Эпилептические синдромы со злокачественным течением у детей раннего возраста 14. 01. 11 Нервные болезни



страница1/5
Дата20.09.2017
Размер1,09 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5
На правах рукописи


ЛЕМЕШКО ИРИНА ДМИТРИЕВНА
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
14.01.11 – Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»



Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Воронкова Кира Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Авакян Гагик Норайрович

доктор медицинских наук,

профессор Маслова Ольга Ивановна

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Защита диссертации состоится 25 апреля 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «14» февраля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Губский Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ранний детский возраст характеризуется непрерывным процессом развития структур и функций организма, в особенности центральной нервной системы, которая обеспечивает адаптацию организма ребёнка к условиям внешней среды. Головной мозг человека – единственный орган, морфологическое и функциональное развитие которого продолжается и совершенствуется в течение нескольких лет постнатального онтогенеза (Анохин П.К., 1935; Аршавский И.А., 1982; Volpe J., 1987).

Нарушение развития мозга и перинатальные воздействия формируют особое эпилептическое состояние, обозначаемое как эпилептическая энцефалопатия, которая вызывает нарушение формирования высших психических функций и нарушение моторного развития. Важной характеристикой эпилептических энцефалопатий является возрастная эволюция клинических симптомов и эпилептиформных паттернов (Ohtahara S., 1998). Возраст-зависимые формы эпилепсии наблюдаются только у развивающегося мозга ребенка (Карлов В.А., 2010).

В течение последних лет благодаря прогрессу в эпилептологии, описаны новые формы детской эпилепсии, такие как злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества - ЗМППМ, синдром Марканда-Блюме-Отахара - СМБО, а также атипичные микст-формы младенческих эпилептических энцефалопатий. Таксономическое положение описанных форм определено в группе эпилептических энцефалопатий (Ohtahara S., 2003), а также предлагается их рассматривать как мультифокальные формы эпилепсии с наличием так называемых «псевдогенерализованных» приступов (Мухин К.Ю., 2009). В мире описано не более ста пациентов из группы ЗМППМ и около 150 с СМБО (Coppola G. и соавт., 1995; Dulac О., 2005; Matsumoto A. и соавт., 2007). Однако реальные показатели, очевидно, выше приведенных значений из-за трудностей их распознавания в амбулаторно-поликлинических условиях, так как для диагностики требуется высокотехнологичное оборудование.

У детей с этими синдромами отмечается тяжелое течение заболевания, наблюдается грубая задержка психомоторного развития, высокий риск присоединения оппортунистических инфекций и в 100% случаев - инвалидизация. Отмечается полная резистентность к проводимой антиэпилептической терапии (Dulac О., 2005). Характерна возрастная эволюция клинической картины эпилепсии (Ohtahara S. и соавт., 1997; Dulac О., 2005).

В настоящее время недостаточно разработаны критерии диагностики, а возможности терапии очень ограничены. Достаточно часто ошибочно диагностируется синдром Веста и другие формы эпилепсии у больных с ЗМППМ, СМБО и атипичными микст-формами, однако терапевтические подходы различны, в результате пациенты не получают адекватную терапию, что, в свою очередь, дополнительно утяжеляет течение энцефалопатии.

Изменение клинической картины эпилепсии со временем может определять прогноз заболевания и влечёт коррекцию антиэпилептической терапии. Поэтому также важно описание вариантов трансформации внутри группы ранних злокачественных энцефалопатий, включая ЗМППМ и СМБО. В настоящее время изменились представления об эволюции ранних злокачественных энцефалопатий: если раньше считалось, что синдром Леннокса-Гасто и мультифокальные эпилепсии – это финальный эволюционный этап, то в настоящем исследовании показано, что часто ранние злокачественные энцефалопатии эволюционируют в синдром Марканда-Блюме-Отахара (Ohtahara S. с соавт., 2003; Воронкова К.В., 2008).

Таким образом, изучение форм детской эпилепсии, таких как злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества - ЗМППМ, синдром Марканда-Блюме-Отахара – СМБО и атипичных микст-форм является актуальной проблемой эпилептологии. Необходимо как можно раньше распознавать и диагностировать ранние злокачественные энцефалопатии и своевременно назначать адекватную антиэпилептическую терапию (Петрухин А.С., 2006).



Цель исследования: изучить клинические симптомы и состояние электрической активности мозга при младенческих формах детской эпилепсии и разработать критерии дифференциальной диагностики младенческих и детских эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста для своевременного выбора тактики лечения и прогнозирования заболевания.
Задачи исследования:

  1. Изучить факторы, обусловливающие возникновение и развитие у младенцев и детей раннего возраста эпилептических синдромов со злокачественным течением (злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества - ЗМППМ и синдрома Марканда-Блюме-Отахара - СМБО).

  2. Исследовать клинические особенности эпилептических синдромов со злокачественным течением у больных младенческого и раннего детского возрастов (ЗМППМ и СМБО).

  3. Изучить особенности электроэнцефалографической картины (формирование коркового ритма, эпилептиформные паттерны и их миграцию) у больных с ЗМППМ и СМБО.

  4. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста.

  5. Оценить сравнительную эффективность антиэпилептических препаратов и разработать терапевтическую тактику ведения при различных младенческих эпилептических энцефалопатиях.

  6. Изучить варианты эволюции и прогноз ЗМППМ, СМБО и других видов эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста.

Научная новизна исследований

Впервые с применением продолженного видео-ЭЭГ мониторирования и нейровизуализации разработаны критерии дифференциальной диагностики резистентных эпилептических синдромов младенческого возраста и изучены варианты их эволюции и прогноз.

Проведена оценка эффективности новых антиэпилептических препаратов при резистентных эпилептических синдромах младенческого и раннего детского возраста, проведена оценка целесообразности нейрохирургических вмешательств и их эффективность.

Выявлены ранее неизвестные варианты эволюции младенческих эпилептических энцефалопатий.


Практическая значимость

Представлены результаты собственных наблюдений больных со злокачественными энцефалопатиями – описаны клинические особенности, и их варианты течения, что дает полное представление о ранних младенческих эпилептических энцефалопатиях.

Разработаны для практической деятельности врачей алгоритм дифференциальной диагностики эпилептических синдромов у детей раннего возраста, таких как: злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества, синдром Марканда-Блюме-Отахара, атипичные микст-формы младенческих эпилептических энцефалопатий. Это позволит более своевременно и правильно диагностировать форму эпилептической энцефалопатии младенческого и раннего детского возраста, выбрать более эффективный метод лечения, а также определить прогноз психомоторного развития и течения заболевания.

Определены терапевтические подходы, а также тактика ведения таких пациентов, что позволит снизить частоту приступов у больных с труднокурабельными эпилепсиями, даст возможность дальнейшего развития психомоторных навыков у ребенка, таким образом, улучшая качество, увеличивая продолжительность жизни и снижая процент тяжелой инвалидизации пациентов.



Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпилептические энцефалопатии младенческого и раннего детского возраста в большинстве случаев характеризуются дебютом заболевания на 1-м году жизни, тяжелым течением с задержкой психомоторного и предречевого развития, выраженными продолженными эпилептиформными нарушениями на ЭЭ, частыми серийными эпилептическими приступами вплоть до развития эпилептического статуса.

2. Комплексное клинико-ЭЭГ-нейрорадиологическое обследование детей с выделением дебютных, клинических, нейровизуализационных и ЭЭГ признаков обеспечивает раннюю и эффективную диагностику форм эпилептических энцефалопатий.

3. Видео-ЭЭГ мониторинг – наиболее информативный метод дифференциальной диагностики эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста.

4. Эпилептические энцефалопатии младенческого и раннего детского возраста характеризуются выраженной фармакорезистентностью, в том числе и к новым антиэпилептическим препаратам, и неблагоприятным прогнозом.

5. Синдром Марканда-Блюме-Отахара является конечной формой эволюции большинства форм эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста.



Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделения психоневрологии №2 РДКБ 25 мая 2010 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 статей, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 175 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики больных и методов исследования, 5-ти глав, содержащих данные собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 117 источников, приложения. Работа иллюстрирована таблицами, диаграммами, схемами, электроэнцефалограммами и данными нейровизуализационных исследований.



Внедрение в практику

Материалы диссертации внедрены в практической деятельности отделения психоневрологии №2 Российской детской клинической больницы и детской городской поликлинике №56. Основные положения диссертации включены в программу преподавания студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также курсантов ФУВ на кафедре неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Объектом исследования явились дети с клиническими и электроэнцефалографическими признаками эпилептических энцефалопатий и резистентных форм эпилепсии, в возрасте от 1,5 месяцев до 3 лет. Все дети были обследованы на клинической базе кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава (ректор – академик РАМН, д.м.н., профессор Володин Н.Н.) в отделении психоневрологии и эпилепсии №2 (заведующая отделением - к.м.н. Ильина Е.С.) Российской детской клинической больницы (главный врач – д.м.н., профессор Ваганов Н.Н.), а также на базе детской городской поликлиники №56 (главный врач – к.м.н. Сидорина Т.М.) за период с 2007 по 2010гг.

Методы исследования включали в себя анализ анамнестических данных, соматического и неврологического статусов, оценку психомоторного развития (по шкале Л.Т. Журбы – Е.М. Мастюковой), электроэнцефалографическое обследование (видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна), нейровизуализационное обследование головного мозга (компьютерная томография, магнитно-резонансная визуализация), лабораторные методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение концентрации антиэпилептических препаратов в крови), консультации специалистов (окулист, генетик).

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ STATISTICA версия 6.0 корпорации StatSoft (США). При статистической обработке результатов производили сравнение частот бинарного признака с использованием критерия χ2 с поправкой Йетса и точного критерия Фишера для несвязанных групп. Достоверными считались различия при уровне значимости р<0,05.



Результаты исследования и их обсуждение

Было проведено комплексное обследование 70 детей с клинико-электроэнцефалографической картиной эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста со злокачественным течением. На момент исследования все больные дети получали терапию в адекватных дозировках.



Все дети были разделены на пять групп:

1-я группа (14 детей, 20%) – дети со злокачественными мигрирующими парциальными приступами младенчества (ЗМППМ), из них 8 мальчиков (57,14%) и 6 девочек (42,85%);

2-я группа (24 ребенка, 34,3%) – дети с синдромом Марканда-Блюме-Отахара (СМБО), из них 12 мальчиков (50%) и девочек 12 (50%);

3-я группа (12 детей, 17,2%) – дети с ранней миоклонической энцефалопатией (РМЭ), из них 5 мальчиков (41,66%) и 7 девочек (58,33%);

4-я группа (11 детей, 15,7%) – дети с синдромом Отахара (СО), из них 4 мальчика (36,36%) и 7 девочек (63,63%);

5-я группа (9 детей, 12,8%) – дети с синдромом Драве (СД), из них 3 мальчика (33,33%) и 6 девочек (66,66%).

Рис. 1. Распределение больных в группы по формам эпилепсии

Под наблюдением в 2-й и 5-й группах в основном были дети раннего детского возраста (21 и 6 детей соответственно), в отличие от 3-й и 4-й групп, в которых преобладали дети младенческого возраста (9 и 8 детей соответственно).

Во всей выборке детей с эпилептическими энцефалопатиями гендерное соотношение отличается незначительно. Общее количество мальчиков составило 32, а девочек 38, т.о. соотношение полов составило 1 : 1,18 (м : ж).
ВОЗРАСТ ДЕБЮТА

В 1-й группе детей со ЗМППМ возраст дебюта варьировал от 1-х суток постнатальной жизни до 6 месяцев. У 4-х пациентов (28,57%) судороги отмечались с первых суток постнатальной жизни, также у 4-х пациентов (28,57%) - на 2-4-е сутки, у одного младенца (7,14%) на 3 неделе жизни, на 3-м месяце – в 3 случаях (21,4%) и по одному случаю на 4-м и 6-м месяцах жизни (7,14% и 7,14% соответственно). Ме = 4 ( LQ-1,0; UQ-90).

При этом у 2 пациентов (14,28%) вслед за неонатальными судорогами в 1-е и 3-и сутки жизни, отмечался период «ремиссии» с реактивацией клинических приступов в возрасте 5 и 7 месяцев.



Во 2-й группе детей со СМБО возраст дебюта варьировал от 1-го дня постнатальной жизни до 3,5лет, чаще на 1-м году жизни (18 пациентов – 75%). Ме = 6 ( LQ-2,0; UQ-12).

В 3-й группе детей с РМЭ возраст дебюта у 11 детей (91,7%) не превышал 2 недель постнатальной жизни. Ме = 8 ( LQ-1,5; UQ-30).

В 4-й группе детей с СО у 10 пациентов заболевание дебютировало до 3-х месячного возраста, а у одной пациентки отмечался дебют с фебрильных судорог в 3 месяца в виде генерализованного тонического приступа длительностью до 30 секунд. Ме = 25,5 (LQ-3,0; UQ-60).

В 5-й группе детей с СД возраст дебюта варьировал от 1,5 до 12 месяцев; при этом дебют в возрасте до 3 месяцев включительно отмечен у 5 из 9 пациентов (55,6%), и до 6 месяцев – у 8 из 9 (88,9%); у 8 из 9 детей (88,9%) отмечался фебрильный дебют приступов. Ме = 4 ( LQ-3,0; UQ-50).
СИМПТОМАТИКА

В 1-й группе детей со ЗМППМ приступы характеризовались выраженным полиморфизмом, высокой частотой и практически являлись особой формой младенческого эпилептического статуса в виде мигрирующего мультифокального эпилептического статуса. У всех пациентов отмечалось 5 и более типов эпилептических приступов.

Наиболее частым приступом дебюта в представленной популяции пациентов с ЗМППМ были тонические спазмы (3 пациента, 21,42%) и тонические версивные приступы (4 пациента, 28,57%), а также приступы апноэ с цианозом (3 пациента, 21,42%), в 2 случаях отмечен дебют с миоклонических приступов (14,28%), в одном (7,14%) – с офтальмо-тонических приступов и в 1 случае (7,14%) – с ГТКП.



Таблица 1. Характеристика эпилептических приступов в 1-й группе детей с ЗМППМ

Виды приступов:

Пациенты (N)

%

Тонические спазмы

14

100%

Тонические версивные

14

100%

Фаринго-оральные приступы

11

78,57%

Офтальмические приступы

14

100%

Гемиклонические

9

64,28%

Джексоновский марш

3

21,42%

Диалептические (псевдоабсансы)

7

50%

Ингибиторные (тормозные)

5

35,71%

Приступы апноэ с цианозом

9

64,28%

Вегетативно-висцеральные с гиперемией и рвотой

3

21,42%

Миоклонические билатеральные

7

50%

Фрагментарный «летучий» миоклонус

5

35,71%

ГТКП

8

57,14%

ЭС мигрирующих малых моторных приступов

14

100%

ЭС тонических спазмов

8

57,14%

Миоклонический ЭС

4

28,57%

ЭС ГТКП

5

35,71%

Гемиконвульсивный ЭС

3

21,42%

Практически у половины детей (57,14%) было отмечен волнообразный тип течения заболевания (период тяжелого течения заболевания далее сменялся относительно благоприятным периодом, т.н. «светлым промежутком»), что создавало трудности в адекватной оценке эффективности проводимой антиэпилептической терапии.

В представленной группе облигатным типом приступов наряду с тоническими версивными и офтальмическими приступами были серийные эпилептические спазмы. У 8 (57,14%) из 14 наблюдаемых нами детей по мере течения заболевания возникли вторично-генерализованные тонико-клонические приступы.

В связи с тем, что данная форма эпилептической энцефалопатии практически являет собой особую форму эпилептического статуса, были проаналоизованы типы эпилептических статусов у детей 1-й группы. У всех пациентов отмечался эпилептический статус малых моторных приступов, у 8 детей (57,14%) – статус тонических спазмов, у 4-х (28,57%) – статус миоклонических приступов, у 5-ти (35,71%) – статус ГТКСП, и у 3-х (21,42%) – гемиконвульсивный статус.


Рис.5. Характеристика эпилептических приступов у детей 1-й группы со ЗМППМ



Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet -> news 2011 yanuary
uchenii sovet -> Кызы забрюшинная гематома у больных с сочетанной закрытой абдоминальной травмой 14. 01. 17- хирургия
news 2011 yanuary -> Эффективность эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки в отдаленном периоде 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
news 2011 yanuary -> Оценка динамики развития тазобедренного сустава у детей в условиях сохраняющегося патологического процесса (врожденный вывих бедра: диагностика и лечение) 14. 01. 19 детская хирургия
news 2011 yanuary -> Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врождённой косолапости у детей 14. 01. 19 Детская хирургия
news 2011 yanuary -> «клинико-анатомическое обоснование черепно-лицевого подхода при хирургическом лечени объемных образований лицевого скелета у детей» 14. 01. 19 детская хирургия
news 2011 yanuary -> Рецидивирующая и самостоятельно расправляющаяся инвагинация кишечника у детей 14. 01. 19 детская хирургия
news 2011 yanuary -> Оценка эффективности криотерапии в комплексном лечении псориаза 14. 01. 10 -кожные и венерические болезни
news 2011 yanuary -> Оптимизация алгоритмов диагностики и тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница