалист травматолог ортопед Минздрава России, Президент атор
2017 -> Практического занятия
2017 -> Название дисцип
2017 -> Перечень экзаменационных вопросов на вступительный экзамен в ординатуру по специальности «Оториноларингология»
2017 -> ? Для обезболивания переломов костей таза пользуются внутритазовой анестезией по методу Школьникова, Селиванова, Цодыкса. Точка укола иглы ( положение больного на спине ) распологается
2017 -> Сборник научных трудов «Актуальные проблемы детской хи­рургии»
2017 -> Омские травматологи используют лечебные импланты


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница