Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии В. Б. Сапрыкин



страница2/6
Дата01.08.2018
Размер1,89 Mb.
1   2   3   4   5   6

Артериальная гипертония встречается у 8-10% беременных женщин и является одной из основных причин осложнений у матери и плода. Повышение АД у матери отрицательно влияет на плод, изменяя фетоплацентарное кровообращение. Нарушения кровотока в плаценте могут сопровождаться дистрофическими изменениями, приводящими к преждевременному старению ее, иногда инфарктам.

При гипертонии наиболее эффективным и безопасным гипотензивным препаратом для беременной и плода является Метилдопа (Допегит). На сегодня – препарат I выбора для лечения АГ у беременных в дозе 250 мг 2-3 р/с, при необходимости дозу можно увеличить до 3 г/сутки. Это α – агонист центрального действия, снижает симпатическую активность нервной системы. Ещё в 1970 г. проведённые рандомизированные плацебо-контролируюмые исследования у беременных показали, что он оказался наиболее эффективным в плане снижения перинатальной смертности. Он безопасен, но у 22% пациенток может вызывать депрессию, седацию, ортостатическую гипотонию, что заставляет до 15% женщин отказываться от лечения.



β – блокаторы используются у беременных с 60ых годов. Сначала это был пропранолол, потом селективные β – блокаторы. В литературе не приводится данных об отрицательном влиянии их на плод, достаточный опыт свидетельствует о хорошем исходе беременности у женщин, получавших β – блокаторы. Имеются отдельные наблюдения о влиянии пропранолола на плод в виде задержки внутриутробного развития, брадикардии, гипогликемии, гипербилирубинемии, апноэ, полицитемии у новорожденных. Только длительное применение атенолола сопровождается такими побочными эффектами. Но применение его коротко и в поздние сроки не даёт побочного эффекта. Рекомендуются так же окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), селективные β – блокаторы (эгилок), лабетолол (трандат) 400-800 мг при гипертонических кризах. Их применяют также при нарушениях ритма, тахикардии плода, тиреотоксикозе. Общепринятые подходы к применению β – блокаторов заключаются в следующем: избегать из назначения, если это возможно в 1 триместре Б.; использовать минимальные эффективные дозы, преимущественно при гиперкинетическом типе кровообращения; по возможности прекращать приём препарата за 2-3 дня до родов, чтобы исключить его влияние на сократительную способность матки, а также предотвратить влияние на новорожденного; стремиться использовать селективные β – блокаторы.

Антагонисты Са – быстродействующие (коринфар, кордафен, кордафлекс) и ретардные формы (кордафлекс ретард, осмо–адалат, коринфар ретард). Они считаются эффективными и безопасными, особенно в тех случаях, когда АГ рефрактерна к лечению метилдопой и β – блокаторами, либо имеются противопоказания к их назначению.

Их назначают преимущественно при гипо и эукинетическом типе кровообращения. При средней тяжести и тяжёлой преэклампсии быстродействующие препараты (кордафлекс, коринфар) можно сочетать со стимуляторами α2 - адренорецепторов (клофелином), лучше per os, т.к. под язык можно вызвать резкое неконтролируемое снижение АД, которое отрицательно скажется на плацентарном кровотоке, а также может ухудшить мозговой кровоток у матери, приводя к нежелательным неврологическим осложнениям. Дозировки средние.



Клофелин – применение его не имеет преимуществ перед допегитом и β – блокатором, в то же время отмечено нарушение сна у детей, матери которых принимали клофелин на ранних этапах беременности, описана эмбриопатия. Но, в общем, короткими курсами в дозе 0,15-0,3 мг/с при преэклампсии можно его применять без последствий.

Гидралазин (апрессин) – прямой вазодилататор – не снижает маточное кровообращение и не влияет отрицательно на плод. Может рефлекторно вызывать тахикардии, гипотонию. Можно добавлять его к допегиту в суточной дозе 80-160 мг в 2-4 приёма. Длительно применять не рекомендуется из-за возможного развития волчаночно-подобного синдрома. Многие отказались от него в пользу лабетолола и нифедипина, но преимуществ особых нет.

Относительно и абсолютно противопоказаны препараты:

Диуретики. Используют ограниченно, т.к. они оказаться вредными для матери и плода по нескольким причинам:

1. Снижают ОЦК, поэтому ухудшается состояние пациенток.

2. Вызываемая ими дегидратация ухудшает маточно-плацентарное кровообращение, что отрицательно влияет на кровообращение плода.

3. Вызывают электролитные нарушения, повышают мочевую кислоту.

Тиазидовые Д. проникают через плацентарный барьер и могут создавать риск развития у плода и новорожденного желтухи, тромбоцитопении, электролитного дисбаланса. Они экскретируются молоком, и их не следует применять в период лактации. У Б. отмечается повышение мочевой кислоты, гипокалиемия, гипергликемия.

Тератогенный эффект установлен для калийсберегающих Д. ( верошпирона, триамтерена, амилорида) и диакарба, поэтому их применение, особенно в 1 триместре Б., не рекомендуется.

При нормальном течении Б., умеренных отеках, отсутствии поражения сердечно-сосудистой системы и почек Д. стараются не принимать. Если задержка жидкости и натрия вызывает нарушение самочувствия и постельный режим недостаточно эффективен-можно назначать короткими курсами прерывисто небольшие дозы Д. (гипотиазида, фуросемида ) по 3-4 дня с 3-5 дневными перерывами, но не в 1 триместре Б. Для лечения преэклампсии они не рекомендуются.

ИАПФ и блокаторы рецепторов к АТII – противопоказаны. Их применение сопровождается повышением смертности плодов у подопытных животных, а у людей - эмбрионопатиями, развитием костных дисплазий (нарушение оссификации свода черепа, укорочение конечностей), маловодием (как результат олигурии плода), дисгенезией почек (приводят к смерти плода или новорожденного от почечной недостаточности и анурии), замедлением внутриутробного роста. Они проникают в молоко матери, поэтому и кормящим матерям противопоказаны.

Резерпин (адельфан, трирезид) – не надо применять у беременных, учитывая риск тератогенного и фетотоксического действия, назначение за несколько недель до родов может угнетать сократительную способность матки, у новорожденных вызывать застойные явления слизистой носа, ринит, конъюнктивит, нарушение сосательного рефлекса, сонливость).

При гипертоническом кризе – имеет значение срок беременности. Резкое повышение АД у беременных с преэклампсией обычно связано с так называемым фульминантным её течением. Это обычно наблюдается в поздние сроки беременности, поэтому в таких случаях показано кесарево сечение. Для коррекции АД можно применять лабетолол 100 мг × 3 раза или в/в 20 мг до максимальной дозы 300 мг, бисопролол (конкор), дилатренд (карведилол), гидралазин 5-10 мг в/в болюсно или в/м или инфузии под контролем АД 5-10 мг каждые 20-40 минут, дибазол в/в 1% - 4,0-5,0 мл, сернокислая магнезия в/в, является базовой терапией. По экстренным показаниям возможно применение нитропруссид Na внутривенно капельно 0,5-10,0 мкг/кг/мин. Нитроглицерин улучшает фетоплацентарный кровоток, не снижая АД у плода. Применяется часто в последнее время, обычно при родах .


При судорожном синдроме рекомендуется сернокислая магнезия в/в или в/м – 5,0, в/в – 4,0-6,0 в течение 20 минут, быстрое введение не рекомендуется (в/в 1 г/час, в/м 4 г каждые 4 ч). Суточная доза может быть до 12 г внутривенно. При быстром введении возникает опасность передозировки: необходим контроль частоты дыхательных движений, диуреза, наличия сухожильных рефлексов. Может быть выраженная дегидратация, описаны магнезиальные наркозы, что может создавать угрозу инсульта, отёка мозга, угнетение ЦНС (см. учебное пособие по лечению эклампсии).

При аритмиях могут применяться различные ААП – β – блокаторы, верапамил, новокаинамид, лидокаин при желудочковой тахикардии, пропафенон (ритмонорм, норморитмин), аймалин, гилуритмал (при тахикардии при WPW синдроме). Кордарон может влиять на щитовидную железу плода, вызывать брадикардию у плода, а у новорожденных задержку психического развития. Применение его при беременности противопоказано, применяется только по жизненным показаниям у матери.

Дифенин – коррелирует с высокой частотой врождённых аномалий – «гидантоиновый синдром» (пороки черепа и лица, гипоплазия пальцев рук, нарушение роста, психомоторные расстройства), поэтому у беременных не применяется.

Хинидин – тератогенного действия и побочных эффектов на плод не зарегистрировано. Он может повышать сократимость матки, но преждевременные роды не описаны. Токсические дозы могут вызывать аборт. Для купирования приступа мерцательной аритмии можно применять не более 1,5 г в сутки. Данных о влиянии этацизина и аллапинина в литературе нет. При назначении верапамила в поздние сроки Б. нужно учитывать, что в высоких дозах он может тормозить сокращения матки, затрудняя родовую деятельность и увеличивая продолжительность родов (B. Sibai, 1991).

Дигоксин – не описан тератогенный эффект. Является препаратом выбора для лечения сердечной недостаточности. Используется для лечения суправентрикулярной тахикардии у плода. В молоко он поступает немного и не влияет на плод.

При приёме поддерживающих доз концентрация его в сыворотке беременной <, чем у небеременной, поэтому можно не бояться применять достаточно высокие дозы. Обычная доза 0,25-0,375 мг/сутки, т.е. 1-1,5 таблетки. Нужно проводить своевременный контроль ЭКГ, ЧСС, клинических проявлений гликозидной интоксикации.



Антибиотики. Из-за частых осложнений инфекционными процессами беременной, плода и плодного места антибиотики являются одними из наиболее часто назначаемых ЛС. Их можно применять, только определенные и желательно начиная со II триместра. Какой антимикробный препарат применить зависит от характера возбудителя, тяжести инфекционного процесса, особенности фармакокинетики препарата и степени его проникновения через плаценту. Имеет значение степень риска возникновения повреждающего действия на плод (тератогенность и эмбриотоксичность). Препараты группы пенициллина, особенно полусинтетические, проходят через плаценту, создавая в тканях плода терапевтическую концентрацию. При этом индекс проницаемости плаценты (ИПП) колеблется от 25 до 75% в зависимости от дозы и метода введения препаратов, а токсические действия на плод не наблюдаются. Пенициллин практически безвреден для плода человека. Поэтому терапия этим антибиотиком может осуществляться в любые сроки Б. как для лечения инфекции у женщины, так и для терапии внутриутробных инфекций плода без опасения развития эмбрио- и фетотоксического эффекта. Полусинтетические пенициллины (ампициллин и амоксициллин) хорошо проникают через плаценту, накапливаются преимущественно в почках и легких плода, а также в плаценте. Рекомендуются средние дозы, т.к. более высокие концентрации могут вытеснять билирубин из его соединений с белками крови и вызывать развитие желтухи. Другие антибиотики пенициллинового ряда (клоксациллин, диклоксациллин, пиперациллин и др.) через плаценту проникают в незначительном количестве и могут быть использованы приБ. Оксациллин переходит через плаценту человека в ограниченном количестве (ИПП не превышает 10%), но может накапливаться в амниотической жидкости, не оказывает эмбрио - и фетотоксического действия. Назначение комбинированных, защищённых пенициллинов амоксициллин-клавуланат - амоксиклав, флемоклав солютаб, аугментин и др., ампициллин-клавуланат –уназин, тикарциллин клавуланат-тикарциллин при беременности допустимо (С.В. Яковлев, 1997). В эксперименте тератогенного эффекта препаратов не отмечено.

Антибиотики группы цефалоспоринов переходят через плаценту (ИПП 25-50%) и обнаруживаются в амниотической жидкости в концентрациях, более низких, чем в крови матери (цефамизин, цефуроксим, клафоран и др.). Эмбриотоксическими и фетопатическими свойствами не обладают. Поэтому их можно использовать во время беременности. Однако при назначении ЦС возможно снижение обмена вит. К в печени, что может приводить к гипопротромбинемии и повышать риск кровотечений (Ю.Б, Белоусов с соавт., 1997). В инструкциях по применению ЦС I II III IV поколений при Б. указывается, что надо их назначать строго по показаниям осторожно из-за возможного побочного действия на плод.

Макролиды обладают относительно малой способностью проникать через плаценту.

Эритромицин, спирамицин (ровамицин) плохо проникает через плаценту, не диффундирует в околоплодные воды, создают небольшие концентрации в сыворотке крови плода и в амниотической жидкости, не оказывает отрицательного воздействия на плод. Они могут применяться для лечения хламидийной инфекции во II половине Б. (Прилепская В.Н., Абуд И.Ю., 1997). Ушкалова Е.А. указывает на возможность применения джозамицина (вильпрофена) у Б. с микоплазменной и уреаплазменной инфекции (создает высокие концентрации внутри клетки, превышая внеклеточную в 20 раз., к нему высокая чувствительность смешанной инфекции, хорошая переносимость, низкий риск лекарственного взаимодействия, выраженные иммуномоделирующие свойства). Эритромицин эстолат обладает гепатотоксическим действием, поэтому не рекомендуется у Б. Известный антибиотик из группы макролидов рокситромицин (рулид) противопоказан при Б.

Т. обр. применение макролидов должно быть строго дифференцированно и в среднетерапевтических дозах.

Линкомицин проходит через плаценту (ИПП не превышает 25-50%), эмбрио- и фетотоксическое действие не оказывает. При урогенитальных инфекциях можно применять фузидин, но не в ранние сроки Б.

Большое значение имеет лечение вагинальной инфекции в I триместре беременности. Спектр возбудителей очень широк (стафилококки, стрептококки, коринебактерии, кишечная палочка, трихомонады, анаэробы, грибы, атипичные бактерии – уреаплазма, микоплазма, хламидия). Бактериальный вагиноз при беременности может стать причиной невынашивания, преждевременного излития околоплодных вод, рождение маловесных детей, внутриутробного инфицирования плода, гнойно-воспалительных изменений в послеродовом периоде. Универсальным антисептиком, препаратом первого выбора в лечении вагинитов и бактериального вагиноза является Бетадин. Это йод – эффективное бактерицидное вещество, применяется в свечах – 1 свеча во влагалище на ночь в течение 7 дней. В I триместре беременности отрицательного влияния на функцию щитовидной железы плода не оказывает, т.к. до 11-12 недель гестации щитовидная железа плода не функционирует, не способна накапливать йод и вырабатывать гормоны. Можно интравагинально применять клиндамицина фосфат в виде крема, клион Д или метронидазол гель.

Со второго триместра беременности при недостаточности местной терапии можно применять клиндамицин гидрохлорид 300 мг 2 раза в сутки per os в течение 5 дней; метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 3-5 дней или орнидозол 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Важным является использование препаратов, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища (эубиотиков, витаминов). Это бифидумсодержащие препараты (бифидумбактерин, колибактерин, пробифор, бификол, лактобактерин, бифиформ, бактисуптил, споробактерин). Растворённым в воде препаратом смачивают тампон, который вводят интравагинально и оставляют на 2-3 часа, или 1-2 раза в сутки по1 свече. Лечение продолжают 5-8 суток. Для нормализации кишечной микрофлоры можно применять хилак форте по 20-30 капель 2-3 раза в день в течение 2 недель в любом сроке беременности; линекс по 2 капли 3 раза в день в течение 5-7 дней и в период лактации.

При кандидозных вагинитах, вульвитах, вульвовагинитах, баланопоститах применяют Пимафуцин, который разрешён в любом сроке беременности и в период лактации. Он содержит полиеновый антибиотик из группы макролидов Натамицин, активный против Candida albicans. Применяется в виде вагинальных свечей по 1 свече на ночь как можно глубже в течение 6-9 дней, в виде крема на поражённые участки наружных половых органов. Не всасывается. Применяется Нистатин - влагалищные таблетки 100 тыс. 2 раза в сутки 14 дней. Клотримазол – влагалищные таблетки по 200 мг в день в течение 3 дней или 500 мг однократно, противопоказан в первом триместре беременности. Гино-певарил содержит эконазола ацетат 1 свеча (150 мг) в задний свод на ночь 3 дня. При инфекции, передающейся половым путём – микоплазма показано лечение эритромицином, клиндамицином в виде вагинального крема, Далацина С после 12 недель беременности.

При хламидиозе после 12 недель беременности можно применять эритромицин 500 мг 4 раза в день в течение 21-24 дней, джозамицин 500 мг 3 раза в день 10-15 дней, ровамицин энтерально по 3 млн. ЕД × 3 раза 10 дней, сумамед или си-фактор по 1 г внутрь однократно, затем эубиотики – бифидумбактерин, бифидин в свечах 5 доз 2 раза в день 10 дней и per os 5 доз в день в течение 10-30 дней.

Трихомонадную инфекцию после 20 недель беременности лечат метронидазолом 0,25 3 раза в день или 2 г однократно; клиндамицином 0,3 2 раза в день 7 дней или 0,75% метронидазол крем во влагалище по 5 г 2 раза в день 5 дней; клион Д – вагинальные таблетки по 0,1 1 раз в сутки 10 дней.

Аминогликозиды, новые макролиды, фторхинолоны, хлорамфеникол, тетрациклины, сульфаниламиды применять при беременности не рекомендуется.

Из противовирусных препаратов (чаще других выявляются вирусы группы герпес, вызывающие типичные и атипичные формы генитального герпеса) базисным является синтетический ациклический пуриновый нуклеозид ацикловир. Несмотря на недоказанность тератогенного и эмбриотоксического действия эффекта, ацикловир беременным, страдающим генитальным герпесом, целесообразно назначать только по следующим показаниям:

- первичный генитальный герпес;

- рецидивирующий генитальный герпес – типичная форма, сопровождающийся нарушением общего состояния;

- генитальный герпес в сочетании с перманентной угрозой прерывания беременности или симптомами внутриутробной инфекции.

Ацикловир (зовиракс) назначают внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней.

Вадтрекс (ацикловир, ассоциированный с ваменом) назначают по 500 мг 2 раза в день тоже в течение 5 дней. Вопрос о более длительном применении препаратов и повторных курсах лечения решается индивидуально. Курсы эубиотиков сочетают с курсами антибактериальной терапии или в критические сроки беременности. Они наиболее эффективны при назначении после проведения иммунокоррекции.

Иммуномодулирующими свойствами обладают растительные адактогены (элеутерококк, женьшень, лимонник, пантокрин), которые повышают общую неспецифическую резистентность организма к инфекции. Назначают их в виде спиртовых настоек или водных экстрактов по 15-20 капель 2-3 раза в день перед едой в течение месяца (настойки нецелесообразны при артериальной гипертонии).

Иммуноглобулинотерапию применяют с лечебной (первичная вирусная инфекция или репликативные – активные её формы при осложнённом течении беременности), реже – с профилактической целью (хроническая вирусная инфекция у беременных с отягощённым анамнезом). В любом случае ожидаемая польза от применения иммуноглобулинов должна превышать риск возможных осложнений (аллергическая и пирогенная реакция, выработка антител – антигаммаглобулинов, обострение инфекции).

Иммуноглобулин человеческий для в/венного введения применяют по 25 мл (1,25 г) капельно 1 раз в 2 дня, 3 инфузии на курс трижды за беременность. Стандартный курс должен соответствовать расчёту 400 мг/кг массы тела беременной. При наличии признаков внутриутробной инфекции иммуноглобулинотерапию проводят при сроке беременности 32-33 нед. с повторением курса через 4-6 недель для обеспечения максимальной иммунной защиты плода.

Из зарубежных Ig наиболее часто применяют интраглобин, цитотект и сандоглобулин.

В качестве мягкого интерфероногена рекомендуется дипиридамол (1-5 мг/кг 5 дней).

В комплекс терапии в III триместре беременности включают препарат виферон, представляющий собой рекомбинантный α2 – ИФН, ассоциированный с антиоксидантами. Обладает интерферонкоррегирующими и иммуномодулирующими свойствами. Отрицательного влияния на плод не оказывает. Терапия им приводит к снижению колонизации родовых путей условно-патогенной флорой, а в ряде случаев происходит восстановление микробиоценоза влагалища, элиминация хламидий, уреаплазм, вируса простого герпеса.

Виферон назначают по схеме в зависимости от показателей интерферонового статуса (ИФС). Выделены 3 типа ИФС и определены их клинические эквиваленты, позволяющие дифференцированно подходить к терапии ИФН.

I тип ИФС характеризуется латентным течением вирусных и ремиссией хронических бактериальных инфекций, свежими бактериальными заболеваниями, передающимися половым путём (ЗППП), отсутствием тяжёлых акушерских осложнений.

II тип ИФС характеризуется наличием персистентных вирусных инфекций с активацией во время беременности.

III тип ИФС ассоциируется с первичными вирусными инфекциями или их реактивацией на момент исследования.

При II и III типах ИФС у всех беременных отмечаются акушерские осложнения и признаки внутриутробного страдания плода.

При I типе ИФС. Виферон-2 – 10 свечей за 5 дней (минимальный курс); 10 свечей за 5 дней + 10 свечей за 5 дней с перерывом 5 дней (стабильный курс).

При II типе ИФС. Виферон-1 – 20 свечей за 10 дней; виферон-2 – 10 свечей за 5 дней + 10 свечей за 5 дней (через 5 дней).

При III типе ИФС. Виферон-2 – 20 свечей за 10 дней + интерферонстабилизирующий курс – 10 свечей за 15 дней (по 1 свече 2 раза в сутки дважды в неделю).

Повторные курсы виферона назначают после обследования беременных не позднее 4-недельного перерыва после 1-го курса терапии.

Коррекцию аутоиммунных нарушений у пациенток с отягощённым акушерским анамнезом проводят глюкокортикоидами в сочетании с медикаментозной коррекцией нарушений гемостаза. Применяют глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 5-15 мг в сутки. При благоприятном акушерском анамнезе в качестве базисного препарата может быть виферон-2 (500 тыс. ЕД 2 раза в сутки не менее 2х курсов по 5 дней).

В последние годы считается эффективной системная энзимотерапия с использованием вобэнзима, а также плазмафереза в лечении нарушений аутоиммунного характера.

Профилактику (лечение) нарушений функций фетоплацентарного комплекса проводят при сроках беременности 12, 2224 и 33-35 нед., а также в индивидуальные критические сроки, что является пренатальной подготовкой.

С целью улучшения трофики плода показано применение метаболитов и мембраностабилизаторов.

В качестве препаратов, активизирующих метаболизм, применяют токоферола ацетат (вит. Е) в виде масляного раствора по 100150 мг/сутки.

Улучшает метаболическую и транспортную функцию плаценты пероральный приём эссенциале в виде капсул (по 2 капс. 3 раза в день до еды в течение не менее 3 нед.). Содержит вит. Е, коферменты витаминов, «эссенциальные» фосфолипиды.

Актовегин – депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и производными нуклеиновых кислот. Под его действием улучшается снабжение тканей кислородом, глюкозой, активируются ферменты окислительного фосфорилирования, нормализуется кислотно-основное состояние клетки. Беременным назначают в/венно капельно актовегин 240-400 мг в 200 мл физраствора на 10-14 дней с последующим в/мыш введением 80-240 мг 23 раза в неделю в течение 2-3 недель.

Используют вазоактивные препараты и антиагреганты. Кроме актовегина назначают трентал 100-200 мг 3 раза в сутки, ксантинола никотинат по 150 мг 3 раза во время еды или после еды, курантил по 50 мг 3 раза в сутки. Проводится минитоколиз β – миметиками (бриканил, партусистен и др.) по ½ табл. 2 раза/сутки. При развитии фетоплацентарной недостаточности эти препараты назначают в/венно.

Соблюдение принципов фармакотерапии вирусно-бактериальных инфекций позволяет значительно уменьшить число акушерских и перинатальных осложнений.



Противогрибковые препараты (категория Д). Амфотерицин В, леворин, гризеофульвин, микозолон – все противопоказаны из-за тератогенного действия

Нестероидные противовоспалительные препараты. Во время беременности при острых и обострении хронических воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, болевого синдрома различного генеза (головная, зубная боль, травмы, миалгииневралгии, ожоги, послеоперационные боли) часто возникает потребность в приеме НПВС, фармакологические эффекты которых очень разнообразны (анальгезирующий, жаропонижающий, противовоспалительный, антиагрегантный). При беременности их можно давать в малых дозах и ограниченно во времени.

Салицилаты проникают через плаценту (ИПП 20-30%), обнаруживаются в крови плода и в амниотической жидкости, тератогенное действие их четко не доказано. Однако, в год рождается 15 000 детей с волчьей пастью и заячьей губой, что связывают с действием НПВС, причем это не дозозависимый эффект, любая доза может быть причиной патологии. Назначение салицилатов в клинике может сопровождаться возникновением у новорожденных геморрагий и ядерной желтухи. В I триместре салицилаты не рекомендуются, но если необходимо, то назначают аспирин в малых дозах или парацетамол (0,2-0,3 г). Такое же действие оказывают и другие НПВС: индометацин, диклофенак, ибупрофен, флуфенамовая кислота. Прием НПВС в поздние сроки беременности, в том числе ацетилсалициловой кислоты, может быть причиной кровотечения у плода вследствие влияния на функцию тромбоцитов, а также приводить к перенашиванию беременности из-за уменьшения уровня простагландинов (Pg), стимулирующих тонус матки.

Перед родами запускают родоразрешение Pg матки – F2α и Е2. НПВС подавляют синтез Pg и может быть задержка родов, поэтому в III триместре беременности НПВС противопоказаны (салицилаты и индометацин). Исключение составляет аспирин. При преэклампсии, гестозах нарушается баланс тромбоксана (Tx) и простациклина в сторону повышения Тх. Малые дозы аспирина восстанавливают баланс этих Pg, что является профилактикой эклампсии – 100 мг аспирина в день. Если давать НПВС, особенно индометацин, беременной в поздние сроки, то может раньше времени внутриутробно закрыться Боталов проток, и ребёнок рождается с лёгочной гипертензией. Недоношенные дети могут рождаться с функционирующим Боталовым протоком, поэтому им нужен индометацин для его быстрого закрытия. Он вызывает сужение протока и разрастание соединительной ткани.

Ибупрофен (бонифен, бруфен, бурана, маркофен, норсвел, ибупрон, ипрен, ибусан и др.) применять в III триместре беременно­сти не рекомендуется. Во II триместре беременности назначение препарата возможно короткими курсами и строго по показаниям.

Применение фенилбутазона (бутадион), кетопрофена (кетонал, кнавон), кеторола, эльдерина, напроксена, пироксикама (ремоксикам, эразон, мовон) при беременности противопоказано.

Тобитал (теноксикам) в экспериментах на животных влияния на репродуктивную функцию не оказывает, однако безопасность его применения у беременных женщин не установлена и поэтому в пе­риод беременности препарат не назначается.

Назначение комбинированных препаратов: аспирин С, аспирин УПСА с витамином С (ацетилсалициловая кислота + аскорбиновая кислота), аспифат (ацетилсалициловая кислота, покрытая гастро-протективным средством - сукральфатом), финрексин (ацетилсали­циловая кислота + аскорбиновая кислота + кофеин) в I и III тримест­ре беременности не рекомендовано.

Во II триместре беременности назначение вышеуказанных ком­плексных препаратов допустимо в малых дозах и короткими курса­ми.

Препараты реопирин (фенилбутазон + аминофеназон), ибуклин (ибупрофен + парацетамол), амбене (фенилбутазон + дексаметазон) при беременности противопоказаны.

Лекарственные средства, содержащие метамизол натрия (анальгин, баралгин, спаздолзин, небагин) и парацетамол (альдолор, ацетаминофен, дофалгин, калпол, лупоцет, панадол, парацет, пиримол, тайленол) при беременности следует назначать с осто­рожностью. В I триместре и в последние шесть недель беременно­сти их назначать не рекомендуется.

Комплексные препараты темпалгин (метамизол натрий + темпидион), анапирин (метамизол натрий + аминофеназон + кофеин), анальгин-хинин (метамизол натрий + хинин), цитрамон (парацета­мол + ацетилсалициловая кислота + кофеин), солпадеин (параце­тамол + кофеин + кодеин), каффетин (парацетамол + пропифеназон + кофеин + кодеин) на протяжении всей беременности противопока­заны.

Препарат эффералган С (парацетамол + аскорбиновая кислота) в I и III триместре беременности противопоказан. Во II триместре беременности препарат может применяться в малых дозах.

Таким образом, назначение НПВС при беременности должно проводиться дифференцированно с учетом состава препаратов, срока беременности, риска развития побочного действия, связанно­го с блокадой синтеза простагландинов препаратами группы НПВС.

Базисные препараты для лечения обострений воспалительных заболеваний соединительной ткани (делагил, плаквенил, D-пенициламин, препараты золота) не показаны.

Даже мигрень в 80% можно купировать немедикаментозно.

Глюкокортикоидные гормоны. Сведения об их влиянии на беременность очень противоречивы и единой точки зрения о возможности терапии и длительности лечения ГК у беременных не существует. На животных они оказывают выраженное тератогенное действие, так как животные являются глюкокортикоидочувствительными видами, а человек устойчив к этим препаратам. Поэтому считается, что они не тератогенны для человека. Данный факт частично объясняется повышенной способностью материнской плазмы связывать гормональные препараты и ограничивать их переход через плаценту. Кроме того определенную защитную роль играет и сам плацентарный барьер, обладающий высокой ферментативной активностью в отношении кортикостероидов. Активное разрушение кортикостероидов также происходит в печени плода (Соради И., 1984).

В период фетогенеза введение препаратов данной группы ведет лишь к кратковременной гипофункции коры надпочечников у плода, что не отражается отрицательно на состоянии новорожденных и детей первого года жизни. Поэтому применение глюкокортикоидов не противопоказано при беременности. При длительном применении матерью преднизолона в последнем триместре беременности у новорожденного могут отмечаться гипогликемия, надпочечниковые кризы. Такие дети с рождения нуждаются в заместительной гормональной терапии. Описаны случаи мертворождения при приеме женщиной кортизона на протяжении всей беременности (на секции выявлена атрофия коркового вещества надпочечников).



Бронхиальная астма и беременность. БА может хорошо контролироваться во время беременности. Лучше, чтобы беременность была в ремиссию. Статистически более чем в половине наблюдений беременность не вызывает обострения БА. У 1/3 отмечается ухудшение состояния. У 1/3 – улучшение состояния. В задачи терапии БА у беременных входит нормализация ФВД, предотвращение приступов удушья, рождение здорового ребёнка.

Обычно обострения наступают во II триместре беременности. При возбуждении β2 рецепторов в бронхах и в матке наступает бронходилатация и расслабление матки (бронхолитический эффект, токолитический). Поэтому все препараты, которые применяются для лечения бронхиальной астмы (β2 агонисты - сальбутамол, фенотерол, беротек, тербуталин) благоприятно влияют на беременность. Они снижают тонус матки, улучшают кровоток в ней, чем снижают гипоксию плода. Они могут использоваться по акушерским показаниям – для лечения гипоксии плода и угрозы преждевременных родов.

Метилксантины препараты II плана в лечении БА, т.к. могут вызывать тахикардию, возбуждение, поэтому рекомендуются для перорального применения (эуфиллин, теопек, теотард). Их широко применяют при гестозах – для повышения диуреза, спазмолитического и антиагрегационного действия.

Кромоны (интал) – если применялись до беременности, то можно не отменять при лёгком течении БА, на ребёнка они не влияют. При тяжёлой бронхиальной астме они эффекта не дают, поэтому вновь назначать во время беременности не рекомендуется.

Глюкокортикоиды дают быстрый эффект. Кроме того, они обладают противовоспалительным, иммунодепрессивным эффектом. Ими лечат вирусные поражения плаценты, аутоиммунное поражение плаценты, при СКВ, РА. Под их влиянием дисморфогенез не исключается, но он небольшой по сравнению с благоприятным терапевтическим эффектом для матери. Может быть риск задержки внутриутробного развития плода. В поздние сроки беременности они подавляют надпочечниковую активность у плода, поэтому при их длительном применении перед родами показано в/в введение гидрокортизона. Из глюкокортикоидов рекомендуется применение преднизолона, метилпреднизолона. Не рекомендуется триамсинолон (полькортолон), берликорт, кенакорт, дексаметазон, бетаметазон (целестон). Считается, что если гормоны были назначены до беременности, то пусть больные их продолжают принимать. Во время родов надо продолжать терапию гормонами, только в инъекциях.

В настоящее время разрешены к применению бекламетазон (будесонид турбохалер), хотя в инструкции к нему указано, что он противопоказан. Считается самым не безопасным - ингакорт и флексотид. Возможна небулайзерная терапия будесонидом (пульмикорт) 1-2 мг в день с переходом на индивидуальные поддерживающие дозы.

Ни одно средство для лечения БА при беременности не прошло плацебоконтролируемого исследования, поэтому всегда надо обговаривать с пациенткой вопрос о возможных осложнениях.

В родах очень важна правильная бронхолитическая терапия. Рекомендуется эпидуральная анестезия на грудном уровне с введением малой концентрации анестетиков, что вызывает выраженный бронхолитический эффект и даже при статусе происходит разгрузка малого круга, облегчаются потуги.




Антигистаминные препараты.

В акушерской практике применяются при лечении гестозов, при аллергических заболеваниях механизм действия их связан с блокадой Н1-гистаминовых рецепторов. Гистамин быстро проходит через плацентарный барьер, обеспечивает условия для имплантации и развития зародыша, способствуя превращению клеток стромы эндометрия в децидуальную ткань. Влияя на проницаемость мембраны, он регулирует процессы обмена между матерью и плодом, органогенез. Антигистаминные препараты могут эти процессы нарушать (Ю.Б. Белоусов с соавт., 1997).


хотя в литературе имеются сообщения о тератогенном влиянии их на плод, вызывающем аномалии развития и резорбцию плода. Поэтому целесообразно относиться с осторожностью к их назначению во время беременности, особенно в I триместре, когда прием антигистаминных препаратов противопоказан. Если мать незадолго до родов принимала димедрол, то это может привести к возникновению у ребенка генерализованного тремора и поноса через несколько дней после рождения, картины абстиненции, беспокойство, повышение возбудимости. Надо назначать гипоаллергическую диету, гормоны в виде мази при кожных проявлениях или внутривенно при тяжёлых поражениях.

Супрастин, перитал, апривистин, гисталонг, зиртек, кестин противопоказаны в любом сроке беременности.

Назначение кларитина, диазолина, гистадина, тавегила, тинсета, оказывающих антиаллергическое, антиэксудативное, противозудное действие у беременных должно быть строго обосновано. Кроме того, тинсет оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему.

Несмотря на низкую токсичность в I триместре Б. нежелательно применение фенкарола, пиполфена, который используется в составе литических смесей и применяется для потенцирования наркоза, усиления действия анальгетиков и местных анестетиков.

Т. обр., при беременности применение антигистаминных препаратов должно быть обоснованным, а назначение их допустимо коротким курсом с учетом особенностей действия на плод.

Средства, влияющие на процесс свертывания крови.

Широко применяются в акушерской практике у Б. с тяжелыми формами гестозов, при флеботромбозах, при заболеваниях ССС с повышенной склонностью к тромбообразованию (пороки сердца, искусственные клапаны сердца и др.) при тромбоэмболиях.



Из антикоагулянтов в период беременности без опасения можно применять только гепарин. Он плохо проникает через плаценту и легко нейтрализуется протамин-сульфатом. Существует мнение, что гепарин без последствий для плода можно использовать в I триместре беременности и в последние три недели; с 13-й по 37-ю недели с целью снижения свертываемости крови можно осторожно применять антикоагулянты непрямого действия. Допустимы лишь короткие курсы для профилактики и лечения тромбоэмболии. Нередко непрямые антикоагулянты приводят к выкидышам, внутриутробной смерти плода и геморрагическим проявлениям у новорожденных. Примененный в I триместре Б. варфарин вызывает различные эмбриопатические и тератогенные эффекты (гипоплазия носа, укорочение рук, короткопалость, атрофия глаз, катаракта, костей. Стрептокиназа не проникает через плаценту, в связи с чем допускается использование ее в обычных дозах в период беременности.

В I триместре беременности назначение как ингибиторов фибринолиза, так и активаторов образования тромбопластина (этамзилат) противопоказано. Во II и III триместре применение данных гемостатических средств следует проводить строго по показаниям с учетом возможного риска неблагоприятного влияния препаратов на маточно-плацентарный кровоток.

Местные гемостатические средства (тахокомб, геласпон) при беременности применяются только при наличии абсолютных пока­заний: для остановки кровотечений, для закрытия послеоперацион­ных ран.

Препараты витамина К в акушерской практике находят приме­нение при геморрагических диатезах, при кровотечениях после хирургических вмешательств. При беременности препараты витамина К рекомендуют применять с осторожностью и только под контролем показателей свертывающей системы.

Использование ингибиторов фибринолиза у беременных жен­щин должно проводиться строго по показаниям. Так, гордокс (контрикал) вводятся во время родов при кровотечениях, обусловлен­ных активацией фибринолиза, при эмболии околоплодными водами.

Транексамовая кислота также применяется в акушерстве при послеродовых кровотечениях, операции ручного отделения после­да.

Парааминобензойная кислота (ПАБА) в акушерской практике применение при преждевременной отслойке плаценты.

Ацетилсалициловая кислота в I триместре беременности проти­вопоказана. Во II и III триместре беременности препарат может на­значаться в малых дозах и только при наличии абсолютных показа­ний.

Применение дезагреганта дипиридамола (курантил) возможно с третьего месяца беременности (300 мг/сутки). Это способствует на­коплению гликогена в тканях плода, устраняет гипоксию, позволяет проводить профилактику преэклампсии (Белоусов Ю.Б. и др., 1997).

Антиагрегант тиклид на протяжении всей беременности проти­вопоказан.

Низкомолекулярные гепарины (кливарин, клексан, флуксум, фрагмин, фраксипарин) в экспериментальных условиях токсическо­го и тератогенного действия не оказывают. Однако данные о про­никновении низкомолекулярных гепаринов через плаценту отсутст­вуют, поэтому следует избегать назначения препаратов низкомоле­кулярных гепаринов во время беременности.

Учитывая вышеизложенное можно отметить, что среди препа­ратов, влияющих на процесс свертывания, в период беременности выбор ограничен. При этом более предпочтительно назначение ле­карственных средств, которые через плаценту не проникают и по­этому не могут оказывать токсического действия на плод.


Наркотические, седативные и анальгезирующие препараты – эфир, хлороформ, закись азота, СО2 полностью проходят плаценту, поэтому могут тормозить дыхательный центр плода, не рекомендуются при кесаревом сечении.

Виадрил медленно проходит через плаценту, быстро метаболизируется и не оказывает угнетающего влияния на плод. Однако в настоящее время он находит ограниченное применение.

Морфин, барбитураты – быстро проходят через плаценту, накапливаются в центральной нервной системе плода, печени, почках, вызывают депрессию функции дыхательного центра плода.

Для наркоза можно сомбревин, т.к. он быстро инактивируется. Можно мышечные релаксанты (дитилин, мистенон, миорелаксин). Не надо: тубокурарин, диплацин.



Транквилизаторы и антидепрессанты. Фенотиазины используют во время беременности в качестве противорвотных и психотропных средств. Они легко преодолевают плацентарный барьер. По-видимому, препараты этой группы в целом создают лишь незначительный риск для плода, однако некоторые из них (например, хлорпромазин), как выяснилось, могут повышать частоту врождённых пороков развития.

Исследования показали, что мепробамат и хлордиазепоксид не влияют на частоту врождённых аномалий или внутриутробной гибели плода. Эти препараты, видимо, не сказываются и на дальнейшем развитии мозга (судя по результатам тестирования умственных способностей и двигательных функций в возрасте 8 мес, а также по оценкам интеллекта в возрасте 4 лет). Однако в ранние сроки беременности от 4 до 5 недель применение должно быть строго ограничено. Из сообщений о связи некоторых пороков развития с приёмом транквилизаторов, FDA обязало изготовителей этих средств указывать на этикетках, что они создают повышенный риск врождённых аномалий при использовании в 1-м триместре беременности.

Связь врождённых пороков с применением трициклических антидепрессантов окончательно не доказана. Согласно отдельным сообщениям, у новорожденных, матери которых получали такие препараты перед родами, иногда отмечаются тахикардия, респираторные расстройства и задержка мочи. К врождённы аномалиям может приводить приём карбоната лития в 1-м триместре. Так, согласно Международному регистру детей, подвергавшихся воздействию лития в перинатальный период, назначение препаратов лития в 1-м триместре беременности вызывает пороки развития у 11,5% плодов. Чаще всего это нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе врождённый порок сердца. Отмечено также влияние лития в перинатальном периоде, проявляющееся в заторможенности, гипотонии мышц, отставании в весе, наличии зоба и нефрогенного несахарного диабета у новорожденных.

Антидиабетические средства. Инсулин не проникает через плаценту и нормализует функцию плаценты и развитие плода. Инсулинотерапию при беременности надо начинать как можно раньше, даже при лёгком течении заболевания. Простой инсулин рекомендуется при лабильном течении сахарного диабета, при непереносимости препаратов пролонгированного действия, при наличии кетоацидоза и в раннем послеоперационном периоде,

когда нужно часто менять дозировки. При планировании беременности, женщин заранее можно переводить на инсулин.

Гипогликемизирующие пероральные препараты повышают перинатальную смертность – они переходят плацентарный барьер и оказывают тератогенное действие. В эксперименте вызывают резорбцию плода, микрофтальмию, анофтальмию, катаракту, анэнцефалию, поэтому они противопоказаны.

Бигуаниды тоже противопоказаны.



Противотуберкулезные препараты. Имеет значение сроки беременности и длительность применения. Если необходимо применение в течение всей беременности, то можно лечить изониазидом, этамбутолом, паском. Паск, стрептомицин обладают тератогенным действием – 4,1% (анэнцефалия, водянка мозга, заращение анального отверстия, незаращение МЖП, искривление ступни с выворотом ног, врождённые расщепления позвоночника, выворот мочевого пузыря, гемиплегия, замедление психомоторного развития). Использование стрептомицина матерью приводит к снижению слуха к школьному возрасту,

поражению щёк.



Изониазид может вызывать врождённые уродства, он ингибитор пиридоксальфосфата, что приводит к дефициту пиридоксина, поэтому нужно назначать с витамином В6. Изониазид, по мнению экспертов ВОЗ, можно применять при 6-месячном курсе комплексного лечения. В I триместре – приводит к учащению случаев врождённых уродств. Препарат проникает в материнское молоко, где его концентрация сопоставима с концентрацией в плазме крови.

Этионамид – противопоказан. На крысах и мышах вызывает тератогенный эффект, у людей он описан в единичном случае. Этамбутол токсически влияет на зрительный нерв.

Рифампицин в больших дозах может быть тератогенен, может вызывать геморрагический синдром. Эксперты ВОЗ допускают применение в комплексоном 6-месячном курсе, хотя в отечественной литературе при беременности он противопоказан (особенно I и III триместр). В общей практике его применение у беременных противопоказано (тератогенный, эмбриотоксический) эффекты, способствуют метастазам опухолей. Применение в последние недели перед родами может давать послеродовые кровотечения.



Рифабутин (микобутин) – относят к категории В. Тератогенность не доказана. Применение у беременных должно быть оправдано ожидаемым от него результатом. Специальных исследований проникновения в молоко не получено.

Противопоказаны: канамицин, флоримицина сульфат (виомицин, винактан, виоцин), циклосерин, этамбутол, капреомицин сульфат.

Пиразинамид – достоверно не доказана его безопасность для плода, при беременности назначают.

Противоэпилептические препараты. До беременности надо добиваться ремиссии заболевания, эпилепсия должна хорошо контролироваться до беременности. На монотерапии уменьшается возможность аномалий плода. Рекомендуется минимальная доза ЛП, дробный его приём или применение ретардных форм, чтобы не было больших колебаний

в крови концентрации ЛП.

Все препараты (фенобарбитал, карбамазепин (финлепсин, тегретол), фенитоин (дифенин, препараты вальпроевой кислоты (депакин), последнее поколение – ламотриджин) обладают тератогенными свойствами. С женщины нужно взять подписку, что она знает о возможных последствиях для ребёнка, что ребёнок может быть с аномалиями. Ведёт беременных обычно гинеколог, эпилептолог, генетик, всегда нужно генетическое консультирование.

Если учащаются припадки, то обязательно добавляют фолиевую кислоту, витамин В12 (может быть демиелинизация), препараты железа – феррофольгамма, сорбифер. Нежелательны сочетания: фенобарбитал – фенитоин, вальпроевая кислота – ламотриджин, карбамазепин - фенобарбитал.

Эпилепсия не является показанием к кесареву сечению. Медикаментозное ведение родов обычное. Эпидуральная анестезия хорошо, если нет нарушений ликворообращения. Препараты есть в молоке (этосуксимид – 90%, примидон 80%, карбамазепин – 45%, фенобарбитал 40%, вальпроаты – 3%, дифенин 20%, бензодиазепины 15%), но отказ от кормления грудью не рекомендуется, хотя могут быть сонливость, вялость, плохое сосание у ребёнка.

Тиреостатические препараты: вопрос об их применении сложный. Производные тиоурацила проходят через плаценту и блокируют синтез тироксина в щитовидной железе плода, снижают продукцию тиреоидных гормонов, активируя тем самым образование ТТГ гипофиза, что приводит к увеличению размеров щитовидной железы плода (врождённый зоб). Гипофункция щитовидной железы отрицательно влияет на центральную нервную систему плода и вызывает умственную отсталость. Поэтому лечение тиреотоксикоза у беременных этими препаратами противопоказано. Рекомендуется при тяжёлом течении ДТЗ пропилтиоурацил (он меньше, чем мерказолил проникает через плаценту) в минимальной дозе, достаточной для получения эутиреоза.

При подозрении на беременность следует избегать иммунизации живыми вирусными вакцинами. Например, применение вакцины против краснухи повышает риск инфицирования плаценты и плода. Вакцинацию против холеры, гепатитов А и В, кори и свинки, гриппа, чумы, полиомиелита, бешенства, столбняка, дифтерии, брюшного тифа, ветряной оспы и желтой лихорадки во время беременности можно проводить только при явной опасности заражения.



Антацидные препараты достаточно часто применяются при беременности, до 50% женщин ими пользуются. Исследования 40-летней давности показали увеличение числа врожденных уродств у детей, при приеме антацидов в I триместре беременности. В последующие годы эти выводы подверглись сомнению. Но все же назначать антациды надо осторожно, небольшими дозами, нечасто. Наиболее неблагоприятны те препараты, которые содержат Na: (альмагель, алюгастрин, неокомпенсан, эндрюс ливер солт и др.), т.к. они способствуют развитию алкалоза у матери и плода, могут вызывать задержку жидкости, патологию органов дыхания и сердечно- сосудистой системы у плода, нефролитиаз у матери. Кроме того, антациды, особенно содержащие магний (гелусил-лак, маалокс, ремагель, ренни, гастал) препятствуют всасыванию многих лекарств, например, связывают железо и могут способствовать развитию анемии.

Препараты, содержащие висмут (викалин, викаир, денол и др.) можно использовать при лечении заболеваний ЖКТ у беременных, но не в I триместре беременности и в ограниченных дозах.



Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, гастросидин, фамотидин, квамател, ульфамид, зантак и др.) могут применяться при язвенной болезни или эрозивном гастрите у беременных. Они проходят через плацентарный барьер, но повреждающего действия на плод не оказывают. Но применять их надо осторожно, при выраженных клинических проявлениях язвенной болезни. Циметидин из-за многочисленных побочных эффектов лучше не применять. Они рекомендованы также во время операции кесарева сечения с целью профилактики заброса кислого желудочного содержимого в дыхательные пути.

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, омез, лосек, ланзопразол, пантопразол) плацентарный барьер проходят, но отрицательного влияния на плод не выявлено. Можно применять осторожно, когда необходимость их применения превышает риск воздействия на плод и новорожденного.

Прокинетики (метоклопрамид, церукал, реглан, мотилиум) используются для лечения тошноты и рвоты беременных, а также во время кесарева сечения для профилактики аспирации кислого содержимого в дыхательные пути. В I триместре обычно их применяют при неукротимой рвоте, наиболее безопасно их назначение в III триместре беременности.

Ферменты поджелудочной железы, не содержащие желчные кислоты (панкреатин, мезим-форте, креон) можно применять у беременных при развившейся панкреатической недостаточности. Препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, панзинорм, дигестал и др.) могут оказывать токсическое действие, поэтому их применение нежелательно.

Слабительные в больших дозах могут усиливать перистальтику кишечника, а также их длительное употребление в обычных терапевтических дозах беременным не рекомендуется, особенно в последние недели перед родами. Они вызывают резкое сокращение мускулатуры кишечника, что может индуцировать рефлекторные схватки и провоцировать преждевременные роды. Слабительные, содержащие антрахиноны (сенна, алоэ) не надо применять у беременных из-за угрозы преждевременных родов, то же самое относится к касторовому маслу, магния сульфату, натрия сульфату. Касторовое масло, проникая в молоко во время лактации, вызывает кишечные колики и понос у ребенка. Наиболее рациональными слабительными препаратами у беременных считаются форлакс, бисакодил (дульколакс), мукофальк, лактулоза (дюфалак), отруби.

К средствам, оказывающим защитное действие на слизистую оболочку желудка и кишечника, относится Смекта. У нее выражены адсорбирующие свойства. Она стабилизирует слизистый барьер, образуя поливалентные связи с гликопротеинами слизи, и увеличивает срок ее жизни, образуя физический барьер, защищающий слизистую оболочку пищеварительного тракта от отрицательного воздействия НСL, желчных кислот, микроорганизмов, их токсинов. Смекта не адсорбируется, выводится из организма в неизмененном виде. При беременности и лактации применение возможно, тератогенное действие не оказывает.

Бытует мнение, что беременным обязательно нужно назначать витамины. Передозировка витаминов также вредна, как и гиповитаминоз. Витамины группы В, аскорбиновая, никотиновая кислота, альфа-токоферол могут оказывать тератогенный и эмбриотоксический эффект.

Недостаток витамина В2 приводит к аномалиям развития конечностей, расщеплению твердого неба; витамина А - к расщеплению твердого неба и анэнцефалии; фолиевой кислоты - к порокам развития сердечно-сосудистой системы и органов зрения (микро - анофтальмия, катаракта); аскорбиновой кислоты (как и ее избыток) – к выкидышу. Гипервитаминоз, особенно при избыточном употреблении витаминов летом, когда женщины едят много фруктов и овощей, по симптоматике напоминает гиповитаминоз.

Избыток витамина Д, как и его недостаток, вызывает состояние, напоминающее рахит; злоупотребление витамином А вызывает нарушение созревания клетчатки. Гипервитаминоз витамина С кроме выкидышей, может вызвать снижение проницаемости капилляров у беременной женщины и, вследствие этого, ухудшение питания тканей. И только витамин Е не вызывают гипервитаминоза.

Период беременности и внутриутробного роста и дифференциации плода вызывают увеличение потребности в железе.

Основными причинами ЖДА во время беременности является усиление эритропоэза и необходимость включения Fe в дополнительное число эритроцитов; увеличение ОЦК; возрастание затрат на увеличение мышечной и жировой массы. Имеется повышенный расход Fe для развития тканевых структур матери, плода, плаценты. Возникновению железодефицитного состояния у беременных также способствуют употребление алкоголя и курение. Среди комплексных препаратов Fe наиболее эффективными, отличающимися достаточным содержанием элементарного железа и удачным сочетанием сульфата Fe с аскорбиновой кислотой, которая усиливает всасывание Fe, являются сорбифер дурулес, ферроградумет мальтофер, хеферол и др.

Сорбифер дурулес выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, содержит 320 мг сульфата железа – 100 мг двухвалентного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты. Высвобождение железа происходит постепенно, равномерно, что способствует меньшему раздражению кишечника и лучшей переносимости препарата. Приём по 1-2 табл. в день обеспечивает среднесуточный прирост гемоглобина и уменьшает длительность терапии, риск побочных эффектов снижается, уменьшается срок лечения и его стоимость. Длительность лечения 6-8 недель. При развитии фетоплацентарной недостаточности у беременных с синдромом задержки развития плода сорбифер дурулес можно применять и длительно до нормализации уровня гемоглобина.



Бытовые психоактивные средства. Курение. Средняя масса тела новорожденных у матерей, куривших во время беременности, на 180 гр. меньше, чем у не куривших женщин. Курение также способствует повышению частоты спонтанных выкидышей, мертворождений, досрочных родов и синдрома внезапной смерти новорожденного.

Кофеин. Как показал ряд исследований, у матерей, выпивавших более 7-8 чашек кофе в день, выше частота мертворождений, досрочных родов, спонтанных выкидышей и гипотрофии новорожденных (при этом, однако, не учитывали прием алкоголя и курение). В недавнем тщательном обследовании женщин, употреблявших небольшие дозы кофеина, тератогенного эффекта не выявлено. Тем не менее, имеются противоречивые данные о связи высокой частоты перинатальных осложнений с потреблением больших количеств кофеина. Декофеинизированные напитки теоретически не должны представлять опасности для развивающегося плода.

У новорожденных, матери которых употребляли алкоголь, наблюдается алкогольный синдром плода. Он проявляется внутриутробной задержкой роста, микроцефалией, сужением глазной щели, пограничной умственной отсталостью; реже встречаются аномалии суставов, дефекты сердечно-сосудистой системы, задержка постнатального развития, повышенная перинатальная смертность. Критическое количество потребляемого алкоголя, при котором развивается этот синдром, неизвестно. В одном из исследований было установлено, что частота аномалий не возрастала, пока доза этанола оставалась ниже 45 мл в день.

Прием кокаина во время беременности увеличивает вероятность выкидыша, отслойки плаценты, врожденных пороков развития ЦНС и мочеполовой системы, а также подавляет ориентировочные реакции у новорожденных.

Влияние на плод препаратов для сохранения беременности и противозачаточных средств. Эстрогены, применяемые для сохранения беременности, по- разному влияют на плод в зависимости от его возраста. Наиболее уязвимым оказался период от 8до 17 недель беременности. У молодых женщин и девушек, матери которых получали во время беременности эстрогены, через 20 лет развивались опухоли гениталий, а у мужчин обнаруживали кисты придатков яичка, нарушение полового развития (псевдогермафродитизм). В связи с этим при беременности не рекомендуется применять большие дозы эстрогенов. Добавление гестагенов к эстрогенам не приводит к исчезновению вредного действия. Исследования показали, что комбинация этих препаратов дает более высокий процент тератогенных осложнений, чем применение других лекарственных средств, в частности, сульфаниламидов, препаратов щитовидной железы, употребление алкоголя, а также этому способствуют инфекционные заболевания и облучение.

В отношении применения при беременности гестагенов без эстрогенов мнения противоречивы. Прием прогестерона допускается, учитывая его медленную проходимость через плаценту. Что касается Прегнина, то большинство авторов не рекомендуют применять его во время беременности. В настоящее время применяется Утрожестан, Дюфастон и ХГУ 5-10 единиц до 14-16 недели.

Оральные противозачаточные средства, содержащие прогестерон, в настоящее время получили широкое распространение. Отсутствие кровотечения во время недельного перерыва между курсами может свидетельствовать о наступлении беременности. В случае продолжения приема препаратов они могут нарушить формирование половых органов плода и привести у новорожденных девочек к развитию псевдогермафродитизма, появлению акне, изменению голоса. Это состояние необходимо дифференцировать с адреногенитальным синдромом. Симптомы, вызванные лекарственными средствами, обычно постепенно исчезают. Уровень 17- кетостероидов в крови и моче нормальный. Нет диссоциации между фактическим и костным возрастом. Прим оральных гестагенов до 4- го месяца беременности увеличивает риск рождения детей с пороками развития. Если женщина принимала противозачаточные средства вплоть до наступления беременности, частота пороков развития составляет 4,3 %.

Влияние на плод и новорожденного препаратов, применяемых во время родов. В течение родов около 1\3 плодов получают от матери более 6 лекарственных веществ. Скорость проникновения препарата к плоду зависит от его физико-химических свойств (липофильности, молекулярной массы и т.д.), состояния маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, ферментативной активности плаценты, состояния кровообращения у матери и плода, сокращения или расслабления матки (в момент сокращения матки вещество в меньшем количестве попадает к плоду), уровня альбуминов и кислого а1-протеина, связывающих препараты в плазме крови матери и плода, и других факторов. Лекарственные средства могут изменить гемодинамику у роженицы и повлиять на кинетику других веществ, как у матери, так и у плода.

В нашей стране при родах из наркотических анальгетиков преимущественно применяют промедол (тримеперидин), за рубежом – сходный по структуре и фармакокинетике петидин (меперидин). Эти препараты оказывают как анальгетическое, так и спазмолитическое действие, что способствует раскрытию шейки матки. Промедол и петидин безопасны для матери и плода, но при патологии беременности, асфиксии в родах, недоношенности могут вызывать угнетение дыхания у плода и новорожденного. Для устранения этого эффекта используют антагонист наркотических анальгетиков - налорфин. Его вводят по 0,1-0,25 мг (0,2-0,5 мл 0,05% раствора) в вену пуповины.

Попадание к плоду местных анестезирующих средств зависит от области введения. Степень его выше при парацервикальной анестезии и ниже при перидуральной и спинальной. В акушерстве чаще используют ксикаин, лидокаин и тримекаин, реже - новокаин.

Неингаляционные и ингаляционные средства общей анестезии легко проходят через плаценту, оказывая на ЦНС плода угнетающее действие. При использовании таких препаратов важны подбор дозы и соблюдение интервала между их введением и родоразрешением.



Препараты, стимулирующие родовую деятельность, и их влияние на плод и новорожденного. Окситоцин применяют при слабости родовой деятельности, для стимуляции ее при преждевременном отхождении вод, гипотонических маточных кровотечениях. Препарат может вызывать резкие схватки, ведущие к нарушению фетоплацентарного кровообращения и гипоксии плода. Возможно также повышения уровня билирубина в крови у новорожденных. Одновременно не следует назначать мочегонные средства из-за опасности развития судорог и снижения адаптации новорожденного к внеутробной жизни.

Окситоцин - препарат задней доли гипофиза, оказывающий стимулирующее влияние на мускулатуру матки, сосудосуживающее и антидиуретическое действие. Применяется в акушерстве для возбуждения и усиления сократительной деятельности матки при первичной и вторичной ее слабости и при перенашивании беременности, при гипотонических кровотечениях в раннем послеродовом периоде, для ускорения инволюции матки. При повторном введении, особенно женщинам с поздними токсикозами беременных, препарат может вызвать снижение сердечной деятельности и АД, нарушение коронарного кровотока. Снижение фетоплацентарного кровотока ведет к гипоксии плода. Возможна его внутриутробная гибель. Вместо окситоцина в настоящее применяют Pg Е2 (простажель).

В качестве родостимулирующего средства в последние годы используется простагландин F2а (энзапрост). Обычно его назначают в минимальной дозе. Осложнения от применения простагландинов чаще встречаются у женщин, страдающих заболеваниями сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, эпилепсией, глаукомой. Противопоказан при бронхиальной астме. При внутриматочном введении препарата наступает гибель плода. При внутривенном введении и трансбуккальном применении заметного влияния простагландинов на плод не отмечено.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ПЕРИОД ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Хотя беременность и роды – физиологические процессы, они обусловливают гормональную перестройку организма, повышается риск развития патологических процессов, вызывают обострение хронической патологии. Растёт воздействие вредных факторов окружающей среды. Поэтому приходится их лечить и во время беременности, и в период вскармливания новорожденных грудью. Немного данных о влиянии лекарственных средств, поступающих к ребёнку с грудным молоком.

Принимаемые матерью лекарственные средства могут проникать в молоко и влиять на ребёнка. Это определяется способностью лекарственных средств связываться с белками плазмы и молока, степени ионизации, кислотности и растворимости в жирах.

Препараты, имеющие сродство к белкам плазмы, плохо проникают в грудное молоко. Жирорастворимые препараты быстрее проникают в молоко, чем водорастворимые.

Молоко – жирная эмульсия, лекарственные средства концентрируются в липидной фракции молока, они там достигают даже больших концентраций, чем в плазме.

Из группы антибиотиков – в молоко проникают в относительно малых количествах пенициллины, цефалоспорины, линкомицин, клиндамицин, эритромицин. Аминогликозиды проникают в молоко, но всасывание их из кишечника ребёнка так незначительно, что они не представляют опасности для ребёнка.

Левомицетин противопоказан, т.к. угнетает костный мозг.

Сульфаниламиды не показаны – они кумулируют в организме ребёнка, развивается гипербилирубинемия с развитием ядерной желтухи у плода и новорожденного. Кроме того, сульфаниламиды, а также нитрофураны могут приводить к развитию гемолитической анемии у детей с дефицитом глюкозо-6–фосфатдегидрогеназы.

Противопоказаны: бромиды, фенилин, мепротан, алкалоиды спорыньи (рвота, диарея, судороги), гипогликемические таблетки, амантадин.

Фенобарбитал накапливается в организме ребёнка, вызывает индукцию метаболических ферментов, изменения метаболизма половых гормонов.

Транквилизаторы (диазепам, седуксен, реланиум) и некоторые его метаболиты, обнаруживаются в больших количествах в крови ребёнка на 4-6 день после рождения в случае, если мать принимала препарат за 6 дней перед родами.

Эуфиллин – проникает в молоко 10% введенной дозы. Этого достаточно, чтобы вызвать капризность, нарушение сна, раздражительность.

К холинолитикам повышенная чувствительность, поэтому необходимо избегать применения атропина, препаратов белладонны. Ниже приведён перечень препаратов, противопоказанных в период лактации и применяемых с осторожностью.

Кормящим назначают: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, сальбутамол, фенотерол, беротек, тербуталин, окципреналин, дикумарин, непрямые антикоагулянты, гепарин, дигоксин строфантин, анаприлин, аминазин, имизин, амитриптилин, карбамазепин, димедрол, супрастин, тавегил (средние терапевтические дозы), сернокислая магнезия в качестве слабительного, касторовое масло, бисакодил, антациды (без алюминия), вяжущие (с висмутом), обволакивающие, адсорбирующие. Можно фурадонин, немного кофеина, диуретики.

В грудном молоке высокое содержание β – блокаторов, но недостаточное для появления побочного эффекта у ребёнка. Дигоксин – не достигает высоких концентраций. Непрямые антикоагулянты считаются безопасными для приёма кормящими. Гепарин не проникает через липидный барьер, поэтому его тоже можно использовать в периоде кормления.

Актуальная проблема – алкогольные напитки, употребляемые кормящей. Алкоголь свободно проходит через клеточные мембраны и свободно распределяется в водных средах организма, поэтому в плазме и в молоке он появляется одновременно. Описаны случаи алкогольной интоксикации у детей при пьющей матери. Влияние этанола на ребёнка при хроническом приёме его матерью не исследовано.

Практически для оценки количества вещества, которое может попасть с молоком матери к ребенку, имеет значение отношение концентрации вещества в молоке к его концентрации в плазме крови матери (М/Пк). Чем больше это отношение, тем больше вещества может попасть к ребенку и наоборот. При коэффициенте больше единицы опасность нежелательного влияния на ребенка сильно действующих веществ вполне реально (см. табл. № 8).

Окончательно не расшифрован механизм передачи с молоком матери аллергических реакций новорожденному, хотя существование его несомненно. В настоящее время установлена возможность попадания в кровоток к ребенку как самого аллергена, если мать употребляла его в пищу, например аллергена коровьего молока, так и материнских иммуноглобулинов, разного типа лимфоцитов.

Концентрация лекарств в молоке не зависит от объема лактации. Для молока и плазмы крови величина Т1/2 данного лекарственного средства одинакова. Чем больше перерыв между приемом лекарственного средства и кормлением ребенка грудью, тем меньше его концентрация в плазме крови, а, следовательно, и в молоке. Кормить ребенка грудью лучше перед очередным приемом препаратов.

Для профилактики беременности у кормящих не рекомендуются препараты, содержащие эстрогены и гестагены. Можно применять гестагены или Прогестины (экслютон, микролют).

Заключение

Невозможно в коротких рекомендациях рассказать обо всех лекарственных средствах, которые может принимать беременная женщина, и предусмотреть все опасности от их приёма, которые могут предостерегать её и её будущего ребёнка. Необходимо помнить, что можно использовать только ЛС с установленной безопасностью, с известными путями метаболизма (при критериям FDA). Чем в большем сроке беременности, т.е. чем позже применяется лекарственная терапия, тем меньше будет побочных эффектов для плода. Мало знакомые и незнакомые препараты лучше не применять. Всегда надо знакомиться с инструкцией по применению ЛС, где всегда указывается возможность применения его у беременных и кормящих.



ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица1

: sveden -> education
education -> По дисциплине «Гнатология и заболевания височно-нижнечелюстных суставов»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060201. 65 «Стоматология»
education -> Задачами модуля являются
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
education -> Гбоу впо игму минздрава России
education -> Образовательная программа учебной дисциплины 31. 08. 16 «детская хирургия»
education -> Задачами модуля являются
education -> Пути улучшения функциональных результатов брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением (тезис). Колопроктология, 2011. №3 (37), С. 111 112. Импакт-фактор ринц 2010 0,085 Яновой В. В., Доровских Ю. В., Аникин С. В


1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница