Главный педиатр Министерства



Скачать 99,81 Kb.
Дата28.12.2016
Размер99,81 Kb.
ТипПротокол

«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»


Главный педиатр Министерства

здравоохранения Оренбургской области Главный врач ММУЗ «МПЦ»,

доцент кафедры госпитальной педиатрии к.м.н.

ОрГМА, к.м.н.

____________О.А.Харченко

_____________С.Г. Жуков

Заместитель главного врача по

детству ММУЗ «МПЦ», главный

внештатный неонатолог МЗ

Оренбургской области


____________И.Н. Воропаева


Протокол

Принципы стабилизации состояния новорожденных

после перенесенной асфиксии

Любой ребенок, потребовавший первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, если оценка по Апгар через 10 минут после рождения не достигла 7 баллов, после завершения реанимации требует срочного перевода в отделение интенсивной терапии.



Показания для перевода в Блок интенсивной терапии (БИТ):

  • Респираторный дистресс;

  • Выраженная бледность кожных покровов;

  • Центральный цианоз;

  • Сердечно-сосудистая недостаточность, в том числе связанная с врожденными пороками сердца (ВПС);

  • Отечная форма гемолитической болезни новорожденных (ГБН);

  • Тяжелая родовая травма;

  • Выраженные метаболические нарушения;

  • Недоношенность (выраженная морфо-функциональная незрелость): гестационный возраст (ГВ) ≤ 34 недель;

  • Низкая и очень низкая масса тела при рождении (менее 2000 г), независимо от ГВ;

  • Выраженное угнетение центральной нервной системы (ЦНС);

  • Выраженное возбуждение ЦНС, в том числе у детей с синдро­мом отмены от наркотически зависимой матери;

  • Судороги;

  • Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или дыхатель­ных путей;

  • Выраженные нарушения функции ЖКТ, в том числе проявляю­щиеся напряжением брюшной стенки и/или рвотой;

  • Выраженные нарушения функции органов мочевыделительной системы, в том числе проявляющиеся анурией или стойкой олигоурией;

  • Ранняя желтуха, выявленная в первые 12 (24) часов жизни;

  • Грубые или множественные пороки развития, в том числе хро­мосомные аномалии, если они требуют проведения специальных диа­гностических и лечебных процедур.

Обследование новорожденных в БИТ:
-Гемоглобин/гематокрит;

-Клинический анализ периферический крови(Hb, Ht,эритроциты, тромбоциты, время свертывания крови, лейкоциты, лейкоцитарная формула);

-Концентрации глюкозы в периферической крови или в сыворотке венозной крови;

-Концентрация общего билирубина в пери­ферической крови - при ранней желтухе и по показаниям;

-Общее время свертывания крови, время кро­вотечения, протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - при кровотечении;

-Концентрация белка, билирубина в венозной крови, электролитный состав крови(Ca, Mg, K, Cl);

-Рентгенологического исследования органов грудной клетки - по показаниям;

- Нейросонография (НСГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов,


эхокардиография (ЭХО КГ) - в первые трое суток.

Основными лечебно-диагностическими мероприятиями по пер­вичной стабилизации состояния больных новорожденных детей яв­ляются:

1) Мониторинг (динамическая оценка) состояния жизненно важных функций новорожденного;

2) Поддержание адекватной температуры тела;

3) Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции лег­ких;

4) Поддержание адекватного кровообращения;

5) Поддержание гомеостаза новорожденного;

6) Профилактика инфекционных осложнений и лечение ран­них неонатальных инфекций.



  1. Мониторинг состояния жизненно важных функций.


На этапе первичных мероприятий визуально оценивается три основных функции:

- частота сердечных сокращений (ЧСС);

- дыхательные усилия;

- цвет кожных по­кровов, частично отражающий состояние оксигенации крови, частично - состояние периферического кровообращения.



После перевода ребенка из родильного зала или детского отделения (при внезапном ухудшении состояния ребенка) в отделение интенсивной терапии учитывается:

- ЧСС (допустимые колебания у детей первых часов жизни в со­стоянии покоя - 110-160 в 1 минуту)

- Частота дыхания (ЧД) - нормальной считается 40-60 в минуту;

- Оценка выраженности дыха­тельных нарушений при самостоятельном дыхании;

-Температура тела;

-Кровоснабжение кожи (на основании оценки симптома «блед­ного пятна»);

-Пульсоксиметрия (нормальные значения SaO2 - 90-95%);

-Динамика массы тела.

2. Поддержание адекватной температуры тела у новорожденного.
Границы нормальной температуры тела у новорожденного – 36,5 – 37,5.
Принципы профилактики гипотермии в родильном зале – по протоколу «Соблюдение тепловой цепочки».

Профилактика гипотермии при транспортировке ребенка:

- Не приступать к транспортировке при наличии гипотермии;

- Перед транспортировкой следует согреть ре­бенка;



- Транспортировку осуществлять в транспортном инкубаторе.
3. Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких.

Оценки тяжести респираторного дистресса по Downes.



Параметры

0

1

2

ЧД

60

60-80

Более 80

Цианоз

Отсутствует

При дыхании комнатным воздухом

При дыхании 40% кислородом

Раздувание крыльев носа

Отсутствует

Слабо

заметные

Умеренные или выраженные

Затрудненный выдох

Отсутствует

Слышен при аускультации

Слышен без стетоскопа

Аускультация

Дыхание прослушивается хорошо

Дыхание ослабленное

Дыхание едва слышно


Интерпретация оценки тяжести:


2-3 балла – респираторный дистресс легкой степени.

4-6 баллов - респираторный дистресс средней степени тяжести.

более 6 баллов - респираторный дистресс тяжелой степени.

При легкой сте­пени респираторного дистресса - оксигенотерапия в кислородной палатке.

- Кислород должен быть теплым (32,0 – 34,0Сº) и увлажненным;

- Изменять концентрацию кислорода необходимо по уровню сатурации в пределах 92-95%;

- Поток кислорода 2-5 л/мин.



Использование метода постоянного положительного давления (ППД) в дыхательных путях при устойчивом самостоятельном ды­хании показано при среднетяжелой степени респираторного дистресса и неэффективной оксигенотерапии в кислородной палатке.

Противопоказаниями к использованию метода ППД у детей, ро­дившихся в состоянии асфиксии, являются:



  • масса тела менее 900г;

  • гиповолемия;

  • шок;

  • Частые эпизоды апноэ с брадикардией.

Критерии эффективности оксигенотерапии методом ППД:

- сатурация 92-95%;

- уменьшение ЧД на 20-40%;

- уменьшение ретракции грудной клетки.

При стабильной клинической картине и сатурации >95% продолжить оксигенотерапию через кислородную палатку.

Показаниями к переводу на искусственную вентиляцию легких являются признаки тяжелой дыхательной недостаточности или шок. Клиническим показанием к началу ИВЛ у детей с массой тела <1250 г. является оценка 5 баллов и более по шкале Даунес (Downes), у детей с массой тела >1250 г - 6-7 баллов и более.

4. Поддержание адекватного кровообращения.

Показания для инфузионной терапии:


- гиповолемия;

- гиповолемический шок;

- кардиогенный шок;

- септический шок;

- геморрагический синдром;

- нарушения электролитного гомеостаза;

- гипогликемический синдром.
При проявлениях гиповолемии - выраженная мраморность, снижение артериального давления, отсутствие диуреза - необходимо начать инфузию 0,9% физиологического раствора 10 мл/кг. При гиповолемическом шоке лечение требует проведения экстренных последо­вательных мероприятий:

- катетеризация центральной вены;

- введение жидкости (физ. р-ра 10-30 мл/кг или Инфукола);

- в слу­чае отсутствия нормализации АД показано подключение кардиотоников (дофамин, допмин): стартовая доза 3-5 мкг/кг/мин, дозу увеличивать при необходимости через 10-15 мин, максимальная доза 15-20 мкг/кг/мин.

При кардиогенном шоке (преобладание симптомов со стороны сердца - резкая глухость тонов, аритмии, расширение гра­ниц сердца)- стартовым раствором должен быть раствор натрия хлорида 0,9% (10 мл/кг за 10-20 мин). После струйного введения первой порции жидкости следует подключить кардиотоники: постоян­ная внутривенная инфузия дофамина (в дозе от 5 до 20 мкг/кг/мин) и/ или добутамина (в дозе от 5 до 15 мкг/кг/мин).

При присоединении геморрагического синдрома следует вве­сти свежезамороженную плазму 8-10 мл/кг в течение 30-60 мин, назначить викасол 1% 0,1 мл/кг и дицинон 12,5% 0,5-1,0 мл. Легочное кровотечение может быть следствием левожелудочковой недостаточности, что диктует необходимость снижения скорости инфузии.



В случаях развития септического шока, помимо вышепере­численного, в терапии ребенка целесообразно использование внутри­венного введения поливалентных иммуноглобулинов, обогащенных IgM (Человеческий иммуноглобулин, Пентаглобин). Кроме того, необходимо решить вопрос об усиле­нии проводимой антибактериальной терапии: цефалоспорины 2-3 поколения + аминогликозид.

Использование глюкокортикоидных препаратов при шоке ново­рожденных показано только при отсутствии эффекта от вышепере­численных мероприятий.



  1. Поддержание гомеостаза новорожденного.


Гипогликемия

При снижении уровня глюкозы в крови новорожденного менее 1,7 ммоль/л, с целью предупреждений негативных клинических по­следствий гипогликемии, показано налаживание постоянной инфузии 10% раствора глюкозы под контролем уровня глюкозы крови.

При возникновении гипогликемических судорог - экстренное внутривенное введение 10% раствора глюкозы в объ­еме 2-4 мл/кг в течение 3-5 минут (со скоростью 1 мл/мин) с последу­ющим переходом на постоянную инфузию 10% раствора глюкозы из расчета 80 мл/кг в сутки (8 мг/ кг/ мин) под контролем уровня глюкозы крови после каждого экстренного введения и не менее 4 раз в сутки на фоне постоянной инфузии. Такое лечение продолжается до момента стабилиза­ции клинического состояния ребенка.

Лечение гипокальциемии (при снижении уровня общего кальция в сыворотке крови <2,0 ммоль/л у доношенных детей и <1,75 ммоль/л - у недоношенных детей) заключается в равномерном (в течение суток) внутривенном введении 10% раствора глюконата кальция в дозе 1-2 мл/кг/сут на глюкозе.



При выявлении гипомагниемии (<0,62 ммоль/л) или наличии клинических сим­птомов, подозрительных на гипомагниемию, рекомендуется добавле­ние в инфузионную среду 25% раствора сульфата магния в дозе 0,4 мл/кг в 1-е сутки, в дозе 0,2 мл/кг в последующие сутки.

Клинические проявления гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде (К>6,5 ммоль/л) включают: вялость, угнетение нервно-рефлекторной деятельности, срыгивания или рвоту, брадикардию, сердечные аритмии, запоры или динамическую кишечную непрохо­димость.



Не­отложное лечение включает внутривенное введение 10% раствора глюкозы (со скоростью 1,0 мл/кг/час) с 10% раствором глюконата кальция 1,0 мл/кг - для уменьшения токсического эффекта калия на миокард (при усло­вии сохранения ЧСС более 100 в 1 минуту).

Фуросемид 1 мг/кг - увеличивает выведение калия почками.

Лечение судорог.

Противосудорожную терапию следует начинать с внутривенного мед­ленного введения диазепама (реланиум) в дозе 0,5 мг/кг.



Для предотвращения метаболических судорог необходимо про­водить профилактику нарушений электролитного гомеостаза и глю­козы.

Развитие у ребенка повторных судорог требует перевода в ДРО.




  1. Профилактика инфекционных осложнений.


Основным методом профилактики нозокомиальной инфекции и раннего неонатального сепсиса являются минимизация инвазивных процедур и строгое соблюдение в работе с тяжелобольными детьми правил асептики и антисептики.

Раннее проведение антибактериальной терапии оправдано только в случаях подозрения на внутриутробное инфицирование ребенка из группы риска по развитию раннего неонатального сеп­сиса (Протокол ведения новорожденных из группы риска по развитию бактериальной инфекции).

Особенности ухода за тяжелобольными и недоношенными новорожденными.
Огромную роль при лечении тяжелобольных новорожденных и выхаживании недоношенных маловесных новорожденных играет создание охранительного режима. В это понятие входят: сведение к минимуму тактильных воздействий на пациента; адекватное обе­зболивание при необходимости выполнения инвазивных процедур; защита новорожденного от шума и света; комфортное положение ребенка в инкубаторе, максимально приближенное к внутриутроб­ным условиям; избежание беспокойства ребенка.

Кормление детей, состояние которых после асфиксии быстро стабилизировалось следует начинать через 3 часа после рождения. Первые объемы питания должны быть небольшими: 1-3 мл/кг, затем их следует повышать в соответ­ствии с клинической ситуацией. Предпочтительно использовать материнское молоко.

Принято на общебольничной конференции « » 2006 г.




База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница