Индексы сердечно-сосудистой системы



Скачать 284,22 Kb.
Дата01.08.2018
Размер284,22 Kb.
Лищук В.А. Индексы сердечно-сосудистой системы. // Клиническая физиология кровообращения. – 2004. - №2. – с. 38-44.

Индексы сердечно-сосудистой системы

В. А. Лищук

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева,
директор академик Л.А. Бокерия

Аннотация к статье В.А. Лищука «Индексы сердечно-сосудистой системы».

В клинической практике и в научных публикациях имеют место не­обоснованные клинические выводы, обусловленные неверным использова­нием данных мониторного контроля сердечно-сосудистой системы. Такая ситуация возникает в результате статистической обработки неподготовлен­ных данных. Приведены примеры таких ситуаций. Оценены последствия. Даны рекомендации по целесооб­разности и ограничениям на использования абсолютных величин и индексов. Отмечены проблемы, не имеющие сейчас общепринятых решений. Показано, что вполне допустимо использовать абсолютные оценки (показатели) функ­ции и свойств сердечно-сосудистой системы, если исследуется один и тот же больной без сравнения с другими. Допустимо использовать абсолютные оценки, если исследуются разные больные, но результаты не обобщаются и не сравниваются. Допустимо также использовать абсолютные оценки, если результаты не соотносятся с нормой.

Если исследуются группа больных, то показатели необходимо заменить индексами. Индексы особенно полезны, если больные отличаются разме­рами. Если применяется статистическая обработка результатов, то индексы, как правило, необходимы. Конкретно, вместо сердечного выброса (СО), ми­нутного объёма крови (МVH) или ударного объёма сердца (SVH) нужно ис­пользовать сердечный (HI) или ударный (SI) индексы. Вместо насосных ко­эффициентов сердца необходимо применять индексы насосных коэффициен­тов левого (ИЛЖ) и правого (ИПЖ) желудочков. Наконец, вместо общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС) и сосудистого сопро­тивления лёгких (ОЛС) используйте индексы общего периферического сосудистого со­противления большого (ИСС) и легочного (ИЛС) круга. Показатели эластичностей сейчас используются редко. Чтобы анализ был полный, чтобы он соответствовал реальному современному контролю использование показателей эластичностей (индексов эластичностей артериального (ИЭА), венозного (ИЭВ), легочного артериального (ИЭЛА) и легочного венозного (ИЭЛВ) сосудистых резервуаров) обязательно. Объём цир­кулирующей крови оценивается, практически, всегда. Во многих случаях нужно использовать индекс объема и индекс баланса восполнения и потери жидкости и крови.

The summary to V.A.Lishchuk's article "Indexes of cardiovascular system"

The unreasonable clinical conclusions caused by incorrect use of the data of the monitor control of cardiovascular system take place in clinical practice and in scientific publications. Such situation results from statistical processing of the unprepared data. Examples of such situations are given. Consequences are appreciated. Recommendations on expediency and restrictions on use of absolute sizes and indexes are given. The problems which are not having now standard decisions are marked. It is shown, that is quite allowable to use absolute estimations (parameters) of function and properties of cardiovascular system if the same patient is investigated without comparison with others. It is allowable to use absolute estimations if different patients are investigated, but results are not generalized and not compared. It’s also allowable to use absolute estimations if results do not correspond with norm.

If groups of patients are investigated it is necessary to replace parameters by indexes. Indexes are especially useful, if patients differ in sizes. If statistical processing of results is applied, indexes, as a rule, are necessary. Particularly, instead of cardiac output (CO), minute volume of blood (МVH) or stroke volume of heart (SVH) it is necessary to use cardiac (CI) or stroke (SI) indexes. Instead of pump coefficients of heart it is necessary to apply indexes of pump coefficients of left (ILV) and right (IRV) ventricules. At last, instead of system peripheral vascular resistance (SVR) and pulmonary vascular resistance (PVR) use indexes of the peripheral vascular resistance of system (ISVR) and pulmonary (IPVR) circulations. Parameters of elasticities are seldom used now. To make the full analysis that corresponds to the real up-to-date control it is necessary to use parameters of elasticities (indexes of elasticities of arterial (IEA), venous (IEV), pulmonary arterial (IEPA) and pulmonary venous (IEPV) vascular reservoirs). The volume of circulating blood is practically always estimated. In many cases it is necessary to use an index of volume and an index of balance of completion and loss of a liquid and blood.
Сейчас в оценке и анализе состояния кровообращения в интенсивной терапии (ИТ) при­ме­няются абсолютные, по преимуществу, величины (например, МОК, АД, ВД, ЧСС), индексы (на­пример, СИ), относительные величины (например, изменения СИ при ИК относительно СИ до подключения АИК) и безразмерные показатели (например, фракция изгнания - ФИ). Рассмот­рим необходимость использования индексов (использование абсолютных величин дано в статье В.А. Лищука, Д.Ш.Газизовой «Сис­тема показателей кровообращения» в первом номере журнала [10]; см. также [1]). Наше внимание к этому вопросу вызвано многочисленными недоразуме­ниями и необоснованными клиническими выводами, которые уже не раз отмечались ранее [3, 4, 7, 9 и др.], но продолжают иметь место.

Необходимость использования индексов. В ходе обобщения клинических результатов ис­пользуются данные больных разного, как правило, роста, возраста и веса. Для крупного боль­ного (например, стокилограммового) МОК 5 литров в минуту в покое может быть недоста­точ­ным. Для среднего – в пределах нормы, а для больного малого веса, скажем, 50 килограмм – из­быточным. Как учесть это обстоятельство? В течение последних двух десятков лет большин­ство врачей пришли к негласной договоренно­сти: относить те показатели кровообращения, ко­торые зависят от размеров человека, к поверхно­сти его тела. Поверхность (S) вычисляется, как пра­вило, в зависимости от веса и роста по фор­муле (хорошо построенные номограммы дают бо­лее точные отношения):

S = 0,007124*W0,425*H0,723


W – вес; H – рост.

Если исследуется один больной, то использование индексов не актуально, но когда нужно сравнить показатели различных больных (группы), провести их статобработку или математиче­ский анализ, то необходимо пользоваться индексами.

Это нужно выполнять при обработке таких показателей как:


  • объём крови, выталкиваемый левым желудочком сердца за одно сокращение (УОЛ – удар­ный объём левого сердца),

  • объём крови, выталкиваемый правым желудочком сердца (УОП – ударный объём правого желудочка),

  • сердечный выброс (СВ – объём крови, выбрасываемый сердцем за минуту, СО),

  • насосные способности левого (КЛЖ) и

  • правого желудочков сердца (насосный коэффициент правого желудочка - КПЖ),

  • общее сосудистое сопротивление кровотоку (ОСС) и

  • лёгочное сосудистое сопротивление кровотоку (ССЛ – сосудистое сопротивление лёгких),

  • эластичность артериального резервуара большого круга кровообращения (ЭА) и

  • эластичность венозного сосудистого резервуара (ЭВ),

  • эластичность резервуара лёгочных артерий (ЭЛА) и

  • эластичность резервуара лёгочных вен (ЭЛВ), а также

  • объём крови, растягивающей сосудистое русло (оценка эффективной части ОЦК), и

  • оценка баланса между кровопотерей и восполнением крови и жидкостей (∆ОЦК).

Частота (ЧСС) и период (Т) сокращения сердца могут, особенно для детей, зависеть от воз­раста. По этому вопросу нет общепринятого мнения. О’Рурке с соавторами в «Руководстве по кардиологии» («Сердце Хёрста») считает, что «ЧСС не зависит от возраста, поэтому СИ и ФИ в покое у пожилых здоровых субъектов остаются такими же, какими были у молодых" [17]. Миг­лайро и соавт. (2001) полагают, что ЧСС с возрастом не изменяется, но при этом существенно меняется вариабельность ЧСС. Так, по их данным, средние изменения ЧСС для молодых и по­жилых людей в покое различаются между собой более чем в 2 раза [15]. Отметим также, что О’Рурке с соавт. считают, что с возрастом не изменяются СИ, ФИ и объемы сердца, а ОСС, АДС, пульсовое давление, инерционность – увеличиваются. Тогда как артериальная эластичность уменьшается [17]. Эти зависимости не имеют пока формализованных представлений, принятых в кли­нике.

Существенно ли оценивать центральное венозное (ЦВД), лёгочное венозное и лёгочное артериальное давления с помощью индексов, не изучено.

Сейчас системный подход к анализу функции, состояния, диагностике и лечению сер­дечно-сосудистой системы (ССС) [8] используется недостаточно и в большинстве случаев имеет вербальный характер. Поэтому не во многих работах мы находим такие показатели, как эластич­ность венозного или лёгочного артериального резервуара и т.п. Однако ОСС и КЛЖ использу­ются широко и, к сожалению, стали источником необоснованных выводов и интерпретаций. По­этому ос­тановлюсь на этом актуальном для практики аспекте более подробно.

Вычисление индексов. Неверное вычисление индексов допускается часто. Это приводит к занижению или завышению количественных значений и их несравнимости при статистической обработке [2, 9]. Отсюда – различная клинико-физиологическая интерпретация [6, 11, 13, 14, 16].

Для определённости напомню формулу для вычисления абсолютной величины общего со­судистого (периферического) сопротивления (часто используют сокращение ОПС, ОПСС):

OСC = 79,96*(АД - ВД)*МОК-1 дин*с*см –5;

79,96 – коэффициент размерности.

Рис. 1. Пусть у крупного пациента (полного взрослого европейца, негра, см. рис. 1) мок  4 литра в минуту.

Тогда ОСС будет приблизительно (чтобы не утерять суть за десятыми долями) равно

OСC = 79,96 (АД - ВД) МОК-1  80* 80/4  1600 дин*с*см -5.

Рис. 1 Пусть у небольшого пациента (худого, низкого роста, ребёнка, вьетнамца, см. рис. 1)
МОК = 2 литра в минуту.

Тогда ОСС будет приблизительно 79,96 (АД - ВД) МОК-1  80* 80/2  3200 дин*с*см -5.

У обоих гемодинамика в норме, а сравнивать эти показатели между собой и с «нормой» не имеет смысла. Однако такие сравнения выполняются часто, и по ним делаются клинические заключе­ния [11, 16 и др.].

Например, в материалах Вестника интенсивной терапии за 2000 г. в №№ 5-6 в статье Д. В. Болотникова (кстати, оченьинтересная работа) удельное (аналогия индексу) периферическое со­суди­стое сопротивление изменяется от величины 56767 до 131892 и имеет размерность


дин*c-1*-5*м –2 (неверная размерность). Здесь автор ввел в формулу вычисления удельного сопро­тивления площадь поверхности тела. Однако, вместо того, чтобы умножить, он разделил величину сосудистого сопротивления на величину поверхности тела. В результате удельное со­противление оказалось в большей зависимости от размеров больного, чем ОСС. Следуя логике ­та­ких вычислений (они не редки), для того чтобы индексы сосудистого сопротивления у круп­ного и у среднего чело­века совпадали, ОСС крупного человека должно быть больше, чем среднего. Это не верно. При одинаковом давлении, чтобы кровоток был больше, сосудистое со­противление должно быть меньше. В справочниках, которыми, возможно, пользовался автор, ­допущены разночтения такого же типа [сравни 13 и 14].

Чтобы до конца уяснить ситуацию, приве­дём полностью расчет игрового (но ничем не отли­чающегося от клинического, кроме округ­лений) примера этих взаимоотношений.



Пример. Пусть есть маленький и большой человек: вьетнамец и негр, взрослый и ребёнок. Пусть как у взрослого, так и у ребёнка: АД – ВД = 80 мм рт.ст., но у взрослого (негра, большого человека) МОКБ = 4 л мин-1, а поверхность тела - SБ = 2 м2, а у ребёнка (маленького человека) –
МОК
М = 2 л мин-1 и Sм = 1 м2. Если мы разделим, как это сделано у Д.В. Болотникова и в других публикациях (например, см. [11]), разницу давлений на МОК и ещё на площадь поверхности тела, то у рослого человека оценка удельного сосудистого сопротивления (индекса) снизится до 800 единиц.

79,96 (АД - ВД) МОК-1 S-1  80*80/(4*2) = 800 дин*с*м -2*см –5 (неверная формула!).

У некрупного человека (ребёнка), напротив, такая оценка удельного сосудистого сопротивления ­возрастет:

79,96 (АД - ВД) МОК-1 S-1  80*80/(2*1) = 3200 дин*с*м -2*см –5(неверная формула!).



Различие в 4 раза. И в общем случае оно будет тем больше, чем больше разница в размерах тел, т.е. чем сильнее различаются площади поверхности тел. Итак, желаемый результат – возмож­ность сравнивать показатель ОСС разных по размерам людей – при этом не достигается. То же можно сказать и о других индексах, например, ИЛС, ИЛЖ, ИПЖ (см. табл.1).
Табл. 1. Показатели ССС (системные наборы) для этапов операции АКШ. Индексы выделены жирным шрифтом.

Показатели ССС

Обозначе­ние

Размерности

Поступление в оперблок

Окончание операции

Среднее за период времени в реанимации до эстуба­ции

Сердечный индекс

СИ

л/(мин м2)

3,07±0,14

2,50±0,07

2,64±0,06

Частота сердечных сокращений

ЧСС

уд/мин

80,7±3,1

90,1±2,2

87,7±1,5

Артериальное давление систолическое

АДС

мм рт.ст.

148,9±4,7

128,1±3,1

124,2±2,6

Артериальное давление диастолическое

АДД

мм рт.ст.

78,4±2,5

68,5±2,0

64,0±1,7

Артериальное давление среднее

АД

мм рт.ст.

103,4±3,1

88,8±2,1

83,4±1,9

Легочное артериальное давление систолическое

ЛАДС

мм рт.ст.

28,5±1,5

23,2±1,0

22,5±0,9

Легочное артериальное давление диастолическое

ЛАДД

мм рт.ст.

12,9±1,0

10,2±0,6

9,1±0,5

Легочное артериальное давление среднее

ЛАД

мм рт.ст.

19,0±1,1

15,5±0,6

14,6±0,6

Центральное венозное давление

ЦВД

мм рт.ст.

6,9±0,6

7,9±0,5

6,7±0,4

Легочное венозное давление

ЛВД

мм рт.ст.

10,0±1,7

7,3±0,8

6,5±0,5

Индекс левого желудочка сердца

ИЛЖ

см3/(с м2 мм рт.ст.)

5,05±0,51

5,3±0,4

6,5±0,4

Индекс правого желудочка сердца

ИПЖ

см3/(с м2 мм рт.ст.)

8,35±0,76

6,5±0,6

8,8±0,7

Индекс сосудистого сопротивления

ИСС

дин с м2 см-5

2670±117

2787±38

2464±87

Индекс легочного сосудистого сопротивления

ИЛС

дин с м2 см-5

172±13

187,5±14,0

206,8±16,6

Индекс эластичности вен

ИЭВ

см3 м -2 мм рт.ст.-1

119±19

92,2±9,7

108,7±6,6

Индекс эластичности артерий

ИЭА

см3 м -2 мм рт.ст.-1

0,6±0,1

0,5±0,0

0,5±0,0

Индекс эластичности легочных вен

ИЭЛВ

см3 м -2 мм рт.ст.-1

16,3±2,2

15,8±2,5

16,3±1,0

Индекс эластичности легочных артерий

ИЭЛА

см3 м -2 мм рт.ст.-1

3,3±0,4

3,3±0,7

3,0±0,3


Умножим теперь величину ОСС, как это следует из логики, на поверхность тела S..

Для получения индекса сосудистого сопротивления (ИСС) для рослого полного пациента умножим общее сосудистое сопротивление на S=2. Получим



ИСС = 79,96 (АД - ВД) МОК-1 S 80*80*2/4 = 3200 дин*с*м 2*см –5 (верная формула).

Для получения ИСС маленького, худого, но крепкого вьетнамца умножим сосуди­стое со­про­тивление на S=1. Получим:



ИСС 80*80*1/2 = 3200 дин*с*м 2*см -5.

Теперь индексы сравнимы, несмотря на различия кровотока, поверхности тела и общего перифе­рического сосудистого сопротивления. Индексы можно сравнивать между собой и с нормой, обра­батывать статистически и т.п. Они будут отражать нарушение функции и свойств ССС, а не размеры тела. В некоторых исследованиях индексы вычисляются правильно, но, к ­сожелению, не во всех.

В статье В.А. Лищука, Д.Ш. Газизовой «Система показателей кровообращения» [10] даны фор­мулы вычисления системы показателей (включая индексы) и таблица их размерностей. При­веду здесь самую важную таблицу (см. табл.1). Она представляет изменение состояние гемодина­мики больного за период от поступления в операционную до интубации, а также сразу после оконча­ния операции до перевода в реанимацию и в последнем столбце - среднее за период времени в реанимации, заканчивая экстубацией. На всех этапах контроля соблюдался гемогид­робаланс – баланс между потерей крови и жидкости и их восполнением.
Табл. 2. Средние значения показателей гемодинамики по основным этапам операции коррекции ГОКМП больного N. Особое влияние на состояние ССС оказало изменение эластичности вен (см.), существенно также падение ИЛС. Индексы выделенны жирным шрифтом.


Среднее значение показателей

Перед кожным разрезом

После кожного разреза.

До искусственного кровообращения

Искус-
ственное кровообра­щение

Сразу после искусственного кровообра­
щения

На фоне введения адреналина и добутамина

Конец операции

Сразу после переезда в ОРИТ

Спустя 1 час в ОРИТ

Перед экстубацией в ОРИТ

АД

85,30

94,70

93,00

57,63

88,30

98,38

86,58

125,46

93,50

94,36

ВД

6,10

4,90

3,00




9,30

10,77

8,53

12,18

10,90

12,00

АДС

119,60

130,90

120,50

67,19

105,50

143,23

120,42

171,69

125,00

134,55

АДД

68,00

76,70

79,50

52,81

79,70

75,92

69,67

103,31

78,00

74,36

ЛАДС

18,60

17,60

19,00




22,70

29,69

23,17

24,00

22,50

21,18

ЛАДД

12,00

10,90

11,50




16,60

20,15

16,33

17,69

18,00

16,09

ЛАД

14,00

12,90

14,00




18,60

23,46

18,58

20,08

19,50

17,82

МОК

3,00

3,71

2,85

4,15

5,21

5,29

4,21

4,66

4,70

4,15

СИ

1,74

2,15

1,65

2,40

3,01

3,06

2,44

2,70

2,72

2,40

ЧСС

82,00

88,90

96,50




104,50

116,38

117,58

106,23

102,50

87,09

ИЛЖ

2,43

3,30

2,35




3,05

2,55

2,49

2,55

2,60

2,49

ИПЖ

4,76

7,62

9,10




5,50

4,79

4,79

3,69

4,20

3,35

ИСС

3646,30

3357,40

4420,50




2096,20

2288,23

2562,17

3364,08

2457,00

2745,27

ИЛС

101,90

84,00

114,50




54,10

83,46

75,42

68,92

51,50

56,45

ИЭА

0,41

0,48

0,40




1,14

0,39

0,41

0,37

0,57

0,46

ИЭВ

86,50

104,50

154,50




49,10

48,31

61,25

42,92

45,00

43,09

ИЭЛА

3,22

3,71

2,40




4,82

2,85

3,08

4,02

5,05

5,55

ИЭЛВ

12,97

15,68

23,20




7,37

7,22

9,18

6,45

6,75

6,46


В таблице 2 приведен еще один пример - средние значения показателей гемодинамики по основным этапам операции коррекции ГОКМП больного N. Этапы обозначены в первой строке таблицы. Особое влияние на состояние ССС оказало изменение эластичности вен (см. табл.2), су­щественно также падение легочного сопротивления. Отсюда следует необходимость правиль­ного вычисления этих показателей.

В табл. 3. приведены оценки показателей сердечно-сосудистой системы при «вывороте» сердца, удобные для проведения хирургических манипуляций (S = 2,03). Изменение индексов СИ, ИЛЖ и ИПЖ больного А. во время шунтирования ПМЖВ и ПКА без ИК с эндоскопическим выделением маммарной артерии представлено на рис. 2. Хорошо видны ос­лабле­ние функционального состояния левого желудочка после пика при пробном пережатии и возрастание (с большой релаксацией) насосной способности правого сердца после пробного пережа­тия (прекондиционирования) ПМЖВ.


Табл. 3. Показатели сердечно-сосудистой системы при «вывороте» сердца.

Показатель

Верхушка

Передне-боковая стенка

Диафрагмальная поверхность

Боковые отделы

Задняя поверхность

АД

107,37

103,99

90,71

102,73

98,5918

АДС

142,11

134,83

120,29

130,55

124,2041

АДД

90,89

90,93

79,71

92,57

86,8163

ЛАД

16,40

16,11

16,43

15,25

15,7755

ЛАДС

22,17

20,67

20,07

19,52

18,0204

ЛАДД

12,22

12,95

13,57

12,66

13,0204

ЛВД

11,22

11,95

12,57

11,66

12,0204

ЦВД

9,35

9,86

11,76

11,60

11,6776

МОК

7,10

7,05

6,29

6,83

8,0571

СИ

3,50

3,48

3,10

3,36

3,9716

ЧСС

108,84

114,33

100,43

116,84

123,1429

ИЛЖ

5,20

4,84

4,11

4,81

5,50

ИПЖ

6,24

5,87

4,39

4,84

5,67

ИСС

2239,79

2166,16

2036,35

2164,67

1750,10

ИЛС

118,36

95,73

99,56

85,28

75,61

ИЭА

0,63

0,69

0,76

0,76

0,86

ИЭВ

58,21

53,83

45,11

46,49

42,72

ИЭЛА

3,23

3,93

4,75

4,20

6,45

ИЭЛВ

8,73

8,07

6,76

6,97

6,40


Значительное количество примеров приведено в брошюре В.И. Бураковского с соавто­рами «Айболит» [5].

Выводы. Если исследуется один и тот же больной без сравнения с другими и с нормати­вами, вполне допустимо использовать прямые абсолютные оценки функции и свойств ССС.

Если исследуются разные, особенно отличающиеся размерами больные и если не­обхо­дима статистическая обработка, то нужно использовать индексы. Это утверждение отно­сится к таким показателям, как сердечный индекс, а также индексы насосных коэффициентов ле­вого и пра­вого желудочков сердца, общего периферического и легочного сосудистых сопротивле­ний, ­эластичностей артериального, венозного, легочного артериального и легочного ве­нозного сосуди­стых резервуаров, растягивающего объема крови и кровопотери.



Литература

  1. Блохина О.В. Реализация алгоритма дифференциальной диагностики патологических и компен­саторных изменений при острой сердечной недостаточности с помощью компьютер­ной базы данных// Клиническая физиология кровообращения. – 2004. №2.

  2. Бокерия Л.А., Викторов В.А., Лищук В.А. и др. Реализация метрологической оценки кон­троля сердечно-сосудистой системы с помощью современных систем в кардиохирургической интенсивной терапии// Всероссийская научная конференция «Медицинская информатика нака­нуне 21 века: Тез. докладов. – СПб. – 1999. – С.12-13.

  3. Бокерия Л.А., Газизова Д.Ш., Затевахина М.В., Лищук В.А., Сазыкина Л.В. Взаимоотноше­ния и вычисления показателей функции и свойств гемодинамики. // 6 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - 2000 г. - С. 293.

  4. Бокерия Л.А.,.Викторов В.А, Лищук В.А. Информационное обеспечение оперблока кардиохи­рургического стационара // 4 ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всерос­сийской конференцией молодых учёных. Тезисы и доклады. - 2000 г. - С.173.

  5. Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Люде М.Н., Работников В.С., Со­колов М.В., Цховребов С.В. Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение. – М., 1995. – 85 с.

  6. Вестник интенсивной терапии. - 2000 г. - №5-6. С.9, 28.

  7. Затевахина М.В., Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Бокерия Л.А. О соотношении статобобщений в индивидуализации.// 6 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - 2000 г. - С. 220.

  8. Лищук В.А. Математическая теория кровообращения. – М.: Медицина, 1991. – 256 с.

  9. Лищук В.А. Ещё раз о типичных ошибках при обработке данных клинического и монитор­ного контроля. // 7 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.Тезисы докладов и сообщений. - 2001 г. - С. 183.

  10. Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Система показателей кровообращения// Клиническая физиология кровообращения. – 2004. №1.

  11. Маркин С.М. Ранняя активизация больных после операции с искусственным кровообраще­нием. Дисс. канд. мед. нау. М.- 1997;

  12. Насыров И.М. Анализ центральной гемодинамики при реконструктивных операциях по по­воду аневризм грудной и брюшной аорты: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2003. - 24 с.

  13. Руководство по анестезиологии/ Под ред. А.А. Бунятяна. – М.:Медицина, 1997.

  14. Справочник по анестезиологии и реаниматологии, 1982

  15. Migliaro E.R., P. Contreras, S. Bech, et al. Relative influence of age, resting heart rate and sedentary life style in short-term analysis of heart rate variability// Braz J Med Biol Res, April 2001, Vol. 34. PP.493-500.

  16. Nimmo G.R., Mackenzie S.J., Grant I.S. Haemodynamic and oxygen transport effects of propofol infu­sion in critically ill adults// Anaesthesia, 1994, Vol.4. PP.485-489;

  17. O'Rourke R. et al. Manual of Cardiology. 2001. 10th edition. P.41-42.



К оглавлению I части

К оглавлению II части




База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница