Эпидуральная анестезия Леон Виссер, Медицинский Центр Мичиганского Университета, Энн Арбор, Мичиган, США



Скачать 499,69 Kb.
страница1/3
Дата28.12.2016
Размер499,69 Kb.
  1   2   3
Эпидуральная анестезия
Леон Виссер,



Медицинский Центр Мичиганского Университета, Энн Арбор, Мичиган, США

 

Введение

Эпидуральная анестезия является одним из наиболее часто используемых методов регионарного обезболивания. Анатомическое строение эпидурального пространства было описано в 1901 г. Корнигом, а уже в 1921 г. Фидель Пейдж впервые провел эпидуральную анестезию. В 1945 г. Туохи ввел в обращение иглу, которая и в настоящее время используется для выполнения пункции эпидурального пространства. Простота исполнения, усовершенствования в методике, появление новых препаратов вывели эпидуральную анестезию в число наиболее популярных и универсальных методов обезболивания и контроля над болью в хирургии и акушерстве. При выполнении эпидуральной анестезии может быть использована как техника однократного введения препарата, так и техника катетеризации эпидурального пространства. Применяются как местные анестетики, так и различные адъюванты, улучшающие качество анестезии. Эпидуральную анестезию включают в схемы общей анестезии, она используется для контроля над болью после торакальных вмешательств, операций на органах малого таза, брюшной полости и нижних конечностях. 

Показания



Общие

В условиях эпидуральной анестезии могут быть выполнены оперативные вмешательства на нижних конечностях, органах брюшной полости и малого таза. Также возможно проведение и торакальных вмешательств, однако необходим высокий уровень блока, при котором не избежать возникновения побочных эффектов, выраженного дискомфорта и риска для пациента. Преимущества эпидуральной анестезии перед спинальной заключается прежде всего в возможности проведения продленной анестезии через катетер, устанавливаемый при операциях большой продолжительности. Эта особенность также дает возможность использовать данный метод для послеоперационной анальгезии, применяя местные анестетики или их комбинации с различными адъювантами.



Особые показания

  • Ортопедия. Открытая фиксация переломов бедра, выполненная в условиях эпидуральной или спинальной анестезии, сопровождается значительно меньшей кровопотерей. У пациентов, перенесших артропластику или протезирование сустава под эпидуральной анестезией, меньше частота возникновения тромбоза глубоких вен.

  • Сосудистая хирургия. Эпидуральная анестезия улучшает периферический кровоток у пациентов, подвергшихся реконструктивным сосудистым операциям на нижних конечностях.

  • Ампутации. Пациенты, перенесшие ампутацию нижних конечностей и получавшие в течение 48-72 часов после операции эпидуральную анальгезию, имели низкую частоту развития фантомных болей, хотя это и не было доказано статистически достоверно.

  • Акушерство. Эпидуральная анальгезия показана при родах с высоким риском, например, при заднем предлежании, беременности двойней, преэклампсии и затяжных родах. Кроме того, кесарево сечение, выполненное в условиях эпидуральной или спинальной анестезии, благодаря анестетическому фактору, ассоциируется с низкой материнской смертностью, чем проведенное под наркозом.

  • Местные анестетики, опиоиды или их комбинации высоко эффективны в лечении послеоперационной боли. Эпидуральная анальгезия, как было доказано, сводит до минимума отрицательное влияние операции на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, в частности, улучшает функцию внешнего дыхания и способность к откашливанию у пациентов со скомпрометированной дыхательной системой, таких как пожилые, тучные и страдающие обструктивными болезнями легких. Эпидуральная анальгезия способствует ранней активизации, снижает риск возникновения тромбоза глубоких вен и в сочетании с физиотерапией предупреждает развитие пневмоний.

  • Травма грудной клетки с переломами ребер или грудины. Адекватная анальгезия в комбинации с физиотерапией улучшает показатели внешнего дыхания у пациентов с травмой грудной клетки. 

Противопоказания

Абсолютные

  • Отказ пациента

  • Коагулопатия. Пункция и проведение катетера могут стать причиной травматического кровотечения в эпидуральном пространстве с образованием большой гематомы и сдавлением спинного мозга.

  • Антикоагулянтная терапия. См. выше.

  • Инфекции кожи в области пункции. При пункции в области инфицированной кожи возможно занесение патогенных микроорганизмов в эпидуральное пространство с последующим развитием таких серьезных осложнений, как менингит или эпидуральный абсцесс.

  • Внутричерепная гипертензия. Случайный прокол твердой мозговой оболочки у пациента с высоким внутричерепным давлением может привести к вклинению головного мозга.

  • Гиповолемия. Симпатическая блокада, вызываемая вводимыми эпидурально местными анестетиками, на фоне некоррегированной гиповолемии может стать причиной тяжелого циркуляторного коллапса.

Относительные

  • Неконтактные пациенты могут представлять определенные трудности в их позиционировании и безопасном выполнении эпидуральной пункции.

  • Неврологические заболевания, такие как, например, рассеянный склероз, могут быть противопоказанием, поскольку появление новых симптомов может быть ложно приписано эпидуральной блокаде.

  • Фиксированный сердечный выброс. Скорее относительное противопоказание, чем абсолютное. Формируется при аортальном стенозе, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, митральном стенозе и полной сердечной блокаде. Пациенты, имеющие фиксированный сердечный выброс, не способны изменять его в ответ на периферическую вазодилятацию, вызываемую эпидуральной блокадой, а циркуляторный коллапс, который у них может возникнуть, с трудом поддается лечению.

  • Анатомические аномалии позвоночника могут вызвать определенные трудности при выполнении эпидуральной блокады.

  • Профилактическое назначение низких доз гепарина (см. обсуждение ниже). 

Эпидуральная анестезия и антикоагулянты

  • Применение стандартных доз гепарина или варфарина является абсолютным противопоказанием к эпидуральной блокаде.

  • Использование низкомолекулярных гепаринов или небольших доз варфарина (INR<1.5) считается относительным противопоказанием.

  • Введение небольших доз гепарина (по 5000 ед. одномоментно) не связано с риском развития эпидуральной гематомы. Выждите 4 часа после введения гепарина перед выполнением эпидуральной пункции. Не следует также назначать гепарин в течение ближайшего часа после выполнения блокады. Используйте данные рекомендации и при удалении катетера.

  • Низкомолекулярные гепарины (<40mg эноксапарина и дальтепарина): выждите 12 часов после введения НМГ перед эпидуральной блокадой, а также и перед удалением катетера.

  • НПВС (включая аспирин) не повышают риска развития эпидуральной гематомы.

  • Интраоперационное болюсное введение 5000 Ед гепарина в вену после выполненной эпидуральной или спинальной пункции кажется безопасным, однако тщательное послеоперационное наблюдение за пациентом все-таки требуется. Появление крови в катетере может служить индикатором развития кровотечения. В связи с этим некоторые хирурги предпочитают оперировать через 12 часов после установки эпидурального катетера, другие же (если предоперационные показатели коагулограммы нормальные) вводят гепарин не ранее, чем через 1 час после установки катетера.

  • Фибринолитики и тромболитики: избегайте пункции эпидурального пространства в течение 24 часов. Перед процедурой проконтролируйте состояние свертывающей системы.

  • Тромбоцитопения. Количество тромбоцитов менее 100 000 является относительным противопоказанием для выполнения эпидуральной блокады.

  • Эпидуральную гематому следует заподозрить у пациентов, которые предъявляют жалобы на сильные боли в спине в течение нескольких часов или дней после блокады или при наличии длительного неврологического дефицита (#включающего потерю чувствительности, парестезии, мышечную слабость и потерю контроля за естественными сфинктерами). При подозрении на гематому направьте больного к ортопеду или нейрохирургу для проведения ранней хирургической декомпрессии. Несмотря на своевременную диагностику, заболеваемость по-прежнему остается высокой.

Анатомия эпидурального пространства (рис.1)

Эпидуральным пространством называется часть позвоночного канала, не окруженная твердой мозговой оболочкой. Располагается оно между твердой оболочкой и внутренней периостальной связкой и начинаясь от большого затылочного отверстия простирается до крестцового отверстия. Передние и задние корешки спинного мозга, проходя поперек эпидурального пространства, соединяются в межпозвонковых отверстиях с образованием смешанных сегментарных нервов. Спереди эпидуральное пространство отграничено задней продольной связкой, покрывающей тела позвонков и межпозвонковые диски. Боковые границы эпидурального пространства представлены периостом ножек позвонков и межпозвонковыми отверстиями. Задняя граница эпидурального пространства – это передние поверхности пластин и суставных отростков и их соединительные связки, периост ножек позвонков и межпластинчатые пространства, заполненные желтой связкой. Эпидуральное пространство содержит венозные сплетения и клетчатку, продолжающуюся в клетчатку паравертебральной области. 




Техника выполнения эпидуральной анестезии

Подготовка

Катетеризация эпидурального пространства должна выполняться только при наличии оборудования для проведения СЛР. Обеспечьте мониторинг АД и ЧСС. Также как и при выполнении других инвазивных вмешательств, необходимо получить информированное согласие пациента на выполнение эпидуральной пункции. Пациент должен быть информирован о потенциальном риске и возможном осложнениях. Традиционный осмотр анестезиолога должен быть не менее тщательным, чем перед проведением общей анестезии. Специальные исследования должны включать обследование сердечно-сосудистой системы с исключением поражения клапанного аппарата или других состояний, при которых невозможно увеличение сердечного выброса в ответ на вазодилятацию, вызываемую симпатической блокадой. Обследуйте спину пациента на наличие различных патологических изменений. Весьма важно лабораторное исследование системы гемостаза пациентов, подозрительных на наличие коагулопатии или получающих антикоагулянты. ПТВ, АЧТВ и количество тромбоцитов должны быть в пределах нормальных границ. В сомнительных случаях исследуйте функциональное состояние тромбоцитов и проконсультируйтесь с гематологом.

Прежде чем выполнять блокаду, проверьте все оборудование. Обеспечьте венозный доступ, желательно канюлей большого диаметра. Кожа обрабатывается спиртом или йод-содержащим препаратом. Спина накрывается стерильным операционным бельем, а анестезиолог принимает все меры предосторожности против инфекции, включая стерильную одежду, маску и перчатки.

Оборудование

В настоящее время широко доступны асептически упакованные одноразовые эпидуральные наборы. Все оборудование и используемые препараты должны быть стерильны и не содержать консервантов.



Используются типичные 8-сантиметровые иглы диаметром 16-18 G, имеющие интервальную маркировку по 1 см и скошенный под углом 15-30 градусов срез. Наиболее часто используется игла Туохи со срезом Хубера. Доступные сейчас иглы Туохи/Хубера оснащены специальными крылышками, прикрепленными в месте соединения иглы с павильоном и позволяющими лучше контролировать продвижение иглы. Такая игла называется иглой Вейсса (рис. 2).





Традиционно, для идентификации эпидурального пространства, использовался стеклянный шприц с поршнем легкого скольжения. Современные, коммерчески доступные эпидуральные наборы содержат пластиковые шприцы с поршнем низкого сопротивления. Обычные шприцы использовать нежелательно, поскольку значительное сопротивление ходу поршня, характерное для них, может затруднить идентификацию эпидурального пространства. Эпидуральные катетеры выполнены из прочного, но гибкого пластика. Они имеют на своем окончании одно или несколько боковых отверстий, а также диаметр, соответствующий просвету иглы. Фильтр, присоединяющийся к коннектору на проксимальном конце катетера, служит для предотвращения попадания инфекции в эпидуральное пространство. Данные фильтры обычно также входят в состав эпидуральных наборов.

: sites -> default -> files -> article -> attachments
attachments -> Анестезия в Травматологии и Хирургии Х
attachments -> Асептика профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение их внедрения в рану при помощи физических способов
attachments -> Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» 1992
attachments -> Заболевания почек и беременность
attachments -> Современные представления о медиаторах лихорадки и их роль в патологии
attachments -> Паркинсонизм
attachments -> Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, Книга
attachments -> 3000 признаков болезней с иллюстрациями


  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница