Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области гбоу впо «Кемеровская государственная медицинская академия»



страница1/2
Дата31.12.2016
Размер0,66 Mb.
  1   2
Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации


Ассоциация анестезиологов и реаниматологов Кемеровской области
ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой»






«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник Департамента охраны

здоровья населения Кемеровской области

___________________ В.М. Шан – Син
«06 » ноября 2015


Клинический протокол
«Трудный дыхательный путь»

Кемерово 2015

Клинический протокол «Трудный дыхательный путь» рассмотрены и утверждены Советом Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Кемеровской области




Президент Ассоциации
____________________
проф. Д.Л. Шукевич

« 02 » ноября 2015г.





Коллектив авторов:
Григорьев Е.В., профессор, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, восстановительной медицины, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ «Научно - исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН.

Жданов В.В. – ассистент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, восстановительной медицины, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Минор Д.А. – врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ГАУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой», преподаватель обучающего симуляционного центра ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Чурляев Ю.А. - профессор, д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Шукевич Д.Л. - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий лабораторией критических состояний ФГБУ «Научно - исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН.
Рецензенты:

Плотников Г.П. – д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научно - исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН.

Кан С.Л. – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Шукевич Л.Е. – к.м.н., главный областной специалист по анестезиологии и реаниматологии, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница».
Клинический протокол разработан для врачей анестезиологов- реаниматологов и слушателей циклов последипломного образования.
Клинический протокол составлен на основе существующих Практических рекомендаций «Трудная интубация трахеи», утвержденных XI съездом Федерации анестезиологов и реаниматологов России (23-26 сентября 2008 г., Санкт-Петербург), разработанных рабочей группой членов Санкт Петербургского, Московского региональных отделений Федерации анестезиологов и реаниматологов с участием экспертов European Airway Мanagement Society.

© Коллектив авторов, 2015



Список сокращений
ВЧ-ИВЛ - высокочастотная ИВЛ

НВУ - надгортанные воздуховодные устройства

ИЛМ - интубационная ларингеальная маска

ПВДП - проходимость верхних дыхательных путей

ФОЕЛ - функциональная остаточная емкость легких

Определение. Терминология.
Трудный дыхательный путь (ТДП) – внезапно возникающая, угрожающая жизни ситуация, обусловленная анатомическими и/или клиническими причинами, характеризующаяся неадекватным или невозможным поддержанием проходимости верхних дыхательных путей традиционным способом и риском возникновения критической гипоксии.

По определению Американской ассоциации анестезиологов (ASA) в понятие «трудный дыхательный путь» входят следующие ситуации:



  1. трудная вентиляция через лицевую маску;

  2. трудная ларингоскопия

  3. трудная и неудачная интубация трахеи;

  4. трудная трахеостомия.

Трудная вентиляция через лицевую маску – невозможность поддержания без дополнительной помощи уровня сатурации выше 92% при использовании 100% кислорода в ходе масочной вентиляции с положительным давлением у пациента, исходная сатурация у которого была выше 90%, или невозможность предотвращения либо ликвидации без дополнительной помощи признаков неадекватной вентиляции при использовании маски в условиях положительного давления.
Признаками неадекватной масочной вентиляции считаются:
• отсутствие или неадекватные движения грудной клетки;

• отсутствие дыхательных шумов или появление необычных звуков при аускультации грудной клетки;

• появление дыхательных шумов и вздутие в области эпигастрия вследствие раздувания желудка;

• акроцианоз;

• снижение SpO2 по данным пульсоксиметрии;

• отсутствие или резкое снижение EtCO2 при капнометрии;

• отсутствие или выраженные нарушения показателей механики дыхания по общепринятым кривым (в случае возможности их мониторирования);

• гемодинамические нарушения, обусловленные гиперкапнией, тяжелой гипоксемией (гипертензия, тахикардия, аритмии).



Трудная ларингоскопия – невозможность визуализации какой-либо части голосовых складок при проведении прямой ларингоскопии.

Трудная интубация трахеи – невозможность ввести интубационную трубку в трахею способом прямой ларингоскопии.

Неудачная интубация трахеи – невозможность установить интубационную трубку в трахею после 3-х попыток интубации.

Где и когда могут случиться ТДП?
Везде и в любой момент. С точки зрения выбора стратегии врача анестезиолога-реаниматолога, можно разделить данную критическую ситуацию на следующие варианты.


Варианты ТДП





Прогнозируемые ТДП

Внезапно возникшие ТДП

Плановая анестезиология

Вероятны

Вероятны

Экстренная анестезиология

Вероятны

Весьма вероятны

Неотложное состояние

Вероятны

Весьма вероятны


Причины ТДП. Прогнозирование.


  1. Врожденные аномалии

  • расщелина верхней губы и (или) твердого и мягкого неба

  • синдром Пьера Робена

  • хромосомные заболевания (синдром Патау, синдром Эдвардса, синдром Дауна)

  • гипоплазия нижней челюсти

  • атрезия хоан

  • эмбриофетопатия

  • микростома

  1. Воспалительные процессы

  • флегмона дна полости рта

  • стеноз подсвязочного пространства

  • эпиглоттит

  • заглоточный абсцесс

  • дифтерия

  • инфекционный мононуклеоз

  1. Травматические изменения

  • травмы нижней и верхней челюстей

  • укушенные раны челюстно-лицевой области

  • травмы гортани и трахеи

  • ожоги лицевой области, верхних дыхательных путей

  1. Другие причины

  • ожирение

  • папилломатоз гортани

  • анкилоз ВНЧС

  • опухоли челюстно-лицевой области

  • инородное тело дыхательных путей

  • келоидные рубцы лица и шеи.

Помимо вышеуказанных причин, в специальных разделах (анестезия в акушерстве и анестезия в педиатрии) будут разобраны специфические причины, приводящие к развитию ТДП.



Прогнозирование ТДП

Шкала Малампати

Оценка выше класса II по шкале Mallampati заставляет задуматься о возможности ТДП.

Вторым вариантом прогнозирования ТДП может быть тест Патила (или тироментальное расстояние). В норме расстояние от гортанного хряща до подбородка должно составлять более 7 см. Если расстояние 6,5 см и менее, то в 75% случаев предстоит трудная ларингоскопия.

Обязательными будет сбор анамнестических сведений, как и простой осмотр пациента. Нарушение анатомии шеи, синдром сонного апноэ, храп, ожирение, отсутствие зубов – все эти факторы предупреждают о возможной трудной ларингоскопии.
Методы обеспечения проходимости дыхательных путей


  1. Классическая интубация трахеи

  2. Интубация трахеи через нос

  3. Интубация трахеи через нос вслепую

  4. Эндоскопическая интубация трахеи

  5. Интубация трахеи через рот вслепую

  6. Ретроградная интубация трахеи по проводнику

  7. Установка ларингеальной маски

  8. Установка комбинированного пищеводно-трахеального воздуховода

  9. Наложение трахеостомы

  10. Вентиляция через лицевую маску

Не все вышеуказанные методики имеют равнозначную ценность во всех ситуациях. Например, установка ларингеальной маски подойдет в плановой анестезиологии (подготовленный пациент с пустым желудком), но исключена в экстренной абдоминальной хирургии. Интубация трахеи через нос вслепую хороша практически всегда (результативность – 75% для неопытного персонала), но малорезультативна при отсутствии контакта с пациентом, абсолютно нерезультативна при отсутствии самостоятельного дыхания и противопоказана при черепно-лицевой травме.



Если трудный дыхательный путь заподозрен, «золотым стандартом» обеспечения проходимости дыхательных путей будет считаться эндоскопическая фиброоптическая интубация трахеи на фоне сохраненного сознания и самостоятельного дыхания.

Отсутствие возможности фиброоптической эндоскопической интубации не отменяет необходимости наличия резервного варианта обеспечения проходимости дыхательных путей.



Если нет доступа к малоинвазивным методам (установка ларингеальной маски или комбитьюба), необходимо иметь полный набор инструментов для коникотомии и/или трахеостомии.
Алгоритмы действий в различных клинических ситуациях
Плановая анестезиология

Трудный дыхательный путь заподозрен до начала анестезии

  1. Назначить консультацию ЛОР-врача с проведением непрямой ларингоскопии для оценки проходимости верхних дыхательных путей.

  2. Запланировать эндоскопическую фиброоптическую интубацию трахеи на фоне сохраненного сознания и самостоятельного дыхания.

Если вышеуказанные методики недоступны?

  1. Провести консилиум для подтверждения высокой вероятности развития трудных дыхательных путей.

  2. Рассмотреть возможность интубации трахеи вслепую на фоне сохраненного сознания и самостоятельного дыхания.

  3. Отменить плановое оперативное вмешательство в данном стационаре.


Плановая анестезиология

Трудный дыхательный путь возник во время анестезии

  1. Оценить возможность вентиляции легких через лицевую маску в течение всей операции.

  2. Установить ларингеальную маску (комбитьюб).

Если вышеуказанные методики невыполнимы?

  1. Агрессивно оксигенировать пациента, прекратить подачу анестетика.

  2. При невозможности оксигенации выполнить коникотомию (трахеостомию).

  3. Разбудив пациента, рассмотреть возможность интубации трахеи вслепую на фоне сохраненного сознания и самостоятельного дыхания.

  4. Отменить оперативное вмешательство.


Экстренная анестезиология

Трудный дыхательный путь заподозрен до начала анестезии

  1. Операция, которая может быть отложена до утра, должна быть отложена.

  2. При необходимости выполнения оперативного вмешательства следует приготовиться к развитию худшего сценария.

  3. По возможности заранее пригласить в операционную вторую анестезиологическую бригаду или коллегу.

  4. Предупредить хирургов и операционную сестру о возможной экстренной трахеостомии, приготовить инструментарий.

  5. Опорожнить желудок до начала анестезии, промыть желудок до чистых вод, удалить зонд перед индукцией анестезии.

  6. При недоступности эндоскопической фиброоптической интубации трахеи рассмотреть возможность интубации трахеи вслепую на фоне сохраненного сознания и самостоятельного дыхания.


Экстренная анестезиология

Трудный дыхательный путь возник во время анестезии

  1. Оценить возможность вентиляции легких через лицевую маску в течение всей операции.

  2. Установить ларингеальную маску (комбитьюб).


Если вышеуказанные методики невыполнимы?

  1. Агрессивно оксигенировать пациента, прекратить подачу анестетика.

  2. При невозможности оксигенации выполнить коникотомию (трахеостомию).

  3. Разбудив пациента, рассмотреть возможность интубации трахеи вслепую на фоне сохраненного сознания и самостоятельного дыхания.


Неотложное состояние

(реанимационные мероприятия, необходимость перевода на ИВЛ)

  1. Установка ларингеальной маски (или комбитьюба).

Что делать, если вышеуказанные методики невыполнимы?

  1. Коникотомия или трахеостомия.


Как мы видим гортань
Визуализацию структур гортани оценивают по шкале Cormack-Lehane. Шкала Cormack-Lehane не является прогностической!




Соответствие шкал Малампати и Cormack-Lehane.
: sites -> default -> files -> normadoc -> 2015
2015 -> Нейроаксиальные методы обезболивания родов клинические рекомендации
2015 -> Клинические рекомендации по анестезиологическому обеспечению беременных женщин с ожирением
2015 -> Союз педиатров россии российская ассоциация детских хирургов федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с экст
2015 -> Диагностика и лечение миокардитов
2015 -> Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»
2015 -> Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
2015 -> Клинические рекомендации по анестезии и интенсивной терапии беременных, рожениц и родильниц с опухолями головного мозга


  1   2


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница