Информированное добровольное согласие



Скачать 37,34 Kb.
Дата18.11.2016
Размер37,34 Kb.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Я,__________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)



Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я,_________________________________________________ паспорт: __________________ выдан: ______________________________________________________________________являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ___________________________________________________________________________.

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

Настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с моей волей, я проинформирован(а) о предстоящем лечении и согласен (согласна) на проведение профессиональной гигиены полости рта с названными мне условиями его проведения, а именно о нижеследующем:

Я, проинформирован(а) в доступной для меня форме о состоянии моего здоровья, о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания.

Я проинформирован(а), что профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой частью курса лечения заболевания пародонта и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.

Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях и методах профессиональной гигиены, объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риски, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.

Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.

Я проинформирован(а), что последствиями отказа от процедуры могут быть: развитие и обострение имеющихся заболеваний пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений и связанная с этим потеря зубов.

Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства: дискомфорт, повышенная чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям; боль; отек (припухлость) десны и мягких тканей, гематома; кровотечение; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; во время проведения профессиональной гигиены с помощью ультразвука или Air-flow высока вероятность выпадения пломб с нарушением краевого прилегания в пришеечной области зубов; дефектных пломб; появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба.

Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден (а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.

Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур; сроки проведения процедур.

Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на профессиональную гигиену полости рта мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, мною были заданы лечащему врачу все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.



Я принимаю решение осуществить профессиональную гигиену полости рта на предложенных мне условиях.
Пациент ______________________________________________________________ __________________

Фамилия И. О пациента или законного представителя подпись

Беседу провел врач_____________________________________________ __________________

Фамилия И. О. лечащего врача подпись

В присутствии _____________________________________________________ __________________

Должность, ФИО, подпись

Дата “_____” _____________20__г.
Памятка получена на руки _________________ ____________________ ________________

Число ФИО пациента подпись
: assets -> images -> site -> shchelkovskaya
shchelkovskaya -> Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
shchelkovskaya -> Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства дентальная имплантация
images -> К. М. Н. Кузнецов сергей владимирович комплексная стоматологическая реабилитация
shchelkovskaya -> Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства терапевтическоЕ лечениЕ зубов
images -> Урока по биологии для 8 класса (базовый уровень)
shchelkovskaya -> Информированное добровольное согласие на анестезиологическое пособие
shchelkovskaya -> Информированное добровольное согласие на проведение медицинского мешательства хирургическое лечение зубочелюстной системы




База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница