Федеральное государственное учреждение



страница1/6
Дата01.02.2017
Размер8,21 Mb.
  1   2   3   4   5   6
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Федеральное государственное учреждение

«Новосибирский научно-исследовательский институт

травматологии и ортопедии»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России)
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ВЕНТРАЛЬНЫЙ СПОНДИЛОДЕЗ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

(медицинская технология)



Новосибирск, 2011
АННОТАЦИЯ
Описываемая медицинская технология применяется самостоятельно или в качестве этапной операции при повреждениях грудного отдела позвоночника для коррекции деформации и обеспечения опороспособности вентральной колонны и представляет собой моносегментарный или бисегментарный спондилодез, осуществляемый малоинвазивным способом при помощи современной эндоскопической техники.

Медицинская технология предназначена к применению в условиях специализированных отделений городских, областных больниц, клиник научно-исследовательских институтов врачами-травматологами-ортопедами и нейрохирургами, занимающимися спинальной хирургией и имеющими соответствующую подготовку.


Авторы:

- заведующий отделением патологии позвоночника, главный научный сотрудник, д.м.н. В.В. Рерих;

- руководитель функциональной группы неосложненной травмы позвоночника отделения патологии позвоночника, старший научный сотрудник, к.м.н. К.О. Борзых;

- старший научный сотрудник, к.м.н. С.В. Жеребцов.


Разработчик и заявитель: ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России

Рецензенты:

- руководитель отделения патологии позвоночника ФГУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор С.Т. Ветрилэ;

- в.н.с. лаборатории клинической вертебрологии и нейрохирургии РНЦ «ВТО» к.м.н. О.Г. Прудникова.



Разделы описания медицинской технологии

Введение



4

Показания к использованию медицинской технологии




5

Противопоказания к использованию медицинской

технологии


5

Материально-техническое обеспечение медицинской

технологии


5

Описание медицинской технологии




6

Возможные осложнения и способы их устранения




9

Эффективность использования медицинской технологии




10

Список литературы




11

Приложения




12


ВВЕДЕНИЕ




Применение различных металлических дорсальных конструкций позволяет достичь хорошей коррекции кифотической деформации, но без вентрального спондилодеза не всегда даст желаемый результат, в частности при тяжелых повреждениях, сопровождающихся разрушением вентральной колонны.


Стремление свести к минимуму инвазивность вмешательств на передних отделах позвоночника привело к распространению в последние годы эндоскопических методик, которые по праву являют собой развивающееся направление в вертебральной хирургии, максимально умень­шающее агрессию оперативного вме­шательства [1-7]. Перспективы развития хирургии повреждений позвоночника связаны с последующим совершенствованием и все более широким применением эндоскопичских оперативных вмешательств [8].

Примененная по показаниям при наличии соответствующих условий, медицинская технология позволяет добиться коррекции посттравматической деформации и стабилизации на уровне поврежденного сегмента позвоночника, восстановить анатомическую ось позвоночника путем замещения имплантатом (трансплантатом) поврежденных вентральных отделов тела позвонка и разрушенного межпозвонкового диска (дисков), снизить травматизацию тканей при осуществлении операционного доступа.

Рациональный планируемый подход к резекции разрушенных позвоночных сегментов, основанный на данных компьютерной томографии, обеспечивает создание оптимальных условий для процесса репаративной регенерации. При этом достигается полная коррекция посттравматической деформации, а сохранение, по возможности, неповрежденных межпозвонковых диска нормализует биомеханику позвоночника, что предупреждает развитие дегенеративных изменений на уровне повреждения и других сегментов.

Малоинвазивная технология позволяет рано мобилизовать пациента, что значительно повышает эффективность лечения, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, восстановить трудоспособность через 6-8 месяцев. То есть, при использовании способа имеет место лечебный, социальный и экономический эффект.

Технология может быть использована как самостоятельное хирургическое вмешательство, так и в качестве второго этапа оперативного лечения нестабильных переломов грудных и поясничных позвонков [3,4,5,6,7,9]. С накоплением опыта проведения хирургом вентрального спондилодеза эндоскопическим способом количество осложнений уменьшается [10].

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Переломы тел грудных позвонков (типы А1, А2, А3, В1.2, В2.3, С1 по Универсальной классификации) [11], сопровождающиеся разрушением прилежащего межпозвонкового диска, либо уменьшением высоты вентральной колонны свыше 30% от должной высоты тела позвонка (по данным компьютерной томографии), кифотической деформацией 15˚ и более.

2. Заболевания грудных позвонков, дисциты.

3. Врожденные и приобретенные деформации грудного отдела позвоночника.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ


  1. Спаечные и воспалительные процессы в плевральной полости.

  2. Остеопороз позвоночника.

  3. Инфекционные заболевания, в том числе инфицирование кожных покровов в области операции.

  4. Хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.


МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Оборудование эндоскопическое с принадлежностями производства Karl Storz GmbH &Co.KG, ФРГ, регистрационное удостоверение ФС №2006/1364; Инструменты эндоскопические с принадлежностями производства Karl Storz GmbH &Co.KG, ФРГ, регистрационное удостоверение ФС № 2006/1142; или иное аналогичное эндоскопическое оборудование с инструментами и принадлежностями, разрешенное к применению в Российской Федерации.

2. Системы для фиксации позвоночника:

- комплект эндопротезов для фиксации и остеосинтеза позвоночника с хирургическими инструментами для их установки производства DePuy Spine, Inc. США, регистрационное удостоверение ФС по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № 2006/1019;

- имплантаты для стабилизации позвоночника с хирургическими инструментами для их установки производства Medtronic Sofamor Danek, Inc, США, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/694;

- имплантаты для спинальной хирургии, остеосинтеза производства ZIMMER GmbH, Швейцария, регистрационное удостоверение ФС №2004/1622;

- имплантаты и инструменты для остеосинтеза производства Synthes GmbH, Швейцария, регистрационное удостоверение ФС № 2006/147; иные аналогичные системы, разрешенные к применению в Российской Федерации



3. Установка передвижная рентгенодиагностическая с С-образной рамой (далее ЭОП):

- Ziehm с принадлежностями производства Ziehm Imaging GmbH, Германия, регистрационное удостоверение ФС № 2006/2043;

- иные аналогичные установки, разрешенные к применению в Российской Федерации.

4. Рентгенпроницаемый операционный стол:

- столы операционные TRUMPF производства фирмы TRUMPF Medizin Systeme GmbH, ФРГ, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2001/1301; или иные аналогичные операционные столы, разрешенные к применению в Российской Федерации.

5. Операционный микроскоп серии OPMI Vario с принадлежностями производства фирмы Carl Zeiss Surgcal GmbH, Германия, регистрационное удостоверение № ФСЗ 2011/09614; или аналогичные оптические увеличивающие устройства для микрохирургических манипуляций, разрешенные к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.

6. Хирургический инструментарий, оборудование и медикаментозное обеспечение деятельности оперблока, анестезиолого-реанимационной и других служб, разрешенное к применению в медицинской практике в Российской Федерации. Медикаментозное сопровождение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в Российской Федерации.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Предоперационный период

Проводится комплексное клинико-рентгенологическое обследование с использованием МСКТ поврежденного и смежных позвонков.

При выявлении повреждения только тела позвонка с потерей передней высоты тела грудного позвонка более 30% и наличии кифоза планируется одноэтапное хирургическое вмешательство с целью коррекции деформации, восстановления анатомической оси поврежденного позвоночного сегмента и стабильную первичную стабилизацию вентральной колонны в сочетании с замещением костного дефекта позвонка.

В случаях переломов типов В и С по Универсальной классификации, (F. Magerl 1994.) планируется двухэтапное хирургическое вмешательство. В ходе первого этапа проводят спондилосинтез поврежденных задних структур дорзальным инструментарием для восстановления целостности заднего остеолигаментозного комплекса и коррекции кифоза, во время второго этапа выполняют описываемую медицинскую технологию.



Техника операции

Доступ правосторонний трансторакальный. Пациента укладывают на левый бок. В этом положении туловище фиксируют боковыми пелотами (Рис. 1). Проводят общую анестезию с раздельной высокочастотной вентиляцией легких. Используют периоперационную антибиотикопрофилактику.

На уровне остистого отростка поврежденного позвонка устанавливают боковой валик устройства для экстензии позвоночника.

Под контролем ЭОП определяют межреберье для рабочего порта. Уровень выбирается таким образом, чтобы рабочий порт локализовался в области поврежденного сегмента по средней аксиллярной линии. После установки рабочего порта коллабируют правое легкое путем снижения его вентиляции.

Далее устанавливается порт для видеокамеры. Доступ для видеопорта располагают по средней аксиальной линии на 2 межреберных промежутка выше от рабочего порта. Для визуализации используют 30 градусную оптику, которая при расположении эндоскопа на 2 межреберья выше, дает хороший обзор и не мешает работе инструментам, вводимым через рабочий порт. Третий порт для легочного ретрактора устанавливают по передней аксиллярной линии в том же межреберье, что и рабочий порт; а при пикнической грудной клетке на одно подреберье ниже рабочего порта (Рис.2).

Лепестковым ретрактором коллабированное правое легкое отводится вверх и кпереди.

Четвертый порт устанавливают в 10 межреберье по средней аксиллярой линии. Этот порт используется для введения диафрагмального ретрактора при манипуляциях на нижнегрудном отделе позвоночника, так как в этих случаях мешает купол диафрагмы. В конце операции через отверстие четвертого порта устанавливают дренаж. Расположение рабочего и вспомогательных портов может изменяться в процессе операции для увеличения доступности и улучшения качества проводимых манипуляций в области поврежденного сегмента позвоночника.

Для предупреждения повреждения мягкотканых структур все инструменты вводятся в плевральную полость в закрытом состоянии и раскрываются только под контролем видеокамеры.

Локализацию (визуализацию) уровня повреждения проводят при помощи ЭОП. Над телом сломанного позвонка, смежными дисками и прилегающими отделами тел позвонков рассекают медиастинальную плевру.

Выделяют и клипируют танталовыми скрепками сегментарные сосуды. Учитывая близкое расположение сегментарных сосудов к магистральным, необходимо накладывать по две скобки на приводящую и отводящую части. Предпочтительней начинать клипирование сосудов от центра к периферии. После рассечения сегментарных сосудов их культи смещают кпереди и кзади, тогда обнажается переднебоковая поверхность тела сломанного позвонка и смежные диски.

Поврежденный диск рассекают и иссекают. Переднюю продольную связку при свежих повреждениях позвоночника сохраняют, а при застарелых рассекают для мобилизации. Передняя продольная связка является той границей, за которую недопустимо проникновение острого инструмента. При возникновении в ней дефекта защита сосудов осуществляется элеватором, который располагают спереди от сломанного позвонка, но кзади от превертебральной фасции, магистральных сосудов.

В случае повреждения тела позвонка в пределах одного сегмента, согласно предварительным расчетам, проведенным по данным компьютерной томографии, резецируют вентральную сломанную часть тела позвонка вместе с внедрившейся в него тканью межпозвонкового диска до плотной опороспособной кости (Рис. 4), формируют ложе для установки имплантата. С замыкательной пластинки смежного тела позвонка удаляют гиалин до кровоточащей субхондральной зоны.

Если тело позвонка разрушено на весь вертикальный размер, то резецируют всю вентральную часть тела и смежные межпозвонковые диски.

Во всех случаях латеро-латеральный размер резекции контролируют при помощи введенного в костную рану рабочего эндоскопического инструментария с нанесенными на его поверхности измерительными делениями (Рис. 5). Имплантат (трансплантат) не должен превышать размеров полученного дефекта.

Боковым валиком операционного стола под контролем ЭОП и эндоскопического изображения устраняют кифоз и придают экстензию на оперируемом уровне для установки конструкции (Рис. 1). В положении экстензии эндоскопической линейкой измеряют образовавшийся дефект вентральных отделов позвоночника. В сформированное ложе внедряют подобранный по размеру эндофиксатор, снаряженный костными трансплантатами, либо иной имплантат. При выполнении моносегментарного спондилодеза имплантат устанавливают таким образом, чтобы его передняя поверхность опиралась с одной стороны на вентральную кортикальную костную пластинку сохранившейся части поврежденного позвонка, а с другой опорной стороны - на кортикальную пластинку (тотчас за лимбом) тела соседнего позвонка (Рис. 6,7).

При выполнении бисегментарного спондилодеза опора должна идти на замыкательные пластинки смежных тел позвонков, ближе к вентральным отделам. После размещения имплантата экстензию устраняют, имплантат плотно заклинивается, фиксируя полученную коррекцию деформации.

Плевральную полость дренируют трубчатым дренажом через порт (третий или четвертый), расположенный ближе к диафрагме (Рис. 8).

Для контроля восстановления воздушности легкого эндоскоп переустанавливают в рабочий порт. Накладывают швы послойно. После герметизации грудной клетки и поворота пациента на спину проводят гипервентиляцию правого легкого, контролируя при этом выделения остаточного воздуха по торакальному дренажу, устанавливают активную аспирацию.



Послеоперационное ведение

С первого дня начинают дыхательную гимнастику. Дренаж удаляют уже через сутки, если отделяемого меньше 400 мл. Мобилизацию пациента проводят на 2-3 сутки. Швы снимают через 8-10 дней. Послеоперационный рентгенконтроль проводят сразу после операции и перед удалением дренажа.

Клинико-рентгенологический контроль и оценку эффективности проводят через 4, 10 и 16 месяцев.

Клинический пример

Пациент Л., 35 лет, получил травму в результате падения с высоты. После обследования установлен диагноз: Закрытый неосложненный нестабильный взрывной перелом L1 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал (В1.2.1+А3.3) (Рис. 9). Учитывая характер повреждения, пациенту выполнено двухэтапное оперативное лечение. Первым этапом проведена транспедикулярная фиксация Th12-L2 позвонков, коррекция кифоза, лигаментотаксис. Вторым этапом проведен эндоскопический вентральный спондилодез эндофиксатором и костными аутотрансплантатами. По истечении 8 дней после операции выписан на амбулаторное лечение. При этапном контрольном обследовании через 8 месяцев выявлен состоятельный костный блок, потери коррекции нет (Рис. 10).



ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1. Кровотечение. Кровотечение из костной раны тела позвонка устраняется затиранием костной раны медицинским воском, применением гемостатической губки. Кровотечение из межсегментарных сосудов устранятся путем их клипирования. При невозможности устранить кровотечение таким способом, а так же при выявлении спаечного процесса в плевральной полости проводится торакотомия.

2. Ранение висцеральной плевры. При интраоперационной диагностике устраняется ушиванием дефекта с последующим дренированием. При выявлении в послеоперационном периоде используют пролонгированное дренирование плевральной полости до полного прекращения поступления воздуха по плевральному дренажу.

3. Экссудативные плевриты выявляются, как правило, на 3-4 сутки после проведенной операции; связаны с недостаточной эффективностью дренирования плевральной полости. В случае их выявления гидроторакс устраняется пункцией плевральной полости или ее повторным дренированием с удалением экссудата.

4. Инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства. Перевязки с антисептиками и сорбирующим материалом. При необходимости производится ревизия операционной раны, дренирование. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.



ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Разработанный метод был использован при лечении 51 пациента с взрывными и флексионно-дистракциоными переломами грудных позвонков в период 2002–2010 гг. Все больные хорошо перенесли оперативное вмешательство. Во всех случаях корригирована посттравматическая деформация и восстановлена передняя высота позвоночного сегмента с одновременной надежной первичной вентральной фиксаций.

Ранняя активизация и мобилизация пациентов осуществлена на 2-4 день после операции, после заживления ран они были выписаны на амбулаторное лечение.

Результаты лечения больных, прослеженные от 6 месяцев до 4 лет, характеризовались отсутствием посттравматической деформации, усталостных и болевых ощущений в позвоночнике. Восстановление анатомии и функции вентральной колонны отмечено в динамике наблюдения и обеспечивалась функционированием сохраненного нижележащего межпозвонкового диска. При параллельном применении дорзальных методик спондилосинтеза результат оценивался через 8-10 месяцев после удаления заднего инструментария. Применение костных аутотрансплантатов дает стабильную дорзальную фиксацию, но в отдаленном периоде отмечена потеря достигнутой коррекции в среднем до 27,5±3,5%, тогда как при применении металлических имплантатов потеря коррекции была значительно ниже, в среднем 14,5± 2,4%) [7, 9].

Применение данной технологии изолированно при лечении компрессионных проникающих, стабильных взрывных переломов или как этап лечения нестабильных взрывных, флексионно-дистракционных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся разрушением одного или двух смежных межпозвонковых дисков, позволило предотвратить возникновение или рецидив кифотической деформации, что благоприятно сказывается на функциональном состоянии пациентов в отдаленном периоде после травмы.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


  1. Hertelein H., Hartl WH, Piltz S, Schurmann M, Andress HJ, Endoscopic osteosynthes after thoracic spine trauma: a report of two cases// Injury 2000, Jun;31(5):333-336.

  2. Hertelein H., Hartl WH, Piltz S, Schurmann M, Andress HJ, Endoscopic osteosynthes after thoracic spine trauma: a report of two cases// Injury 2000, Jun;31(5):333-336.

  3. Гуща, А.О. Торакоскопические операции при патологии позвоночника. / А.О. Гуща, И.Н. Шевелев, С.О. Арестов // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 1. - С. 29-34.

  4. Усиков, В.Д. Опыт выполнения эндоскопических операций в хирургическом лечении повреждений грудного отдела позвоночника / В.Д. Усиков, Е.М. Фадеев, Д.А. Пташников и др. // Травматология и ортопедия XXI века: Тез докл. 8-го съезда травматологов-ортопедов России. – Самара. - 2006. - Т. 2. - С. 752-753.

  5. Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов С.В. Эндоскопический спондилодез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 104–105.

  6. Рерих, В.В. Современные технологии при лечении тяжелых повреждений позвоночника / В.В. Рерих, К.О. Борзых, С.В. Жеребцов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. – Красноярск. - 2004. - С. 164-165.

  7. Рерих В.В., Борзых К.О., Лукьянов Д.С., Жеребцов С.В. Торакоскопический вентральный спондилодез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2009. № 2. С. 18-22.

  8. Horn, Eric M. M.D., Ph.D.; Henn, Jeffrey S. M.D.; Lemole, G. Michael Jr. M.D.; Hott, Jonathan S. M.D.; Dickman, Curtis A. M.D. Thoracoscopic Placement of Dual-Rod Instrumentation in Thoracic Spinal Trauma.\\ Neurosurgery. May 2004 54(5):1150-1154.

  9. Ringel F., Stoffel M., Stüer C., et al. Endoscopy-assisted approaches for anterior column reconstruction after pedicle screw fixation of acute traumatic thoracic and lumbar fractures // Neurosurgery. 2008. Vol.62. P.ON S445-452.

  10. Huang TJ, Hsu RW, Sum CW, Liu HP. Complications in thoracoscopic spinal surgery: a study of 90 consecutive patients. [Surg Endosc 1999 Apr; 13(4):346-350.

  11. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. / F. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein, J. Harms, S. Nazarian // Eur Spine J. – 1994. – Vol.3. –P. 184–201.

ПРИЛОЖЕНИЯ






Рис. 1. Положение пациента на операционном столе. Стрелкой обозначено рентген-негативное устройство для придания экстензии.



Каталог: files -> recomendations
files -> Терапевтическая стоматология
recomendations -> Лечение больных с тяжёлыми формами поясничного межпозвонкового остеохондроза
recomendations -> Вентральный спондилодез при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника
recomendations -> С использованием пористого никелида титана для лечения дегенеративных стенозов позвоночного канала
recomendations -> Диагностика спондилогенных пояснично-крестцовых корешковых синдромов
recomendations -> Декомпрессивно-стабилизирующие операции с выполнением заднего межтелового спондилодеза
recomendations -> Спондилосинтез и пластика спондилолиза
recomendations -> А. Д. Ластевский Заявитель: фгу «нниито росмедтехнологий»
recomendations -> Федеральное государственное учреждение


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница