Федеральное Государственное Учреждение Здравоохранения цмсч №165 Федерального Медико-Биологического Агентства справочное методическое пособие



страница1/23
Дата28.12.2016
Размер5,48 Mb.
ТипМетодическое пособие
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23
Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Федеральное Государственное Учреждение Здравоохранения

ЦМСЧ № 165 Федерального Медико-Биологического Агентства

СПРАВОЧНОЕ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Биологические основы применения фармакотерапии

в неврологической практике

Под редакцией

И.Л.Блинкова и Л.В.Хазиной

Москва 2012

УДК 612.082; 615. 03

ББК


Б69

Под ред.: И.Л.Блинков, Л.В. Хазина (коллектив авторов:…………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

СПРАВОЧНОЕ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ISBN 978-5-93486-054-8

В монографии приводится минимальная и достаточная информация о структуре центральной и периферической нервной системы со всеми клинически значимыми медиаторами ее функционирования.

Указываются системные проявления лекарственных средств, напоминающих так называемым «узким» специалистам общебиологические и общетерапевтические проблемы широкого профиля у курируемого больного.

Учебный эффект достигается, в частности, предварительной подачей информации по группе препаратов – без многократного подробного повторения материала в частных случаях.

Монография рассчитана на специалистов невропатологов и нейропсихологов.


Рекомендовано к изданию …………………………………………………………….
УДК 612.092; 615.03

ББК


ISBN 978-5-93486-054-8

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение………………………………………………………………………….6

Схематическое изображение пирамидного пути на различных уровнях

головного и спинного мозга………………………………………… 9

Вегетативная нервная система………………………………………………….12

Нейрохимическая классификация нейромедиаторов………………………….18

Периферическая нервная система……………………………………………….20

Агонисты………………………………………………………………………….23

Аденозин………………………………………………………………………….24

Ацетилхолин………………………………………………………………………25

Ингибиторы холинэстеразы………………………………………………….28.

Агонисты М 1 и М 4 рецепторов ацетилхолина…………………………28.

М- холиноблокаторы……………………………………………………………29

Н-холиноблокаторы…………………………………………………………….31

Гамма- аминомасляная кислота……………………………………………………32

Ингибирование обратного захвата ГАМК……………………………………..35

Ингибирование обратного захвата моноаминов (ИМАО)……………………35

Бензодизепиновые транквилизаторы (трициклические)……………………….35

Гетероциклические антидепрессанты……………………………………………38

Барбитураты и гипнотики……………………………………………………….39

Моноамины……………………………………………………………………………40

Неселективные необратимые ИМАО……………………………………………42

Обратимые селективные ИМАО- А…………………………………………….42

Необратимые селективные ИМАО- В…………………………………………..42

Ингибиторы COMT ……………………………………………………………….42

Ингибиторы трансаминазы ГАМК……………………………………………….42

Гистамин………………………………………………………………………………45

Глицин…………………………………………………………………………………48

Глутамат и NMDA- рецепторы………………………………………………….49

У детей при судорогах, заикании, тиках, гиперкинезах, кривошее,

малых приступах; головокружениях………………………………………..55

Дофамин……………………………………………………………………………….55

Стимуляторы Д 2 -рецепторов дофамина и ингибиторы биотрансформации

дофамина……………………………………………………………………….60

Нейролептики……………………………………………………………………..61

Прокинетики желудочно- кишечного тракта…………………………………..63

Противорвотные и общие аспекты фармакодинамики нейролептиков……..65

Атипичные трициклики…………………………………………………………..75

Наиболее употребляемые транквилизаторы…………………………………………76..

Противосудорожные…………………………………………………………………….78.

Противопаркинсонические……………………………………………………………..79

При кожном зуде………………………………………………………………………..79

Мышечно- спастический синдром……………………………………………………..79

Лечение шума в ушах…………………………………………………………………..81

Лечение головокружений………………………………………………………………82

Нейропептиды……………………………………………………………………………82

Структура и локализация аутокоидов………………………………………………84

Гормоны и гормоноиды…………………………………………………………………86

Фармакопрепараты……………………………………………………………………..89

Норадреналин……………………………………………………………………………..93

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН)………110

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина………112

Имидазолиновые рецепторы……………………………………………………………..114

Серотонин………………………………………………………………………………..115

Психоделики………………………………………………………………………….120

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина…………………………121

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина………122

Норадреналинергические и специфические серотонинергические

антидепрессанты…………………………………………………………………..123

Нейропротекция………………………………………………………………………….124

Дисциркуляторная энцефалопатия………………………………………………….128

Артериальная гипертензия…………………………………………………………….128

Артериальная гипотония…………………………………………………………….129

Гипоксия и активные формы кислорода……………………………………………129

Метаболические средства…………………………………………………………..132

Метаболические пути……………………………………………………………….139

Пищеварительные ферменты……………………………………………………….143

Дисбактериоз…………………………………………………………………………..144

Иммунокоррекция…………………………………………………………………….145

Иммуноглобулины……………………………………………………………………146

Противовирусные препараты……………………………………………………….146

Ноотропы…………………………………………………………………………………150

Микроэлементы………………………………………………………………………….151

Опиатные рецепторы……………………………………………………………………155

Лечение невропатических болей……………………………………………………….162

Мигрень………………………………………………………………………………….144

Сравнительная фармакодинамика основных противовоспалительных средств… 169

Связь между структурой и фармакологическими свойствами………………………171


Введение

Одной из биологических основ функционирования мозга является стремление к снижению интеллектуальной нагрузки.

Масса мозга составляет 1/50 часть тела человека, в покое потребляет 1/10 вырабатываемой энергии и 1/5 расходуемого кислорода, а при аналитической работе соответственно ¼ энергии и 2/5 кислорода.

При необходимости запоминания без специального заучивания через 1 час уже ½ попавшей в «интеллектуальный котел» информации забывается, через 1 сутки –2/3, через 1 месяц -4/5.

Эта общая эволюционно обусловленная особенность заставляет, в частности, врача работать по шаблонам, «стандартам» или модным рекламным посылам, формирующим назначение фармакопрепаратов не по механизму их действия с учетом индивидуализации структурно- функционального состояния кокретного больного, а по нозологическому принципу.

В то же время любое заболевание имеет целый ряд различных этиологических факторов, циклическое течение с различной структурной характеристикой патологического субстрата в зависимости от фазы, стадии и осложнений.

В отличие от других органов, нервная система и в особенности головной мозг имеют существенные индивидуальные особенности по клеточному резерву ( даже кратно 2 и 4, что обусловливает скорость и полноту реконвалесценции после инсультов и т.п.) , по количеству и локализации специализированных клеток, их чувствительности к агонистам и блокаторам медиаторных систем, по реагированию на общее состояние метаболизма ( и в том числе с учетом проницаемости гемато- энцефалического барьера =ГЭБ) , по состоянию собственной микроциркуляции, зависящей во многом от общего статуса сердечно- сосудистой системы, по генотипическому реагированию на стрессы, бытовые интоксикации.

Многофункциональность ЦНС обусловливает не только возможность реабилитации после возникновения локальных дефектов, но и участие разных структур в патогенезе отдельных синдромов. Таким образом, узконаправленное фармакологическое воздействие может не откорректировать клиническую ситуацию и потребуется комплексная терапия.

С другой стороны, большая часть фармакопрепаратов плейотропны либо по своим свойствам (( нейролептики влияют на дофаминергические, альфа –адренергические, М- холинергические, серотонинергические, гистаминергические, ноцицептивные рецепторы, а также по down –эффекту --- на микросомальные ферменты)) , либо по клиническим эффектам, связанным с системным воздействием до этапа прохождения ГЭБ ((клофелин как альфа- адреностимулятор суживает сосуды носа при рините, а после прохождения ГЭБ вызывает расширение артериол и снижение АД; ингибиторы холинэстеразы могут провоцировать на периферии бронхиальную астму, брадикардию, гиперацидность)), либо по различной скорости коррекции отдельных симптомов в общем синдромокомплексе (( флуоксетин и бензонал, купируя депрессию на курсовом лечении, могут предоставить достаточно сил для ажитации у больных с исходной установкой на суицид )).

Часть клинических эффектов может определяться последовательной реакцией на введение фармакопрепарата (мексидол, цитофлавин и т.п. могут неспецифически улучшить функциональное состояние многих органов).

Важно, чтобы выбранный базисный фармакопрепарат был ориентирован по основному желательному эффекту, а прогнозируемые не желательные побочные эффекты были несущественными или корригируемыми в комплексной терапии, но не лимитирующими ((например, холинолитики – на фоне глаукомы; противовоспалительные средства--- язвенной болезни или тяжелой гранулоцитопении; дофаминоблокаторы --- на фоне паркинсонизма)).

Актуальность пособия определяется не очевидным колоссальным разнообразием фармакопрепаратов в «аптеке невропатолога» из-за необходимости многократно вспоминать механизм действия лекарственных средств, возможности синдромной ориентировки выбора базисной терапии, оптимально готовить средства для коррекции прогнозируемых индивидуально нежелательных побочных эффектов, прогнозировать сроки наступления положительного клинического эффекта. Следует знать. Что «зависимость» от препарата заключается в необходимости повышения дозы для получения того же уровня клинического эффекта и в серьезных вегетативных кризах после быстрой отмены указанного средства. В случаях устойчивого хорошего эффекта на достигнутой стабильной дозе нет показаний для отмены из-за неоправданного риска «привыкания».

Монография не претендует на обучение квалифицированного невропатолога основам специализированной пропедевтики и постановке диагноза.



Рис. Схематическое изображение пирамидного пути на различных уровнях головного и спинного мозга: 1 — пирамидные нейроны коры большого мозга; 2 — внутренняя капсула; 3 — средний мозг; 4 — мост; 5 — продолговатый мозг; 6 — перекрест пирамид; 7 — латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 8, 10 — шейные сегменты спинного мозга; 9 — передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 11 — белая спайка; 12 — грудной сегмент спинного мозга; 13 — поясничный сегмент спинного мозга; 14 — двигательные нейроны передних рогов спинного мозга.









Экстрапирамидная система (лат.: extra — вне, снаружи, в стороне + pyramis, греч.: πϋραμίς — пирамида) — совокупность структур (образований) головного мозга, участвующих в управлении движениями, поддержании мышечного тонуса и позы, минуя кортикоспинальную (пирамидную) систему. Структура расположена в больших полушариях и стволе головного мозга.

Экстрапирамидные проводящие пути образованы нисходящими проекционными нервными волокнами, neurofibrae projectiones descendens, по происхождению не относящимися к гигантским пирамидным клеткам (клеткам Беца) коры больших полушарий мозга. Эти нервные волокна обеспечивают связи мотонейронов подкорковых структур (мозжечок, базальные ядра, ствол мозга) головного мозга со всеми отделами нервной системы, расположенными дистальнее.

Экстрапирамидная система состоит из следующих структур головного мозга:


  • базальные ганглии

  • красное ядро

  • интерстициальное ядро

  • тектум

  • чёрная субстанция ( Средний мозг)

  • ретикулярная формация моста и продолговатого мозга

  • ядра вестибулярного комплекса

  • мозжечок

  • премоторная область коры

  • полосатое тело

Экстрапирамидная система — эволюционно более древняя система моторного контроля по сравнению с пирамидной системой. Имеет особое значение в построении и контроле движений, не требующих активации внимания. Является функционально более простым регулятором по сравнению с регуляторами пирамидной системы.

Экстрапирамидная система осуществляет непроизвольную регуляции и координацию движений, регуляцию мышечного тонуса, поддержание позы, организацию двигательных проявлений эмоций (смех, плач). Обеспечивает плавность движений, устанавливает исходную позу для их выполнения. При поражении экстрапирамидной системы нарушаются двигательные функции (например, могут возникнуть гиперкинезы, паркинсонизм), снижается мышечный тонус. Экстрапирамидная система (systema extrapyramidale) объединяет двигательные центры коры головного мозга, его ядра и проводящие пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга; осуществляет регуляцию непроизвольных компонентов моторики (мышечного тонуса, координации движений, позы).

От пирамидной системы экстрапирамидная система отличается локализацией ядер в подкорковой области полушарий и стволе головного мозга и многозвенностью проводящих путей. Первичными центрами системы являются хвостатое и чечевицеобразное ядра полосатого тела, субталамическое ядро, красное ядро и черное вещество среднего мозга. Кроме того, в экстрапирамидная система входят в качестве интеграционных центры коры большого мозга, ядра таламуса, мозжечок, преддверные и оливные ядра, ретикулярная формация. Частью экстрапирамидной системы является стриопаллидарная система, которая объединяет ядра полосатого тела и их афферентные и эфферентные пути. В стриопаллидарной системе выделяют филогенетически новую часть — стриатум, к которой относятся хвостатое ядро и скорлупа чечевицеобразного ядра, и филогенетически старую часть — паллидум (бледный шар). Стриатум и паллидум различаются по своей нейроархитектонике, связям и функциям.

Стриатум получает волокна из коры большого мозга, центрального ядра таламуса и черного вещества. Эфферентные волокна из стриатума направляются в паллидум, а также в черное вещество. Из паллидума волокна идут в таламус, гипоталамус, к субталамическому ядру и в ствол головного мозга. Последние образуют чечевицеобразную петлю и частично оканчиваются в ретикулярной формации, частично идут к красному ядру преддверным и оливным ядрам. Следующее звено экстрапирамидных путей составляют ретикулярно-спинномозговой, красноядерно-спинномозговой, преддверно-спинномозговой и оливоспинномозговой пути, оканчивающиеся в передних столбах и промежуточном сером веществе спинного мозга. Мозжечок включается в экстрапирамидная систему посредством путей, соединяющих его с таламусом, красным ядром и оливными ядрами.



Функционально экстрапирамидная система неотделима от пирамидной системы. Она обеспечивает упорядоченный ход произвольных движений, регулируемых пирамидной системой; регулирует врожденные и приобретенные автоматические двигательные акты, обеспечивает установку мышечного тонуса и поддержание равновесия тела; регулирует сопутствующие движения (например движения рук при ходьбе) и выразительные движения (мимика).

В патогенезе заболеваний экстрапирамидной системы большое значение придается нейрохимическим механизмам. В подкорковых областях головного мозга функционируют специализированные медиаторы-нейротрансмиттеры, действие которых нарушается в условиях патологии. Например, двигательные и эмоциональные нарушения при паркинсонизме обусловлены снижением активности двух систем дофаминергических нейронов: в нигростриарном пути (снижение двигательной активности) и в мезолимбическом пути (снижение эмоциональных реакций). При ослаблении активности дофамина в полосатом теле (нарушение «входа» дофаминовой системы на рецепторы холинергических нейронов) возникает избыток ацетилхолина, что ведет к появлению дрожания.

1) Tr.rubrospinalis. Первые нейроны пути располагаются в красном ядре среднего мозга. Их аксоны при выходе из покрышки среднего мозга совершают вентральный перекрест, после которого транзитом проходят через ретикулярную формацию моста, продолговатого мозга, спускаются в боковые канатики спинного мозга, доходят до своего сегмента и заканчиваются в соматических двигательных ядрах передних рогов.Здесь находятся тела вторых нейронов. Их аксоны в составе передних корешков выходят из спинного мозга и далее в составе спинномозговых нервов достигают поперечнополосатой мускулатуры.

2) Tr.olivospinalis. Первые нейроны располагаются в нижней оливе продолговатого мозга. Их аксоны, не перекрещиваясь, идут с составе передних канатиков спинного мозга до двигательных клеток передних рогов.Здесь находятся тела вторых нейронов, чьи аксоны достигают скелетных мышц.

3) Tr.vestibulo-, reticulospinalis. Первые нейроны располагаются в ядрах Дейтерса (задний мозг) и ретикулярной формации соответственно. Их аксоны, не перекрещиваясь, идут с составе передних канатиков спинного мозга до двигательных клеток передних рогов. Здесь находятся тела вторых нейронов, чьи аксоны достигают скелетных мышц.

4) Tr.tectospinalis. Первые нейроны располагаются в четверохолмии среднего мозга. Их аксоны совершают дорсальный перекрест (Мейнерта), транзитом идут в передние канатики спинного мозга, и заканчиваются на двигательных клетках передних рогов. Здесь находятся тела вторых нейронов, чьи аксоны идут к скелетным мышцам.

Разрушение черной субстанции патологическим процессом сопровождается уменьшением продукции допамина, вырабатываемого клетками компактного вещества и поступающего по нигростриарным путям в хвостатое ядро (в норме оказывающего сдерживающее влияние на двигательную сферу), где является тормозным медиатором, подавляющим активность нейронов этой структуры (как бы выполняя функцию “торможения торможения”). В случае недостатка допамина функция торможения хвостатого ядра за счет холинергических механизмов усиливается, что сопровождается явлениями гипокинезии. Повидимому, повышение активности стриарных нейронов сопровождается усилением импульсации по стриоталамическим путям, направляющимся в вентро-латеральные ядра таламуса, а также по другим путям нейронных кругов экстрапирамидной системы.

 




Вегетативная нервная система (синонимы: ВНС, автономная нервная система, ганглионарная нервная система, органная нервная система, висцеральная нервная система, чревная нервная система, systema nervosum autonomicum, PNA) — часть нервной системы организма, комплекс центральных и периферических клеточных структур, регулирующих функциональный уровень внутренней жизни организма, необходимый для адекватной реакции всех его систем.

Вегетативная нервная система — отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Играет ведущую роль в поддержании постоянства внутренней среды организма и в приспособительных реакциях всех позвоночных.



Анатомически и функционально вегетативная нервная система подразделяется на симпатическую, парасимпатическую и метасимпатическую. Симпатические и парасимпатические центры находятся под контролем коры больших полушарий и гипоталамических центров.

В симпатическом и парасимпатическом отделах имеются центральная и периферическая части. Центральную часть образуют тела нейронов, лежащих в спинном и головном мозге. Эти скопления нервных клеток получили название вегетативных ядер. Отходящие от ядер волокна, вегетативные ганглии, лежащие за пределами центральной нервной системы, и нервные сплетения в стенках внутренних органов образуют периферическую часть вегетативной нервной системы.



Симпатические ядра расположены в спинном мозге. Отходящие от него нервные волокна заканчиваются за пределами спинного мозга в симпатических узлах, от которых берут начало нервные волокна. Эти волокна подходят ко всем органам.

Парасимпатические ядра лежат в среднем и продолговатом мозге и в крестцовой части спинного мозга. Нервные волокна от ядер продолговатого мозга входят в состав блуждающих нервов. От ядер крестцовой части нервные волокна идут к кишечнику, органам выделения.

Метасимпатическая нервная система представлена нервными сплетениями и мелкими ганглиями в стенках пищеварительного тракта, мочевого пузыря, сердца и некоторых других органов. Деятельность вегетативной нервной системы не зависит от воли человека.

Симпатическая нервная система усиливает обмен веществ, повышает возбуждаемость большинства тканей, мобилизует силы организма на активную деятельность. Парасимпатическая система способствует восстановлению израсходованных запасов энергии, регулирует работу организма во время сна.

Под контролем автономной системы находятся органы кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, размножения, а также обмен веществ и рост. Фактически эфферентный отдел ВНС осуществляет нервную регуляцию функций всех органов и тканей, кроме скелетных мышц, которыми управляет соматическая нервная система.

В отличие от соматической нервной системы, двигательный эффекторный нейрон в автономной нервной системе находится на периферии, и спинной мозг лишь косвенно управляет его импульсами.



Волокна автономной нервной системы выходят не сегментарно, как в соматической нервной системе, а из трех отстоящих друг от друга ограниченных участков мозга: черепного, грудинопоясничного и крестцового.

Автономную нервную систему разделяют на симпатическую, парасимпатическую и метасимпатическую части. В симпатической части отростки спинномозговых нейронов короче, ганглионарные длиннее. В парасимпатической системе, наоборот, отростки спинномозговых клеток длиннее, ганглионарных короче. Симпатические волокна иннервируют все без исключения органы, в то время как область иннервации парасимпатических волокон более ограничена.




  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница