Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий в лечении миом матки 14. 01. 17 хирургия



страница3/3
Дата16.03.2017
Размер1,5 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3


Для количественного описания пространственной организации сосудистого русла в бассейне маточных артерий до и после их эмболизации был использован метод мультифрактальной параметризации (МФП).

Рис. 3. Ангиограмма левой маточной Рис. 4. Микрофото, сегментарная

артерии пациентки З.В., 32 л., после закупорка сосудов миомы (в просвете

ЭМА. 05.02.2009г., диагноз: субму- эмболы PVA (William Cook Europe,

козная миома матки. Признаки оста- Denmark), собственное наблюдение.

новки контраста, ретроградное Окр. гематоксилин-эозином Х 40

поступление контраста в ветви левой

внутренней подвздошной артерии

В качестве носителей меры рассмотрена сосудистая сеть, представленная правой и левой маточной артериями, визуализированными на ангиограммах (в двоичной системе координат).

Сосудистая сеть была описана следующими структурно–информационными параметрами: D0 – фрактальная хаусдорфовая размерность – геометрическая пространственная размерность носителя меры. В качестве носителей меры рассмотрена сосудистая сеть, представленная правой и левой маточными артериями, визуализированными на ангиограммах (в двоичной системе координат). D1 – информационная размерность Реньи – информационная насыщенность структуры, обусловленная нарушением симметрии меры носителя по отношению к нарушению фрактальной симметрии вследствие внутренней дифференциации между различными частями системы или между системой и ее окружением, то есть отражает степень соответствия ветвлений маточных артерий на разных порядковых уровнях в целом артериальной структуре. Возрастание ее значения свидетельствует о дезорганизации механизмов регуляции. Dq и D1-Dq – дополнительные показатели мультифактальной информации, полученные путем математического преобразования от функций D0 и D1, необходимые для рассмотрения изучаемых объектов с точки зрения законов термодинамики. Применительно к теме исследования данные критерии могут быть полезны в установлении зависимости патогенеза миоматозных узлов от структурной организации маточных артерий. Dq – обобщенная размерность (энтропия системы) Реньи – спектр фрактальных размерностей для фрактальной меры на предельном множестве. Фактически отражает второй закон термодинамики. Повышение данного показателя свидетельствует о повышении обмена системной энергии. D1–Dq – мультифрактальная мера упорядоченности – показывает количественную меру нарушения фрактальной симметрии или степень однородности системы. Чем значение данного критерия больше, тем неравновеснее система при условии канонических спектров (D2>D1), где D2 является значением заданной математической функции, отражающей корреляционную размерность, и не относится к описательным параметрам изучаемой структуры. При D1–Dq=0 система равновесна, т.е. в ней не происходит обмен информацией, энергией и веществом с внешней средой. При положительном значении – энергия потребляется системой.

Технически данное исследование проведено с помощью компьютерной программы MFRDrom, созданной в институте металлургии и материаловедения имени А.А. Байкова РАН, профессором Встовским Г.В., которая позволяет адекватно, двумя разными способами проведения расчетов, выявлять изменения во фрактальной симметрии на плоских изображениях. Она дает возможность на основе связи мультифрактальной и геометрической ассиметрий вводить и исследовать количественные характеристики однородности и упорядоченности структур, которые извлекаются из плоских изображений с помощью компьютерного алгоритма.

Анализ отдаленных результатов ЭМА осуществляли на основании повторного обращения больных в отдаленный период после эмболизации, данных наблюдений участкового врача по месту жительства, а также анкетных данных от пациентов, которым была выполнена ЭМА.

Был создан автоматизированный архив карт пациентов с ММ. Так как распределение признака в группе в совокупности приближалось к нормальному, были использованы параметрические методы статистического анализа.

Для оценки клинической эффективности ЭМА у больных миомой матки с точки зрения доказательной медицины проводился расчет сопряженности относительных показателей эффекта вмешательства (Власов В.В., 2000). Достоверность различия сравниваемых количественных показателей определялась с использованием критерия Стьюдента (t), для зависимых групп с помощью парного критерия Стьюдента при нормальном распределении признака. Различие считалось достоверным при t ≥ 2. Вероятность ошибки (р) при этом <0,05, а доверительная вероятность составляет 95,0%. Для формирования выводов и практических рекомендаций использовали уровень статистической значимости р<0,001. Для определения связи между количественными и порядковыми переменными был применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера. Связь между количественными показателями анализировали при помощи регрессионного анализа с 95% доверительным интервалом.



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБУЖДЕНИЕ

Известно, что миоматозный узел имеет питающие артерии, которые не анастомозируют с другими сосудами и являются конечными ветвями. Эти данные по ангиоархитектонике в миомах объясняют, почему при мультифрактальной параметризации мы выявили значимые изменения меры упорядоченности и фрактальной размерности кровеносного русла маточных артерий, по которым можно судить не только о характере патологического процесса, но и о его дальнейшем патоморфозе.

Эффективность лечения оценивали по уменьшению диаметра доминирующего узла на 30% и более. Уменьшение размеров доминирующего узла менее чем на 30% и незначительное снижение симптомов расценивали как слабо положительный эффект. Сохранение клинических симптомов и размеров миоматозных узлов – неудовлетворительный результат.

По преобладающему типу кровотока в системе маточных артерий больные имели следующее распределение: с левым преобладающим типом – 24 (16,7%) пациентки, с правым – 48 (33,3%), смешанным – 72 (50%). При сравнении мультифрактальных параметров в бассейнах левой и правой маточных артерий параметры D1-Dq, D0, D2, Dq имели статистически достоверные отличия в средних значениях только до эмболизации (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнение средних мультифрактальных параметров состояния сосудистого русла в бассейне левой и правой маточных артерий до и после ЭМА (n=144).



Параметры

M±σ

(слева)

M±σ

(справа)

t

р

Мера упорядоченности сосудистой сети (D1-Dq)

-0,17±0,05

-0,10±0,14

-3,566

0,0005**

Фрактальная размерность сосудистой сети (D0)

1,68±0,07

1,71±0,09

-2,234

0,0270*

Размерность Реньи (D1)

1,56±0,06

1,79±0,05

2,208

0,0420*

Корреляционная размерность (D2)

1,87±0,04

1,84±0,09

2,557

0,0115*

Энтропия Реньи (Dq)

1,97±0,01

1,90±0,17

3,623

0,0004**

Мера упорядоченности сосудистой сети

(D1-Dq) "p"



-0,18±0,15

-0,22±0,05

1,929

0,0556

Фрактальная размерность сосудистой сети (D0) "p"

1,56±0,07

1,55±0,09

1,097

0,2744

Размерность Реньи (D1) "p"

1,68±0,12

1,71±0,08

-1,145

0,2540

Корреляционная размерность (D2) "p"

1,75±0,16

1,79±0,07

-1,801

0,0737

Энтропия Реньи (Dq) "p"

1,87±0,24

1,93±0,06

-1,919

0,0569

Примечание: * - р<0,05 **р<0,001 р – статистически значимые различия между мультифрактальными параметрами в правой и левой маточной артерии; "p" – мультифрактальные параметры после ЭМА.

При изучении фрактальных параметров до и после ЭМА, фрактальная симметрия по отношению к группе мультифрактальных преобразований подчиняется условию канонических спектров – D2≥D1, то есть маточные артерии являются классическими фракталами. Согласно этому, трактовка степени упорядоченности исследуемого объекта описывается правилом: «чем меньше значение |D1-Dq|, тем более упорядоченной является структура исследованного объекта».

Из приведенных данных видно, что после эмболизации снижается степень упорядоченности кровеносной сети, что в биологическом аспекте соответствует возрастанию потребности в энергии со стороны опухолевых узлов и обусловлено выключением из кровотока ветвей маточных артерий. Это же одновременно подтверждается уменьшением значений размерности D0 (D0 ≥ D0 p), что фактически соответствует уменьшению количества функционирующих артерий, а уменьшение значений Dq (Dq ≥ Dq p) свидетельствует о снижении энергетического обмена. После эмболизации маточных артерий все мультифрактальные параметры достоверно снижались, кроме D1-Dq.

Селективное закрытие сосудов миоматозного узла и перифиброидного сплетения приводило к селективной ишемизации и в дальнейшем к дегенерации только самой миомы, практически не отражаясь на кровоснабжении непораженных участков стенки матки.

Из анализа полученных данных вытекает однозначный вывод: кровоснабжение по системе левой и правой маточных артерий, как непосредственно тела матки так и миоматозных узлов, часто имеет асимметричный характер, при этом справа кровоток чаще более выраженный чем слева (D1правая>D1левая; р=0,042).

По всей вероятности, для достижения наилучшего клинического эффекта необходимо подобрать оптимальный размер эмболизационных частиц!

После ЭМА ни один из исследованных параметров маточного кровотока не имел статистически значимого отличия, как в бассейне левой маточной артерии, так и в бассейне правой маточной артерии, что может быть обусловлено устранением асимметрии ветвления мелких артерий.

Корреляционный анализ мультифрактальных параметров проводили со следующими клинико-морфологическими характеристиками: возраст пациенток, длительность заболевания, максимальный размер матки, максимальный размер миоматозных узлов, количество узлов в матке, структура узлов. Корреляционная матрица представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Коэффициенты корреляций между клинико-метрическими характеристиками и мультифрактальными параметрами после ЭМА (n=144)

Клинико-морфологические

Характеристики

Мультифрактальные параметры после ЭМА

Мера упорядоченности (D1-Dq)

Фрактальная размерность D0

Информационная размерность Реньи (D1)

Корреляционная размерность (D2)

Энтропия Реньи (Dq)

Длительность заболевания

0,37*

0,21*

0,01

-0,06

-0,13

Количество узлов

0,36*

0,01

-0,30*

-0,38*

-0,41*

Максимальный размер матки

0,46*

0,238*

-0,24*

-0,38*

-0,44*

Максимальный диаметр узла

-0,31*

-0,09

-0,28*

-0,30*

0,30*

Наличие клинического эффекта

-0,31*

-0,03

0,18*

0,23*

0,24*

* при р<0,05

Возраст пациенток и структура миоматозных узлов не имели статистически значимых корреляционных взаимосвязей с мультифрактальными параметрами, что свидетельствует об отсутствии влияния этих характеристик на кровообращение в системе маточных артерий.

Представленные данные показывают, что количество миоматозных узлов находится в прямой зависимости от меры упорядоченности, то есть от степени «централизации» маточных артерий, и в обратной зависимости от интенсивности энергетического обмена после ЭМА. При этом максимальный диаметр узлов наоборот находился в обратной зависимости от меры упорядоченности маточных артерий.

Выявленные взаимосвязи позволяют сделать следующее предположение: максимальный диаметр и количество миоматозных узлов в матке зависит от характеристик сосудистой сети в бассейне маточных артерий. Чем более разветвленным является сосудистое русло, тем выше частота формирования солитарных миом больших размеров, чем сосудистое русло менее разветвлено, так сказать «централизовано», тем выше частота встречаемости множественных миом относительно небольших размеров в теле матке.

Для выражения результата вмешательства и величины эффекта ЭМА использовали метод сопряженных таблиц. Для определения перспективы ЭМА в зависимости от размеров эмболизирующих частиц введенных в «доминирующую» артерию определяли показатель ЧП, а также определение абсолютного и относительного риска неблагоприятного исхода лечения и шансов неблагоприятного исхода, отношения шансов. (табл. 5).

Таблица 5.

Расчет сопряженности относительных показателей эффекта эмболизации маточных артерий при миоме матки

Исследуемая группа

Неблагоприятный эффект

Всего

Был

Отсутствовал

Основная группа

500-700 мкм в «доминирующую» артерию



6 (А)

42 (Б)

48

Контрольная группа 300-500 мкм в «доминирующую» артерию

6 (В)

18 (Г)

24




  1. Абсолютный риск (Р1) неблагоприятного исхода ЭМА при введении в «доминирующую» артерию эмболов размерами 500 мкм: Р1=А/(А+Б)=6/48=0,125 (12,5%);

  2. Абсолютный риск (Р2) неблагоприятного исхода ЭМА при введении в «доминирующую» артерию эмболов размерами 300 мкм: Р2=В/(В+Г)=6/24= 0,25 (25%);

  3. Абсолютное снижение риска (АСР) неблагоприятного исхода: АСР= Р1- Р2= -0,125 (12,5%)

  4. Число пациентов (ЧП), которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход: ЧП=1/А/(А+Б)-В/(В+Г)=1/6/(6+42)-6/(6+18) =

-0,24653

  1. Относительный риск неблагоприятного исхода: ОР=[А/(А+Б)]/[В/(В+Г)]= [6/(6+42)]/[6/(6+18)]=0,5*

  2. Шансы неблагоприятного исхода при эмболизации «доминирующей» артерии эмболами размерами 500 мкм: Ш1=А/Б=6/42=0,142857 (14,2%).

  3. Шансы неблагоприятного лечения при эмболизации «доминирующей» артерии эмболами размерами 300 мкм: Ш2=В/Г=6/18=0,33333 (33,3%).

  4. Отношение шансов: ОШ=Ш12=(А/Б)/(В/Г) =0,14285/0,3333 = 0,4285*.

В нашем исследовании введение в «доминантную» маточную артерию эмболов размерами 500 мкм было более успешным, так как АСР имеет отрицательное значение, что характеризует терапевтическую пользу. Для определения перспективы метода лечения определяли показатель ЧП. Переводя относительные величины, получаем число больных, которым необходимо вводить в «доминирующую» артерию эмболы размерами 500 мкм, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход. При примерном равенстве относительного риска (0,5) и отношения шансов (0,428571) можно судить о том, что эмболизация «доминирующей» артерии эмболами размерами 500 мкм приводит к существенному снижению риска неблагоприятного исхода. При этом, абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода при ЭМА эмболами 500-700 мкм в сравнении с эмболизацией частицами 300-500 мкм составляет 12,5%, что в два раза ниже по сравнению с контрольной группой.

Отдельно необходимо рассмотреть влияние клинико-морфологических характеристик миом и мультифрактальных параметров маточных артерий, как критерии их функционирования, на конечный результат лечения. Контрольные исследования проводились через полгода и через год. Для решения этого вопроса были использованы линейный корреляционный и регрессионный методы анализа данных.

Положительный результат ЭМА имеет статистически достоверную (p<0,05) обратную зависимость от длительности заболевания (r=-0,24), а также от размера узлов (r=-0,6842). То есть, чем более выражены объемно-временные характеристики патологического процесса, тем медленнее наступает его регресс. Помимо этого на результат влияет и состояние сосудистого русла на момент эмболизации. Чем больше мера упорядоченности и фрактальная размерность сосудистого русла, и чем меньше мера энергетического обмена, тем выше эффект эмболизации. При этом зависимость от параметров сосудистого русла по данным регрессионного анализа, соответственно D1-Dq r=0,38, D0 r=0,36, Dq r=-0,37, была выше, чем зависимость от клинико-морфологических данных.

Кроме этого, была выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы клинической эффективности ЭМА от возраста, что может быть обусловлено снижением с возрастом гормонального фона и регенераторных компенсаторных реакций (r=0,35; p=0,041), в тоже время результаты ЭМА имеют обратную корреляционную зависимость от длительности заболевания (r=-0,41; р=0,029), количества и размеров миоматозных узлов (r=-0,68; р=0,015), что косвенно может быть связано со степенью разветвленности сосудистой сети.


ВЫВОДЫ

1. Сосудистая сеть маточных артерий является структурой самоподобной, с дробной пространственной размерностью, и поддается условию канонических спектров мультифрактальной параметризации.

2. На уровне пространственной дробной размерности сосудистой сети маточных артерий слева и справа выявлена фрактальная ассиметрия с частым преобладанием кровотока справа. Характер кровоснабжения матки оказывает значительное влияние на формирование и дальнейший рост миоматозных узлов, чем более разветвленным является сосудистое русло, тем выше частота формирования солитарных миом больших размеров, чем сосудистое русло менее разветвлено, то есть «централизовано», тем выше частота встречаемости множественных миом относительно небольших размеров.

3. Использование двухсторонней эмболизации маточных артерий, с введением более крупных частиц (500-700 мкм) в «доминирующую» маточную артерию повышает эффективность данного метода лечения r=0,38; p=0,0452. При этом абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода при ЭМА эмболами 500-700 мкм в сравнении с эмболизацией частицами 300-500 мкм составляет 12,5%, что в два раза ниже по сравнению с контрольной группой.



4. Клиническая эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки имеет прямую корреляционную зависимость средней силы от возраста пациентов (r=0,35; p=0,041), в тоже время результаты ЭМА имеют обратную корреляционную зависимость от длительности заболевания (r=-0,41; р=0,029), количества и размеров миоматозных узлов (r=-0,68; р=0,015).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий при миоме матки может с высокой клинической эффективностью выполняться при миомах любых размеров и локализации.

  2. У больных миомой матки необходимо изучать особенности ангиоархитектоники бассейна маточных артерий для идентификации «доминантной» артерии питающей миоматозный узел(ы).

  3. Для повышения клинической эффективности эмболизации маточных артерий у больных миомой матки необходимо вводить эмболизирующий препарат (ПВА - частицы) размерами 500-700 мкм в «доминантную» маточную артерию. При смешанном типе кровоснабжения размеры эмболизирующего материала не улучшают показатели эффективности лечения.

  4. Для снижения проявлений постэмболизационного синдрома и улучшения эффективности процедуры необходим индивидуальный расчет дозы и дробное введение эмболизирующих ПВА – частиц. Расчет дозы необходимо проводить по формуле n=(d+1,5mm)/3, где n – количество порций, d – диаметр артерии.

  5. Применение мультифрактальной параметризации в оценке системы маточного кровотока при миоме матки позволяет провести статистический анализ исходов эмболизации маточных артерий.


СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Опыт эмболизации сосудов матки с целью лечения миомы в рентгенхирургическом отделении Республиканской Клинической Больнице им Г.Г. Куватова / Мухамедьянов И.Ф., Федоров С.В., Масленников А.В. // Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 70-юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием – Уфа: изд-во БГМУ, 2004. - С.110

  2. Исследование особенностей кровообращения в бассейне маточных артерий до и после эмболизации при миомах матки с помощью метода мультифрактальной параметризации / Федоров С.В., Мухамедьянов И.Ф. // Пермский медицинский журнал - Пермь, 2008. - С. 71-76.

  3. Мультифрактальная параметризация как метод оценки структурно-функциональной организации маточного кровотока при миомах матки / Федоров С.В., Мухамедьянов И.Ф. // Медицинский вестник Башкортостана - 2009. С. 87-89.

  4. Результаты эмболизации маточных артерий при миомах матки в зависимости от особенностей их кровоснабжения / Мухамедьянов И.Ф., Федоров С.В. // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана – 2009. С. 190-197.

  5. Современные технологии при лечении больных с гинекологической патологией / Кулавский В.А., Мухамедьянов И.Ф., Насырова С.Ф., Абдрахманова А.М., Крюков А.А., Шавалеева Ф.А.// Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана – 2009. С. 156-160

  6. Современные аспекты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки (методические рекомендации) / Гарипов Р.М., Кулавский В.А., Пирогова В.И., Ишметов В.Ш., Бузаев И.В., Мухамедьянов И.Ф. - Уфа, 2009 - 64 с.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ММ – миома матки

ДСА – дигитальная субтракционная ангиография

ПВА – поливинилалкоголь

МРТ – магнитно-резонансная томография

МФП – мультифрактальная параметризация

ЭХ – эндоваскулярная хирургия

ЭМА – эмболизация маточных артерий

КТ – компьютерная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

УДС – ультразвуковое дуплексное сканирование

ЦДК – цветное доплеровское картирование

ЦЭДК – цветное энергетическое доплеровское картирование

ЭКГ – электрокардиограмма


МУХАМЕДЬЯНОВ ИЛЬШАТ ФАНИСОВИЧ




ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ МИОМ МАТКИ

14.01.17 – хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано к печати 20.04.2010. Формат 60×84 1/16.

Бумага офсетная. Печать плоская. Гарнитура Times New Roman.

Усл. печ. л. 1,0. Усл. кр.-отт. 1,0. Уч.-изд. л. 0,9.

Тираж 100 экз. Заказ № 7 .
Отпечатано в типографии ООО «Издательский дом «Наука и Образование»

В полном соответствии с предоставленным оригиналом



450103, Уфа, ул. Сочинская, д.8, офис: ул.Театральная,1а. тел. 266-42-42



Каталог: upload -> dissovet
upload -> В интернатуру/ординатуру на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее профессиональное образование
dissovet -> Хирургическое лечение больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти 14. 01. 17 хирургия
dissovet -> Совершенствование хирургической коррекции нарушений формирования пола у девочек 14. 01. 19 детская хирургия
dissovet -> Советы по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук
dissovet -> Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при лечении больных с переломами верхней трети большеберцовой кости и их последствиями 14. 01. 15 Травматология и ортопедия
dissovet -> Диагностика и значение давности механической травмы в клинике и судебной медицине на примере травм печени, гематом селезенки и кровоподтеков кожи 14. 01. 17  хирургия 14. 03. 05  судебная медицина
dissovet -> Медико-социальные аспекты заболеваемости, эпидемиологии и раннего выявления злокачественных новообразований мочеполовой системы 14. 00. 14 Онкология


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница