«Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия»



страница1/11
Дата28.12.2016
Размер2,22 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

«Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия»



1. Введение

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей; частота преэклампсии составляет 2-8%. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. По данным Минздравсоцразвития РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического и психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, то эта проблема является значимой не только в медицинском, но и в социальном плане.


2. Классификация

В соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997г. № 170 (с изменениями от 12 января 1998г.) «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра» (далее – МКБ-X), для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться терминология МКБ-X.


Классификация МКБ-Х


МКБ-Х

Класс XV: беременность, роды и послеродовой период



Блок О10-О16: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде

Хроническая АГ

Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10

Хроническая АГ (ГБ)

Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10.0




Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10.1




Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10.2




Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10.3

Хроническая АГ (вторичная АГ)

Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10.4

Хроническая АГ (неуточненная)

Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная

О10.9

ПЭ на фоне Хронической АГ

Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией

О11




Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

О12




Вызванные беременностью отеки

О12.0




Вызванная беременностью протеинурия

О12.1




Вызванные беременностью отеки с протеинурией

О12.2

Гестационная АГ

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

О13

Преэклампсия (ПЭ)

Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией

О14

ПЭ умерено выраженная

Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести

О14.0

ПЭ тяжелая

Тяжелая преэклампсия

О14.1




Преэклампсия (нефропатия) неуточненная

О14.9

Эклампсия

Эклампсия

О15

Эклампсия во время беременности

Эклампсия во время беременности

О15.0

Эклампсия в родах

Эклампсия в родах

О15.1

Эклампсия в послеродовом периоде

Эклампсия в послеродовом периоде

О15.2

Эклампсия неуточненная по срокам

Эклампсия неуточненная по срокам

О15.9




Гипертензия у матери неуточненная

О16

Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (АД).

Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., а диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии (Систолическое давление крови 140 мм рт. ст., диастолическое давление крови 90 мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной).

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ - это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12 недели после родов диагноз «гестационная АГ» меняется на диагноз «хроническая АГ» и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (гипертоническая болезнь (ГБ) или вторичная (симптоматическая) АГ).

Хроническая АГ - АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности. Кроме того, АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12-ти недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно (в этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ)).

Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности.

Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:


  1. появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

  2. прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 недели беременности контролировалось;

  3. появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

ПЭ на фоне ХАГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22%, в 55% случаев гестационная артериальная гипертензия прогрессирует в ПЭ. ПЭ осложняет течение 2-5% всех беременностей, осложняется эклампсией в 0,03-0,1% и HELLP-синдромом в 0,17-0,8% случаях.

Осложнения ПЭ: Эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода.

Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.). Эклампсия может развиться на фоне преэклампсии любой степени тяжести. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

Классификация эклампсии:


  • Эклампсия во время беременности и в родах

  • Эклампсия в послеродовом периоде. Проявляется в первые 48 ч после родов. В более поздний период после родов проявление судорожных приступов скорее всего объясняется другими заболеваниями ЦНС, не связанными с беременностью.


КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Критерии артериальной гипертензии во время беременности.

Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД> 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД> 90 мм рт. ст.



Правила измерения АД

• Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край манжеты должен быть на 2см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

• АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.

• АД измеряют на обеих руках; если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

• У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.
Классификация степени повышения уровня АД у беременных


Категории АД

САД




ДАД

Нормальное АД

< 140

и

< 90

Умеренная АГ

140-159

и/или

90-109

Тяжелая АГ

160

и/или

110

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных значений АД. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД).

АД 140/90 мм рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

Клинически значимая протеинурия

• Золотой стандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции.

• Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л;

• Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче> 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах ОАМ, взятых с интервалом в 6 часов.

• Умеренная протеинурия - это уровень белка> 0,3г / 24ч или> 0,3 г/л, определяемый в двух порциях ОАМ, взятых с интервалом в 6 часов,

• Выраженная протеинурия - это уровень белка> 3г / 24ч или> 3 г/л в двух порциях ОАМ, взятых с интервалом в 6 часов.

Отеки

При физиологически протекающей беременности, умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Таким образом, наличие или отсутствие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. В тоже время, отеки лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек).

Наличие отеков нижних конечностей при беременности без АГ и протеинурии не является показанием для госпитализации в стационар.
Другие возможные клинические проявления преэклампсии

•Со стороны центральной нервной системы:

головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.

•Со стороны сердечно-сосудистой системы:

сердечная недостаточность, гиповолемия.

•Со стороны мочевыделительной системы:

олигурия, анурия.

•Со стороны желудочно-кишечного тракта:

боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

•Со стороны системы крови:

тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.

•Со стороны плода:

задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при преэклампсии:

Лабораторные показатели;

Норма

Комментарии

Гемоглобин и гематокрит

110 г/л

31-39%


Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации усугубляет вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза

Тромбоциты

150-400 х 109/л

Снижение (уровень менее 100 х 109 ) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ

Система гемостаза:




Снижение показателей - коагулопатия, свидетельствующая о степени тяжести ПЭ

Повышение показателей, свидетельствующее об активации внутрисосудистого тромбогенеза (хронический синдром ДВС)



Фибриноген

2,6-5,6 г/л

ПВ




АЧТВ

28-38 сек.

MHO/ ПТИ

85-115%

Мазок периферической крови




Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ

Биохимическиие показатели крови:







Альбумин

28-40 г/л

Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ)

Креатинин сыворотки

39,8-72,8 (90) мкмоль/л

Повышение (уровень более 90 мкмоль/л), особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут.), указывает на наличие тяжелой ПЭ

Билирубин сыворотки

8,5-20,5 ммоль/л

Повышается вследствие гемолиза или поражения печени

Мочевая кислота

0,12-0,28 ммоль/л

Снижение

Клиренс креатинина




Повышение

Печеночные пробы:




Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ

ACT

10-20 Ед/л


АЛТ

7-35 Ед/л


ЛДГ

250 Ед/л

Протеинурия

< 0/3 г/л

АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное

Микроальбуминурия




Является предиктором развития протеинурии

Оценка состояния плода

УЗИ (фетометрия, индекс АЖ)

Исключить синдром ЗВУР, маловодие

Нестрессовый тест и/или биофизический профиль плода

Оценка состояния фето-плацентарной системы

Допплерометрия артерий пуповины

Оценка состояния фето-плацентарной системы

Клинически целесообразно различать умеренную ПЭ (О14.0) и тяжелую ПЭ (О14.1).



Умеренная ПЭ встречается у 3-8% беременных; из них в 1-2% случаях приобретает тяжелое течение.

Тяжелая ПЭ - ПЭ с тяжелой гипертензией (ДАД> 110 мм рт ст, САД> 160 мм рт ст) и уровнем суточной протеинурии более 3 г/л (либо с протеинурией более 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6ч). Кроме того, возможно наличие дополнительных клинических критериев и отклонений в лабораторных показателях. Для оценки тяжести состояния беременной и уточнения диагноза желательны консультации невролога, кардиолога, окулиста, нефролога.

Дополнительные клинические критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

•HELLP синдром;

•расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);

•нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

•отек легких;

•внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;

•отек зрительного диска;

•нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ);

•боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);

•тромбоцитопения (ниже 100 х 10б/л);

•подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, выраженные (II-III ст. нарушения гемодинамики плодово-плацентарного комплекса).

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:



  • двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия).

  • одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.

Диагностические критерии ПЭ на фоне ХАГ (наличие> 1 из следующих критериев):

  • возникновение протеинурии> 0,3 г/л до 20 недель беременности;

  • внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются гипертензия и протеинурия до 20 недель беременности;

  • внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально хорошо контролировалась;

  • тромбоцитопения (число тромбоцитов <100 х 106 /л);

  • подъем концентрации АлАТ или АсАТ выше нормы.


Клинические варианты осложнений тяжелой преэклампсии, определяющие неблагоприятный исход:

    • Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг

    • Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония

    • Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома

    • Все формы синдрома ДВС (явный или неявный)

    • Острая почечная недостаточность

    • Отслойка плаценты, геморрагический шок


Угроза развития эклампсии. Об угрозе развития эклампсии у беременной с преэклампсией может свидетельствовать появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Основные симптомы, предшествующие эклампсии:


Признаки

Частота

Головная боль

82-87%

Гиперрефлексия

80%

Артериальная гипертензия (> 140/90 мм рт. ст., или > +30/+15 от уровня нормы)

77%

Протеинурия (более 0,3 г/сутки)

55%

Отеки (умеренные отеки голеней)

49%

Зрительные расстройства

44%

Абдоминальная боль

9%

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

- Ишемический/геморрагический инсульт.

- Тромбоз вен сосудов головного мозга.

- Опухоли головного мозга.

- Абсцессы головного мозга.

- Артерио-венозные мальформации.

- Инфекции (энцефалит, менингит).

- Эпилепсия.

- Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).

- Гипонатриемия, гипокалиемия.

- Гипергликемия.

- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

- Постпункционный синдром.


Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки - в первые часы после родоразрешения. Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях назначением магния сульфата. Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.
: sites -> default -> files
files -> Учебно-тематический план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Рабочая программа дисциплины стоматология модуль «кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов»
files -> Программа дисциплины по выбору «патологическая физиология» основной образовательной программы высшего образования (аспирантура) по направлению 31. 06. 01 «Клиническая медицина»
files -> Рабочая программа профессиональной переподготовки специалистов
files -> Рабочая программа профессиональной переподготовки специалистов
files -> Федеральное государственное бюджетное
files -> Вид обучения Срок обучения


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница