Дифференциальный диагноз анемического синдрома (информационно-методическое письмо) Анемия



Скачать 67,69 Kb.
Дата27.07.2018
Размер67,69 Kb.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

(информационно-методическое письмо)

Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей

Поскольку анемия – всегда частый симптом какого-то общего заболевания, строгая нозологическая классификация анемии невозможна. Врачу удобно делить анемии на гипо- и гиперхромные, так как цветовой показатель (ЦП) (и другие индексы содержания гемоглобина в эритроците) позволяет направить диагностический поиск в нужном направлении. В данном руководстве анемии разделены на основные группы, многие редкие формы подробно не описываются. Такой прагматический подход весьма уязвим с позиций научной строгости классифицирования, но невозможно точно классифицировать болезни, объединяемые лишь одним симптомом, который может при этих болезнях и отсутствовать.



Содержание эритроцитов и гемоглобина в норме

(Грибова И.А., Воробьев П.А., 2002):




Среднее значение

Пределы колебаний

Эритроциты х1012

Мужчины –

Женщины –

4,6


4,2

4,0-5,1


3,7-4,7

Гемоглобин г/л

Мужчины –

Женщины –

148


130

132-164


115-145


Анемия (Л.И. Идельсону и П.А. Воробьеву, 2005):

снижение Нb

  • Мужчины – менее 120 г/л

  • Женщины – небеременные – менее 115 г/л

беременные – 1 и 3 триместры менее 110 г/л

2 триместр менее 105 г/л



Классификация анемий (по ВОЗ)

  • Анемия легкой степени: Нb – 100-109 г/л;

  • Анемия умеренная: Нb – 80-99 г/л;

  • Анемия тяжелая: Нb – менее 80 г/л;

  • Угрожающая жизни: Hb – менее 65 г/л.


Классификация анемий по О.А. Рукавицину, 2005 г.

1. Дефицитные (железо-, В12-, фолиеводефицитные и т.д.);

2. Анемии хронических заболеваний (АХЗ);

3. Гематологические (гемобластозы, миелодиспластический синдром (МДС), апластические, гемолитические и т.д.).



Классификация по МКБ-10

  • Д50-Д53 – анемии, связанные с питанием, поступлением, утилизацией, обменом веществ – железодефицитные анемии (ЖДА), В-12 дефицитные, фолиеводефицитные;

  • Д55-Д59 – гемолитические анемии;

  • Д60-Д64 – апластические анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), анемии хронических заболеваний.

Морфологическая классификация анемий
(Wintrobe, Lukens, Lee 1993)

1. Макроцитарные (диаметр эритроцита более 8 мкм):



  • мегалобластные (дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты, нарушения синтеза ДНК);

  • немегалобластные (гемолитические, МДС и ряде других заболеваний);

2. Микроцитарные (диаметр эритроцита менее 7 мкм):

- дефицит железа;

- нарушение синтеза глобина (талассемия, гемоглобинопатии);

- нарушение синтеза порфиринов и гема;

3. Нормоцитарная (диаметр эритроцита 7-8 мкм):

- постгеморрагическая;

- гемолитическая;

- апластическая;

- анемия хронических заболеваний.
Клиническая картина ЖДА


  • Анемический синдром;

  • Сидеропенический синдром.


Критерии ЖДА

  • Низкий ЦП;

  • Гипохромия эритроцитов, микроцитоз;

  • Снижение уровня железа сыворотки;

  • Повышение ОЖСС сыворотки;

  • Нормобластический тип кроветворения (может быть гиперплазия красного ростка).

Алгоритм дифференциальной диагностики микроцитарных анемий

(MCV < 80 фл)

Дифферен-циальный

признак

ЖДА

(АХЗ)

Талассемия

Отравление

свинцом

Сидеро-бластная

Этиологический фактор

Хроническая кровопотеря, H. Pylory,

<поступление Fe, > потребление Fe,

врожденный дефицит Fe



Хроническое воспаление

(микробное,

аутоиммунное,

опухолевое)



Дефект синтеза белковых цепей Hb

Контакт

со свинцом



Дефект

синтеза


порфиринов

Fe сыворотки

крови


снижено

N

повышено

Ферритин

Снижен <15 мкг/л

N или повышено

повышен

Электрофорез Hb

-

-

Отклонение от N

-

-

Окраска на сидеробласты

снижены

N или

повышен


-

-

Кольцевидные

сидеробласты




Цветовой показатель

ЦП= Hb x 3,



B

Hb – гемоглобин



B – первые три цифры эритроцитов.
Основные показатели красной крови и эритроцитарные индексы

RBC

Red Blood Cells

Количество эритроцитов

Hb

Hemoglobin

Гемоглобин

Ht

Hematocrit

Гематокрит

MCV

Mean Cell Volume

Средний объём эритроцита

MCH

Mean Corpuscular Hemoglobin

Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците

MCHC

Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

CHCH*

Mean Cellular Hemoglobin Concentration

Средняя клеточная концентрация гемоглобина

RDW

Red Distribution Width

Ширина распределения эритроцитов по объёму

HDW*

Hemoglobin Distribution Width

Ширина распределения эритроцитов по концентрации гемоглобина

Нормальные показатели гемограммы

Показатель

Мужчины

Женщины

Гемоглобин г/л

120-172

115-160

Эритроциты млн/мкл

4,0-5,1

3,7-4,7

Гематокрит %

39-51

34-47

Цветовой показатель, ед.

0,86-1,05

0,86-1,05

MCV, фл

80-100

80-100

MCH, пг

27-35

27-35

МСНС, г/л

310-360

310-360

RDW, %

11,5-14,5

11,5-14,5

Ретикулоциты, ‰

5-20

5-20


В-12 дефицитная анемия

  • Мегалобластная анемия;

  • Пернициозная анемия (perniciosus – опасный, гибельный);

  • Болезнь Аддисона-Бирмера (1855 г.);

  • Эрлих обнаружил в костном мозге крупные клетки – «мегалобласты»;

  • 1926 г. – Д. Уипл, Д. Майнот, У. Мерфи – патогенез В12-анемии, лечение сырой печенью;

  • 1934 г. – Нобелевская премия за открытие лечения этой анемии.


Алгоритм дифференциальной диагностики макроцитарных анемий

(MCV > 100 фл)

Дифференциальный

признак

В-12 дефицитная анемия

Фолиево

дефицитная анемия

МДС

Острая

постгеморагическая

анемия

Гемолитическая

анемия

Этиологический фактор

Аутоиммунный гастрит,

гастрэктомия, глистная инвазия и др.



Прием лекарств, беременность, алиментарный фактор

Клональное заболевание стволовой клетки

Кровопотеря

Разрушение Er

Содержание

Ret

снижено

N или повышено

Концентрация В-12

в сыворотке крови

снижено

N

N

N

N

Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови

N

снижено

N

N

Может быть снижено

Миелограмма

Мегалобластный тип

кроветворения



Нормобласты + бластные клетки

Нормобластический эритропоэз с эритроидной гиперплазией

Билирубин,

ЛДГ

Незначительное повышение непрямого билирубина и ЛДГ в результате неэффективного эритропоэза

N

Значительное повышение

Причины В-12 дефицита

  • Алиментарная недостаточность;

  • Нарушение всасывания витамина В12 (атрофический гастрит);

  • Недостаточное количество внутреннего фактора (гастрэктомия, воздействие лекарств: барбитураты, антиконвульсанты, цитостатики; алкоголь);

  • Структурные изменения тонкого кишечника (резекция тонкой кишки, энтериты, дисбактериоз);

  • Гельминтозы (плоские или круглые черви).

Критерии В-12 дефицита

  • Гиперхромная, макроцитарная анемия;

  • Гиперсегментация нейтрофилов, тельца Жолли,тельца Кебота;

  • Умеренная тромбоцитопения;

  • Ретикулоциты в норме;

  • Умеренное повышение уровня непрямого билирубина;

  • Значительное повышение ЛДГ;

  • Низкий уровень витамина В-12 в сывортке крови;

  • Признаки полинейропатии (фуникулярный миелоз);

  • Мегалобластный тип кроветворения.


Алгоритм дифференциальной диагностики нормоцитарных анемий


Нормоцитарная анемия MCV 80-100 фл

По уровню ретикулуцитов



регенераторная

Гемолитическая

анемия

Острая постгеморраги-ческая анемия

Скрининг на патологию эндокринных орг., почек, печени

Fe сыворотки крови

N или повышено

снижено

Анемия при эндокринопа-

тиях

Анемия при заб. печени

Нет патологии

ЖДА

Апластическая анемия

Гемобластозы, рак

МДС




гипорегенераторная



Анемия при

заб. почек




АХЗ




Исследование костного мозга




мегалобластная

Гемолитическая анемия



  • Заболевания, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов;

  • Анемия;

  • Гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции);

  • Ретикулоцитоз;

  • Высокий уровень ЛДГ;

  • Спленомегалия.

Наследственные (врожденные) – мембранопатии, ферментопенические, гемоглобинопатии.

Приобретенные – аутоиммунные, приобретенные мембранопатии (ПНГ), связанные с механическим повреждением эритроцитов (маршевая гемоглобинурия), болезнь Мошкович, токсические (связанные с приемом лекарственных средств и гемолитических ядов).



2 вида гемолиза

Внутриклеточный – разрушение эритроцитов происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенке).



Внутрисосудистый – разрушение эритроцитов происходит непосредственно в кроветворном русле.
Скрининг на гемолитическую анемию

  • Общий анализ крови + ретикулоциты + тромбоциты;

  • Уровень билирубина;

  • Исследование аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), щелочной фосфотазы, ЛДГ, мочевины, креатинина;

  • Общий анализ мочи;

  • Исследование мочи на уробилин, гемосидерин, свободный гемоглобин;

  • Исследование свободного гемоглобина плазмы;

  • Проба Кумбса, проба Хема;

  • Осмотическая резистентность эритроцитов;

  • УЗИ брюшной полости.

Обязательные исследования при анемиях

  • Определение параметров гемограммы с использованием гематологического анализатора;

  • Анализ мазка крови с целью анализа морфологии эритроцитов и подсчета ретикулоцитов;

  • Биохимические исследования, в том числе: железо сыворотки, ферритин, ОЖСС, концентрация витамина В-12 и фолиевой кислоты;

  • Микроскопическое исследование пунктата костного мозга.


Этапы дифференциальной диагностики анемий

  • Определение патогенетического варианта анемии (ЖДА, В-12 дефицит, гемолиз и т.д) – характеризуется лабораторными данными;

  • Выяснение причины анемии (диагностика патологического процесса);

  • Проведение патогенетической терапии.


«Типичные ошибки»

  • Недооценка анамнеза;

  • Не проведенный полностью осмотр больного;

  • Неправильная интерпретация анализов крови;

  • Не выполнение стандартов обследования больного;

  • Назначение больному с анемическим синдромом до проведения биохимических исследований препаратов железа, витамина В-12, фолиевой кислоты одновременно.

Распознавание патогенетического варианта анемии базируется на результатах лабораторных исследований, и зависит от качества лабораторных исследований, так и от трактовки полученных данных.
Подготовили: Есенина Т.В., заведующая отделением гематологии ГАУЗ АО «АОКБ», Войцеховский В.В., д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО Амурская ГМА.

Литература:

1) Национальное руководство "Гематология", под редакцией проф. О.А. Рукавицина О.А., 2015; Москва.

2) Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике; под редакцией Макацария А.Д, 2011; г. Москва.

3) Руководство по гематологии, под редакцией академика Воробьева А.И., 2005; Москва, том 3.

4) Анемический синдром в клинической практике; Воробьев П.А., Москва, Ньюдиамед, 2001.

5) Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска. Справочник поликлинического врача; 2002.
Каталог: files -> letters -> 2017
letters -> Диагностический алгоритм и тактика лечения воспалительных заболеваний среднего уха
letters -> Профилактика урологических осложнений у пациентов с нарушением функции тазовых органов
letters -> Опущение (пролапс) органов малого таза у женщин.
letters -> Современное течение, лечение, профилактика
2017 -> Тактика и ведение пациентов с диагнозом диабетический кетоацидоз. Кетоацидотическая кома
2017 -> Прегравидарная подготовка женщин перед программой эко
2017 -> Гбо, как метод профилактики осложнений беременности у пациенток с нарушением углеводного обмена


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница