Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий в лечении миом матки 14. 01. 17 хирургия



страница1/3
Дата16.03.2017
Размер2,4 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3
На правах рукописи

МУХАМЕДЬЯНОВ ИЛЬШАТ ФАНИСОВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ МИОМ МАТКИ


14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

УФА – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель доктор медицинских наук,

Федоров Сергей Владимирович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ганцев Шамиль Ханафеевич

кандидат медицинских наук,



Сабиров Тагир Тамирханович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1.
Защита диссертации состоится «28» мая 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Автореферат разослан «___»____________ 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук С.В. Федоров




Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи современной медицины, лечение миомы матки (ММ) по настоящее время остается одной из ведущих проблем, объединяющих усилия многих специалистов: гинекологов, эндокринологов, хирургов и др.

Рост числа хирургических вмешательств по поводу ММ вызывает определенную озабоченность у клиницистов всего мира. В странах Евросоюза, около 75% операций по поводу ММ выполняются у женщин моложе 50 лет. В Швеции и Великобритании частота полостных гинекологических операций по поводу гистерэктомии составляет 38 и 25% соответственно, а в США на долю надвлагалищной экстирпации матки в сочетании с овариэктомией приходится более 36% от всех хирургических вмешательств. В Российской Федерации (РФ) до 90% гистерэктомий, осуществляется в репродуктивном и пременопазуальном периодах (Тихомиров А.Л., 2004).

Современная гормональная терапия приводит к быстрому устранению клинических симптомов и уменьшению объёма миоматозных узлов. По мнению Бреусенко В.Г. (2001), почти у 67% пациенток после прекращения приема препаратов начинается экспансивный рост узлов с признаками нарушения питания. Наилучшие результаты гормональной терапии достигаются лишь при ММ небольших размеров, а также у пациенток пременопаузального периода.

Миомэктомия выполнима при определенной специфичности локализации ММ и у 12-19% пациенток связана с определенным риском перехода в гистерэктомию. Васильченко Н.П. и соавт. (2006) отмечают, что при своих больших преимуществах миомэктомии, у 30% пациентов после вмешательства возникает рецидив заболевания. Все вышесказанное говорит о том, что количество радикальных вмешательств остается на высоком уровне.

В связи с этим становится очевидным, что возрастающее количество органоуносящих операций приводит к огромным материальным затратам на медицинскую и социальную реабилитацию больных и данная проблема «не способствует» демографической политике нашей страны (Адамян Л.В., 1997, Бреусенко В.Г., 2005, Савельева Г.М., 2007).

После первых публикаций в 1994 году, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения ММ, происходит активное внедрение в клиническую практику органосохраняющего метода лечения миомы матки ─ эмболизации маточных артерий (ЭМА). Профессор Капранов С.А. (2006), отмечает, что опубликовано достаточно большое количество работ, посвященных оценке клинических результатов этого эндоваскулярного вмешательства основанного на совокупном опыте более 100 000 операций. По сводным отчетам клиническая эффективность ЭМА в РФ составляет от 67 до 78% (Савельева Г.М., 2007).

Принимая во внимание опыт большинства исследователей в данном разделе хирургии, следует отметить что, по настоящее время не выработана единая концепция в тактике лечения ММ учитывающая особенности кровоснабжения и клинико-морфологические характеристики миоматозных узлов (Капранов С.А., 2007). По сведениям отдельных исследователей и, исходя из личного опыта, большинство методов исследования гемодинамики (УДС, ЦЭДК, КТ, МРТ) не дают клиницисту необходимых интегральных показателей для интерпретации сосудистой сети маточных артерий при ММ в рамках системного подхода.

В последние годы в иностранной литературе появились статьи, посвященные мультифрактальной параметризации (МФП) кровеносных сосудов в норме и при разных заболеваниях. Однако каких-либо сведений о мультифрактальной размерности сосудистого русла маточных артерий при ММ нами не обнаружено.

Все вышеизложенное свидетельствует о недостаточной изученности вопросов, связанных с улучшением качества лечения больных с ММ. Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения систематического исследования данных вопросов.

Цель исследования - улучшить результаты рентгеноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при миоме матки.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:



  1. Изучить возможность применения метода мультифрактальной параметризации структур для анализа цифровых ангиограммм сосудистой сети маточных артерий у больных миомой матки.

  2. На основании изучения мультифрактальных параметров пространственной организации маточных артерий (по данным ангиограмм) выявить особенности влияния маточного кровотока на развитие и клиническое течение миомы матки.

  3. Определить значение размеров эмболизирующих частиц поливинилалкоголя вводимых в маточные артерии на конечный результат ЭМА при миоме матки.

  4. Изучить клиническую эффективность ЭМА у больных миомой матки в зависимости от возраста пациентов, длительности заболевания, количества и размеров миоматозных узлов.

Научная новизна исследования

Впервые методом мультифрактальной параметризации обработаны цифровые ангиограммы сосудистой сети маточных артерий у больных с ММ. В отличие от ранее известных методов исследования кровоснабжения органов (УДС, ЦЭДК, МРТ и КТ) данный метод позволяет дать количественные, интегральные показатели структуры исследуемого объекта, необходимые для анализа патологического процесса в рамках системного подхода.

На основании рандомизированного исследования, в группах сравнения, больных с ММ изучены мультифрактальные параметры бассейна маточных артерий при различных вариантах клинического течения ММ, а также особенности их изменения после ЭМА.

Впервые установлена зависимость формирования ММ от особенностей кровотока в системе маточных артерий с позиции теории фракталов, дающей представлении о биологических системах как о системах самоподобных, открытых, с дробной пространственной размерностью.

Доказана клиническая эффективность ЭМА при ММ в зависимости от размеров эмболизирующих частиц введенных в маточные артерии. С позиции теории фракталов это объясняется повышением энтропии системы. Повышение данного показателя свидетельствует об эффективности эмболизации. Разработан алгоритм хирургического лечения.
Теоретическая и практическая значимость исследования

МФП цифровых ангиограмм маточных артерий у больных с ММ дает возможность на основе связи мультифрактальной и геометрической ассиметрий вводить и исследовать количественные характеристики однородности и упорядоченности структур, которые извлекаются из плоских изображений с помощью компьютерного алгоритма. Полученные количественные, интегральные показатели МФП имеют корреляционные взаимосвязи с клиническими формами ММ.

На основании данных МПФ цифровых ангиограмм маточных артерий у больных ММ выявлены прогностические критерии эффективности ЭМА.

Предложен алгоритм тактики рентгеноэндоваскулярного лечения миом матки и усовершенствована технология выполнения ЭМА.

Результаты проведенного исследования являются теоретической и практической основой для изучения мультифрактальных характеристик сосудистого русла различных органов (патологических образований) в рамках системного подхода.

По материалам исследования разработаны и опубликованы методические рекомендации по вопросу рентгеноэндоваскулярного лечения миом матки.



Основные положения, выносимые на защиту

  1. ЭМА при ММ - самый современный органосохраняющий метод лечения миом матки. Может выполняться при миомах любых размеров и локализации;

  2. Сосудистая сеть маточных артерий обладает масштабным самоподобием, с фрактальной геометрией и является классическим мультифракталом;

  3. Метод МФП сосудистого русла маточных артерий (цифровых ангиограмм) у больных ММ позволяет отразить универсальным образом связь специфических форм нарушения симметрии непосредственно с конкретными количественными мерами информации.

  4. Для снижения неудовлетворительных результатов ЭМА требуется усовершенствование тактических подходов и методов эмболизации. При этом размер эмболизационных частиц, введенных в маточные артерии у больных ММ, влияет на клиническую эффективность ЭМА.

  5. Возраст пациенток и структура миоматозных узлов не имеют статистически значимых корреляционных взаимосвязей с мультифрактальными параметрами маточных артерий. В тоже время возраст пациентов, длительность и тяжесть заболевания влияют на отдаленные результаты ЭМА.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделений рентгеноэндоваскулярной хирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, в МУ «Больница скорой медицинской помощи» городского округа г. Уфа, в клинике Башкирского государственного медицинского университета, а также используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, гинекологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.


Публикации результатов исследования

Основные положения работы отражены в 5 печатных работах, из них 1 в ВАК рецензируемом журнале, 1 патенте на изобретение РФ. Издана 1 методическая рекомендация.


Апробация работы


Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на 70-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005г), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2009г), на проблемной комиссии и межкафедральном заседании Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2010г).

Объем и структура диссертации


Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, 2-х глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 169 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования

Диссертационное исследование посвящено анализу эндоваскулярного лечения 186 больных ММ в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с 2004 по 2009 гг.

Средний возраст больных миомой матки составил (М±s) 43±6,6 лет. Средняя длительность заболевания составила 3,1±1,32 года.

Для определения клинической эффективности ЭМА при ММ от типа васкуляризации («доминирующий», смешанный), объёма и размеров эмболизационных частиц, проведено рандомизированное, двойное слепое исследование, в параллельных группах. Термин «доминирующая» маточная артерия нами выделен условно для обозначения преобладающего кровоснабжения перифиброидного сплетения ММ.

Целью исследования являлось доказать, что клиническая эффективность ЭМА у больных с ММ зависит от размера введенных в маточные артерии эмболизирующих частиц (альтернативная гипотеза Н1). В качестве нулевой гипотезы (Н0) рассматриваем утверждение, что эффективность ЭМА не зависит от размеров эмболизирующих частиц, введенных в маточные артерии.

Критерии включения в исследование: в исследование были включены больные с миомой матки старше 18 лет, размерами доминирующего миоматозного узла до 10,0 см, подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследование.

Критерии исключения из исследования: отказ больного от исследования и рандомизации; невозможность больным понять информацию об исследовании (иностранцы, психические расстройства); при размерах доминирующего узла более 10,0 см; при преимущественном кровоснабжении матки и миоматозных узлов из яичниковых артерий.

Рандомизация проводилась с использованием пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов. Конверты вскрывались непосредственно перед операцией третьим лицом. В конверте содержалась информация, каким из способов определять методику проведения ЭМА у больных ММ: при помощи разработанного алгоритма, предполагающего введение в «доминирующую» артерию матки «крупных» эмболизирующих частиц – 500-700 мкм (I группа) или путем введения в «доминирующую» артерию «меньших» эмболизирующих частиц - 300 мкм (II группа). После определения методики операции оперирующий хирург получал готовую взвесь эмболизирующих частиц для введения в маточную артерию. Информация о принадлежности пациента к той или иной группе не раскрывалась до окончания всего исследования. Таким образом, осуществлялось двойное ослепление: ни пациент, ни лечащий врач (оперирующий хирург) не знали, какие эмболизирующие частицы были введены в «доминирующую» маточную артерию.

В первую группу вошли больные с преобладающим («доминантным») типом кровоснабжения ММ из правой или левой маточной артерии – 75 (52%) исследуемых, которым выполнено ЭМА эмболизирующими частицами размерами 500-700 мкм.

Вторую группу (сравнения) составили больные 69 (48%) с ММ которым выполнено ЭМА в «доминирующую» маточную артерию эмболизирующими частицами размерами 300 мкм. Размер эмболизирующих частиц для введения в контралатеральную артерию производился произвольно (Табл. 1).

Больных со смешанным типом кровоснабжения (42) для чистоты эксперимента не включали в контролируемое исследование. У этих больных выбор того или иного размера эмболизирующих частиц определялся хирургом эмпирически. Тем не менее для этой категории больных нами была произведена кросс-табуляция клинического эффекта ЭМА.

Таблица 1

Распределение больных ММ в группах исследования по методу ЭМА




Метод ЭМА

Группа со смешанным типом кровоснабжения ММ

I группа



II группа



Итого

500-700 мкм в «доминирующую» артерию

42


75




186


300-500 мкм в «доминирующую» артерию




69

Итого

144

До поступления в отделение ангиорентгенохирургии все больные были обследованы в отделении гинекологии. Показаниями к ЭМА у больных ММ являлись: менометрраггия, симптомы сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, чувство тяжести, боли), бесплодие (выкидыши, нарушение имплантации), неэффективность консервативной терапии. В данном исследовании для топической диагностики локализации миоматозных узлов использовалась Международная классификация болезней 10 пересмотра (код D25). Пациенток с субмукозным расположением доминантного узла было 56 (39,2%), с субсерозным 21 (13,9%), интрамуральным 67 (46,9%). В таблице 2 отражены основные клинико-анамнестические параметры миом матки.

Статистический анализ полученного клинического материала показал его однородность (нет статистической разницы) по основным параметрам – возрастной состав, длительность заболевания, количеству и размерам миом матки, а также способу операции, что делает данное исследование репрезентативным. Группы различались только по размерам вводимых эмболизирующих частиц поливинилалкоголя 500-700мкм и 300-500 соответственно.
Таблица 2

Основные клинико-анамнестические параметры

миом матки (n=144)

Клинические характеристики



Основная группа, n=75

Контрольная

группа, n=69



Вся совокупность n=144

t

p

Mmin

Mmax

M±m

Mmin

Mmax

M±m

Mmin

Mmax

M±m

Длительность заболевания (лет)

2,3±1,8


8,4±3,6

3,2±1,28

1,8±1,3

7,6±3,4

2,9±1,36

0,5

12

3,1±1,32

0,0654

0,074

Количество узлов матки

1,2±0,2


4,3±0,6


2,6±1,9


1,5±0,5


4,1±0,8


2,9±1,7


1

5

2,7±1,28

0,112

0,063

Максимальный размер матки (мм)

76,6±6,6


129,6±5,4


82,6±12,1


78,6±8,6


125,6±9,4


87,6±13,1


70

135

88±15,89

0,285

0,095

Максимальный размер миоматозного узла (мм)

13,3±2,3

77,2±17,8

47±26,34

153±4,47

81,6±13,4

50±22,86

11

95

49±24,47

0,08

0,091

По ангиограммам маточных артерий определяли симметричность кровоснабжения. Выявляли наличие «доминирующей» артерии или смешанный характер кровоснабжения (Рис. 1; 2). После эмболизации кровоток по извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах (Рис. 3). Перемещаясь с током крови эмболизат заклинивает просвет сосудов миомы (Рис. 4).


А Б

Рис.1. Ангиограммы маточных артерий больной Н.К., 37 л., 03.09.2008г., Диагноз: субмукозная миома матки. А) кровоснабжение миоматозных узлов преобладает из бассейна правой «доминирующей» маточной артерии. Б) ангиограмма левой маточной артерии


: upload -> dissovet
upload -> В интернатуру/ординатуру на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее профессиональное образование
dissovet -> Хирургическое лечение больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти 14. 01. 17 хирургия
dissovet -> Совершенствование хирургической коррекции нарушений формирования пола у девочек 14. 01. 19 детская хирургия
dissovet -> Советы по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук
dissovet -> Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при лечении больных с переломами верхней трети большеберцовой кости и их последствиями 14. 01. 15 Травматология и ортопедия
dissovet -> Диагностика и значение давности механической травмы в клинике и судебной медицине на примере травм печени, гематом селезенки и кровоподтеков кожи 14. 01. 17  хирургия 14. 03. 05  судебная медицина
dissovet -> Медико-социальные аспекты заболеваемости, эпидемиологии и раннего выявления злокачественных новообразований мочеполовой системы 14. 00. 14 Онкология


  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница