Фетальный гепатит (неонатальный, врождённый)



Скачать 282,73 Kb.
Дата27.07.2018
Размер282,73 Kb.
ТипМетодическая разработка
Методическая разработка на тему:

«Фетальный гепатит (неонатальный, врождённый)».

Мотивация темы:

Фетальный гепатит является основным составляющим звеном патогенеза и клинической картины внутриутробных инфекций, частота которых в последние годы, к сожалению не снижается. И успех лечения внутриутробных инфекций, дальнейший прогноз во многом зависят от своевременной диагностики и рациональной терапии фетального гепатита. Симптомы фетального гепатита встречаются при ряде патологических состояний неонатального периода. Поэтому необходимо уметь провести правильный дифференциальный диагноз этого заболевания.



Цель изучения:

- овладение современным алгоритмом диагностики и лечения фетального гепатита у новорожденных в зависимости этиологии, реактивности иммунной системы;

- основы интенсивной терапии гипербилирубинемий, современного неонатального гуманистического ухода и вскармливания новорожденных детей с ВУИ;

- принципы диагностики и лечения синдрома холестаза;

- формирование клинического мышления;

- формирование врачебного профессионального поведения, основанного на деонтологических принципах взаимоотношений с матерью младенца с фетальным гепатитом;

- формирование умственных, сенсорных и моторных навыков, необходимых врачу-педиатру для выполнения своих профессиональных обязанностей.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- основные этапы обмена билирубина у новорождённых детей;

- классификацию неонатальных желтух;

- этиологию и патогенез фетального гепатита;

- синдромы, составляющие клиническую картину фетального гепатита;

- основные лабораторные показатели: общий анализ крови; биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, общий белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин); иммунограмма (Ig M, Ig G, IgA, степень авидности), ПЦР, NASBA, серологические методы (ИФА, РНГА), микробиологическое исследование;

- основные клинические признаки различных классов желтух (время появления желтухи, ее интенсивность, оттенок, цвет мочи, кала, размеры печени и селезенки, признаки интоксикации, признаки билирубиновой энцефалопатии);

- клинические синдромы (желтушный, интоксикации, холестатический, анемический, геморргаический, гепатолиенальный и др);

- основные принципы дифференциальной диагностики фетального гепатита;

- принципы лечения, особенности этиотропной и патогенетической терапии при фетальных гепатитах;

- методику обследования новорождённых;

- методы расчёта питания новорождённым детям, особенности естественного и искусственного вскармливания при ВУИ;

- отдаленные последствия перенесенного фетального гепатита;

- антенатальную профилактику фетальных гепатитов.



Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

  • собрать целенаправленно анамнез у матери ребенка с фетальным гепатитом, выбрать из данных анамнеза сведения, ведущие к пониманию причин развития этого состояния (течение и исход предыдущих беременностей, соматическая патология, вредные привычки, прием лекарств во время беременности, наследственность, контакт с инфекционными заболеваниями, появление первых симптомов заболевания и их динамику и т.д.);

  • провести объективное обследование по всем органам и системам ребенка с фетальным гепатитом и оценить основные симптомы (время появления желтухи, ее интенсивность, иктеричность склер, отечность подкожно-жирового слоя, гепатоспленомегалия, ухудшение общего состояния ребенка и др.);

  • оценить физическое развитие, рассчитать питание;

  • назначить план дополнительного лабораторного и инструментального обследования и оценить их результаты (клинический и биохимический анализ крови с печеночными и осадочными пробами, общий анализ мочи, бактериологические исследования различных локусов, гистология и бактериологическое исследование плаценты, иммунограмма, ИФА и ПЦР крови на специфические инфекции, коагулограмма, УЗИ ОБП, НСГ, при необходимости компьютерной томографии печени, ЯМРТ);

  • провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, протекающими с желтушным, холестатическим синдромами;

  • сформулировать и обосновать клинический диагноз в соответствии с современной классификацией МКБ Х, используя диагностические критерии;

  • назначить лечение, рассчитать инфузионную терапию при фетальном гепатите с учётом особенностей клинических форм, степени тяжести, наличия сопутствующей патологии, особенностей иммунного статуса;

  • провести фототерапию;

  • провести беседу с мамой новорожденного с фетальным гепатитом;

  • самостоятельно работать с учебной информацией, вести поиск информации;

  • владеть профессиональным языком, медицинской терминологией;

  • проводить научно- исследовательскую работу по теме занятия

  • Внеаудиторная самостоятельная работа студентов

  • 3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

  • 3.1. Вопросы для самоподготовки:

  • Этиологические факторы и патогенез фетального гепатита;

  • Основные синдромы, определяющие клиническую картину фетального гепатита;

  • Клинические проявления фетального гепатита в зависимости от причины, особенности у недоношенных;

  • Методы диагностики фетального гепатита;

  • Принципы дифференциального диагноза неонатального гепатита;

  • Подходы к терапии фетального гепатита.


3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы:

3.2.1. Дифференциальная диагностика неонатальных желтух


Тип желтухи

Показатели




Hb

НБ

ПБ

ретику-лоциты

АЛТ, АSТ

ЩФ

печень

селезенка

стул

Гемолитические




























Конъюгационные




























Печеночные




























Механические





























3.2.2. Принципы терапии различных типов желтух




Тип желтухи

Терапия




ИТ

фототерапия

адсор-бенты

желче-

гонные


мембра-

ностаби-лиза лизаторы



иммуноглобулины

фенобар-

битал


ЗПК

Гемолитические

























Конъюгационные

























Печеночные

























Механические

























3.2.3. Выберите препараты, которые применяются для лечения фетального гепатита:

  1. Антибактериальные препараты;

  2. Противовирусные препараты;

  3. Неоцитотект;

  4. Пентаглобин;

  5. Инфузионная терапия (глюкозо-солевые препараты);

  6. Сорбенты;

  7. Желчегонные препараты;

  8. Мочегонные препараты.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование:



  • мульмедийные презентации: «Гипербилирубинемии новорож-денных», «Фетальный гепатит»;

  • тесты, ситуационные задачи;

  • таблицы (классификация желтух новорожденных, принципы диагностики и диф. диагноза печёночных желтух; основные препараты, применяемые для лечения синдрома холестаза у новорождённых);

  • Аппаратура: кувезы, линеоматы, лампы фототерапии, мониторы;

  • Истории болезни новорожденных с фетальным гепатитом.

7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля:

Выберите 1 или несколько наиболее правильных ответов:

  1. Особенностями билирубинового обмена у новорожденных являются




а) снижена продолжительность жизни эритроцитов




б) удлинена продолжительность жизни эритроцитов




в) снижена активность глюкуронилтрансферазы




г) снижена активность щелочной фосфатазы




д) повышена активность лактатдегидрогеназы




е) неэффективный эритропоэз




ж) увеличено образование билирубина из неэритроцитарных источников гема




з) повышен захват непрямого билирубина гепатоцитами




и) повышено поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь

2. Определите показатели, характерные для каждого вида желтух, выбрав из обозначенных буквенными индексами

1. Гемолитические желтухи

а) повышение НБ

2. Печеночные желтухи (гепатиты)

б) повышение ПБ

3. Конъюгационные

в) выраженная анемия

4. Механические

г) ретикулоцитоз




д) спленомегалия




е) нормальная окраска стула и мочи




ж) обесцвеченный кал




з) темная моча




и) геморрагический синдром




к) гепатомегалия

3.Причиной печеночных желтух (гепатитов) могут быть:




  1. Синдром Дубин-Джонсона




  1. Анемия Минковского-Шоффара




  1. Синдром Люцей-Дрискола




  1. ГБН




  1. Фетальный гепатит




6.Сифилис




7. Галактоземия




8. Цитомегалия

4. Определите этиологию фетального гепатита, выбрав из обозначенных буквенных индексов:

1. Вирусная

а) цитомегалия

2. Бактериальная

б) токсоплазмоз

3. Паразитарная

в) галактоземии

4. Метаболическая

г) герпес




д) краснуха




е) муковисцедоз




ж) гепатит В, С,А




з) листериоз




и) тирозиноз




к) дефицит а1-антитрипсина




л) прием беременной тетрациклинов




м) сифилис




н) туберкулез




о) микоплазмоз




п) сепсис

Выберите один или несколько правильных ответов

5. Клинические признаки фетального гепатита:




а) желтуха при рождении




б) желтуха а 2-3 неделе




в) желтуха на 2-3 месяце




г) увеличение печени




д) стул интенсивно окрашен




е) стул обесцвечен




ж) повышенная кровоточивости




з) вялость




и) выбухание большого родничка




к) срыгивание




л) поза лягушки




м) увеличение живота




н) ЗВУР по диспластическому типу




о) паратрофия




п) моча светлая




р) моча темная

Выберите ответ на поставленные вопросы, используя схему:

А

если верно

1,2,5,6,7,10


В

если верно

1,3,4,6,7,10


С

если верно

3,4,6,8,9,10


Д

если верно

1,2,3,4,7,10


Е

если ничего



не верно

6.Фетальный гепатит необходимо дифференцировать с:




  1. Анемией Минковского-Шоффара




  1. Асфиксией новорожденного




  1. Врожденным сифилисом




  1. Цитомегалией




  1. Пневмонией




  1. ГБН




  1. Токсоплазмозом




  1. Импетиго




  1. Склеремой




  1. Атрезией желчевыводящих путей

7. При фетальном гепатите отмечаются следующие лабораторные изменения:




  1. Повышение а-фетопротеина в крови




  1. Повышение щелочной фосфатазы




  1. Повышение уровня урокиназы




  1. Может быть обнаружение австралийского антигена.




  1. Повышение общего белка




  1. Повышение СОЭ




  1. Повышение аминотрансфераз




  1. Повышение уровня Jg G




  1. Повышение ретикулоцитов




  1. Повышение уровня Jg М

Выберите ответ по схеме:

Ответы

Утверждение 1

Утверждение 2

Связь

А

В

С



Д

Е


верно

верно


верно

неверно


неверно

верно

верно


неверно

верно


неверно

Верна

неверна


неверна

неверна


неверна


8. Фетальный гепатит часто осложняется геморрагическим синдромом, потому что снижается синтез печенью витамин К-зависимых факторов свертывания крови при фетальном гепатите.

9. Фетальный гепатит часто осложняется геморрагическим синдромом, потому что часто снижено количество тромбоцитов при фетальном гепатите

10. Фетальный гепатит часто осложняется геморрагическим синдромом, потому что высокая активность гепатоспецифических энзимов при фетальном гепатите.

  1. Фетальный гепатит сопровождается гипербилирубинемией смешанного генеза, так как имеется атрезия желчевыводящих путей у новорожденных с фетальным гепатитом.

  2. Фетальный гепатит сопровождается повышением в крови только непрямого билирубина, потому что часто имеет место тромбоцитопения при фетальном гепатите.

13. Фетальный гепатит сопровождается повышением в крови только прямого билирубина, потому что снижена активность щелочной фосфатазы при холестазе.

  1. При фетальном гепатите повышается активность щелочной фосфатазы, потому что часто наблюдается явления холестаза при гепатите.

  2. При фетальном гепатите часто повышается активность щелочной фосфатазы, потому что наблюдаются явления цитолиза гепатоцитов при гепатите.

  3. При фетальном гепатите повышается уровень аминотрансфераз, потому что имеются явления цитолиза гепатоцитов при гепатите.

  4. При фетальном гепатите имеется цитолиз гепатоцитов, потому что повышается уровень аминотрансфераз при гепатите.

  5. Для лечения фетального гепатита применяют урсосан, потому что необходимо уменьшить холестаз при гепатите.

  6. Для лечения фетального гепатита применяют магния сульфат, потому что необходимо уменьшить гемолиз эритроцитов.

  7. Для лечения фетального гепатита применяют стрептомицин, потому что у новорожденных с гепатитом склонность к вторичной инфекции.

  8. Для лечения фетального гепатита применяют нитроксолин, потому что имеются явления пилороспазма при гепатите.

  9. Для лечения фетального гепатита часто применяют фенобарбитал, потому что необходимо улучшение глюкуронилтрансферазной функции печени при гепатите.
Эталоны ответов:

Номер теста

Эталон ответа

Номер теста

Эталон ответа

1

а,,в,е,ж,и


12

Д

2

1-а,в,г,д.е,з,к

2-а,б,ж,з,и,к

3-а,е

4-б,ж,з,к, реже и




13

Е

3

Д

14

А

4

1-а,г,д,ж

2-з,м,н, может быть п

3-б

4-в,е,и,к,л




15

В

5

а,б,г,е,ж,з,к,м,н,р


16

А

6

В

17

В

7

Д


18

А

8

А

19

С

9

А

20

Д

10

С

21

Е

11

С

22

Е


7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Одним из наиболее частых метаболических расстройств, обнаруживаемых в период новорожденности, является повышение концентрации билирубина в сыворотке крови. В первые дни жизни желтуха может быть вызвана как физиологическими, так и патологическими причинами, поэтому всегда требует особого внимания.

Фетальный (неонатальный, врождённый) гепатит – патология печени инфекционной природы в перинатальной периоде жизни.

Причины, вызывающие развитие неонатального гепатита разнообразны:



  1. Вирусы (цитомегаловирус, вирус краснухи, герпеса, Коксаки, гепатита В, С и др.);

  2. Бактерии ( листерии, микобактерии туберкулёза и др.);

  3. Простейшие (токсоплазма);

  4. Treponema pallidum.

Клиническая картина складывается из следующих основных синдромов: общеинфекционный, желтушный, гепатолиенальный, геморрагический, холестатический, может появиться печёночная недостаточность.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими заболеваниями гепатобилиарной системы, проявляющимися внутрипечёночным холестазом: галактоземия, прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз I типа (болезнь Байлера) и IIтипа (синдром Байлера), синдром Алажиля.

В диагностике неонатального гепатита играют важнейшую роль дополнительные методы исследования:


  1. Лабораторные

- общий анализ крови (воспалительные изменения, анемия, тромбоцитоз);

- биохимический анализ крови (уровень и фракции билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза);

- серологические (РНПГА, РИФ).

2) Инструментальные

- УЗИ печени;
- КТ печени;

- МРТ печени (при необходимости)

Цель лечения – купирование воспалительного процесса и элиминация возбудителя из организма ребёнка.

Назначается лечебное питание с содержанием среднецепочечных триглицеридов.

Этиотропное лечение зависит от возбудителя заболевания (противовирусные, антибактериальные препараты).

Патогенетическое лечение: желчегонные препараты, жирорастворимые препараты, микроэлементы.



7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

    1. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

  • Проведите клиническое обследование ребенка с неонатальным гепатитом;

  • Проведите оценку степени зрелости и физического развития, используя шкалу Petrussa и центильные таблицы;

  • Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследованиям, имеющимся в истории болезни;

  • Оформите обоснование клинического диагноза;

  • Осуществите расчет питания и назначьте питание ребенку с неонатальным гепатитом. При необходимости назначьте парентеральное питание. При искусственном вскармливании выберите наиболее подходящую смесь.

  • При необходимости проведите фототерапию.

  • Выпишите в тетрадь препараты, которые получает ребенок с фетальным гепатитом и укажите дозы. Проведите расчет инфузионной терапии.

  • Проведите беседу с мамой.

  • Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач и тестов).

Задача №1.


Девочка В., 5 дней, находится в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 21 год, она имеет 0(1) Rh-отрицательную группу крови. Первая беременность закончилась родами 2 года назад. Ребенок здоров, имеет 0(1) Rh-отрицатсльную группу крови. Настоящая беременность вторая, протекала с отеками на ногах в третьем триместре. Роды срочные. 1-й период 6 часов 30 минут, 2-й - 20 минут, безводный промежуток - 4 часа 10 мин. Масса тела при рождении 3400 г, длина-53 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Закричала сразу, крик громкий . В возрасте 12 часов появилось желтушное прокрашивание кожи.

При осмотре на 5-й день жизни: кожи с зеленоватым оттенком, склеры иктеричны, пупочная ранка сухая, в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5 см, селезенка - на 1 см, моча имеет интенсивную окраску, физиологические рефлексы новорож­денного снижены.



Общий анализ крови: НЬ - 152 г/л. Эр - 4,2х1012/л, ретикулоциты -6%, Ц.п. - 0,99, Лейк – 12,0х109/л, п/я - 6%, с - 49%, э - 1%, л - 36%, м -8%, СОЭ - 2 мм/час.

Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -54,8 г/л, билирубин: непрямой - 228 мкмоль/л, прямой - 134 мкмоль/л, мо­чевина - 4,2 ммоль/л, холестерин –

7,0 ммоль/л, калий - 4,6 ммоль/л, на­трий - 138 ммоль/л, кальций - 1,2 ммоль/л, ACT - 65 ед., АЛТ - 71 ед,, ЩФ - 350 ед.



Задание

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. Объясните патогенез данного заболевания.

3. Оцените результаты общего анализа крови.

4. Оцените результаты биохимического анализа крови.

5. Какое дополнительное обследование следует провести ребенку для подтверждения диагноза?

6. Какие результаты можно ожидать при УЗИ органов брюшной по­лости?

7. Можно ли было прогнозировать развитие этого заболевания гине­кологами женской консультации?

8. О каком осложнении основного заболевания можно думать в дан­ном случае и почему?

9. Расскажите об особенностях обмена билирубина у новорож­денного.

10. Какие осложнения могут возникнуть при проведении фототера­пии?

11. Как должен вскармливаться этот ребенок и почему?

12. Назначьте лечение.

13. Как должен наблюдаться ребенок участковым педиатром после вы­писки?


ТЕСТЫ для контроля конечного уровня знаний.

1. Выздоровление как исход фетального гепатита:

а) возможно

б) невозможно

2. Формирование атрезии желчевыводящих путей как результат перенесенного фетального гепатита:

а) возможно

б) невозможно

3. Вакцинация новорожденного против гепатита В в родильном доме должна проводиться:

а) в первые 12 часов жизни

б) на 2 день жизни

в) на 3 день жизни

г) на 4 день жизни

д) при выписке из родильного дома



4. Гипербилирубинемия с повышением уровня прямого билируби­на отмечается при:

а) гемолитической болезни новорожденных

б) дефиците альфа-1-антитрипсина, атрезии желчевыводящих ходов, фетальном гепатите

в) конъюгационной желтухе, обусловленной морфо-функциональ-ной незрелостью
5. Чем объясняется склонность новорожденных к развитию синдрома холестаза:

А) быстрым переводом свободного билирубина в связанный;

Б) перегрузкой печени связанным билирубином;

В) незрелостью экскреторной системы и анатомическими особенностями желчных капилляров;

Г) отеком паренхимы печени, стазом желчи;

6. В пользу диагноза "Атрезия желчевыводящих путей"

1. желтуха с первых дней жизни;

2. обесцвеченный с рождения кал;

3. гепатомегалия с рождения;

4. тёмная окраска мочи.

7. Фетальный гепатит отличается от атрезии желчных ходов

1. степенью выраженности желтухи;

2. наличием инфекционного токсикоза;

3. обесцвеченным калом;

4. анамнестическими данными.

8. В клинической картине герпетического гепатита у новорожденных помимо желтухи чаще встречаются симптомы:

1. диарея

2. рвота

3. геморрагический синдром

4. анорексия

9. Для механических желтух типично повышение активности:

1. аспартатаминотрансферазы (ACT)

2. аланинаминотрансферазы (АЛТ)

3. альдолазы

4. щелочной фосфатазы

10. Временным противопоказанием к вакцинации против ВГВ является:

1. масса ребенка менее 1500 г,

2. врожденная инфекция,

3. респираторный дистресс-синдром,

4. тяжелая асфиксия,

5. все перечисленное.



Эталоны ответов:

вопрос

ответ

вопрос

ответ

1

А

6

2

2

А

7

2

3

А

8

3

4

Б

9

4

5

в

10

5


Учебно-исследовательская работа студентов:

  • Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с фетальным гепатитом.

  • Клинический разбор больного с фетальным гепатитом.

  • Подготовка реферативного сообщения “Современные подходы к диагностике и терапии неонатального гепатита ”.

  • Выполнение таблиц, рисунков, схем, слайдов по теме.

  • Оформление тематических папок по теме.

  • Литературный обзор по теме.

  • НИР с сообщением на студенческом научном кружке, конференции, публикация тезисов.

Рекомендуемая литература.

Основная:

    1. Н.П.Шабалов «Неонатология», том 2, с. 44 - 76;

Дополнительная:

  1. Н.Н.Володин «Неонатология. Национальное руководство».- Москва.- 2007.- с. 541-543;

  2. Желтухи у детей периода новорождённости / учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета.- Казань.- 2011.- с. 31 – 49, 22 – 30.

  3. Панова, Л.Д. Неонатальные желтухи: современные подходы к диагностике и лечению: учебное пособие для студентов мед. Вузов / Л. Д. Панова, Э. Н. Ахмадеева. – Уфа: VerteX, 2005. – 30 с. (к/15044).

Каталог: files -> pediatr77 -> samostoyatelnaya%20rabota%20
files -> Терапевтическая стоматология
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> 4. 07 Тубулопатии с ведущим синдромом полиурии
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> Учебно-методическая разработка для студентов (внеаудиторная работа) Номер и тема занятия: 03 клинико-фармакологические принципы выбора антибактериальных препаратов в педиатрии
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> 4. 02 Нефротический синдром
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> 2. 1 Наследственные аномалии обмена веществ. Значение ранней диагностики, использование скрининг-программы. Аминоацидопатии. Нарушения обмена липидов. Нарушения обмена углеводов
pediatr77 -> Пояснительная записка рабочая программа для студентов 5-го и 6-го курсов педиатрического факультета составлена с учетом преемственности в обучении будущих педиатров на предшествующих курсах
samostoyatelnaya%20rabota%20 -> Программа семинарских занятий 1 Модуль Патология детей старшего возраста Номер и тема занятия: 13. Кардиомиопатии Вид занятия: Клиническое практическое занятие
pediatr77 -> Перечень ситуационных задач по питанию для подготовки ко второму этапу ига по специальности 060103. 65


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница