Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных



Pdf просмотр
страница1/6
Дата01.08.2018
Размер0,99 Mb.
ТипИнструкция
  1   2   3   4   5   6

ИНСТРУКЦИЯ
по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных
классификационных критериев
(в дополнение к методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования «Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)»)
1.
Введение
Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
«Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)»
(далее – Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 24 декабря 2015 года Министерства здравоохранения
Российской Федерации № 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 8089/21-и.
Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных
КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями.
2.
Основные подходы к группировке случаев
В качестве основных критериев группировки в данной модели КСГ используются код диагноза в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем,
10-го пересмотра» (далее – МКБ-10) и код хирургической операции и/или
другой применяемой медицинской технологии (далее также – услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее – Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития

2
Российской Федерации от 27 декабря 2011 года № 1664н (в редакции приказа
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 года
№ 794н).
В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:

код основного диагноза (при основном критерии группировки – код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);

код вторичного диагноза

код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки – код диагноза);

пол;

возраст;

длительность пребывания в стационаре.
Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с
МКБ-10 и Номенклатурой, представленной в виде файла «Расшифровка групп» формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки «КС» и «ДС»).
Файл «Расшифровка групп» состоит из следующих листов:

«КСГ» – перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;

«МКБ-10» – справочник кодов МКБ-10, с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;

«Номенклатура» – справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включённого в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;

«Группировщик» – таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев;

«Группировщик детальный» – таблица, соответствующая листу
«Группировщик», с расшифровкой кодов основных справочников;

«Структура справочников» – таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.
2.1. Список КСГ
Список КСГ приведен на листе «КСГ» файла «Расшифровка групп».
Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов

3
затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:
Наименование столбца
Описание
Примечание
КСГ
Номер КСГ
В соответствии с Рекомендациями
Наименование
КСГ
Наименование КСГ
КЗ
Коэффициент относительной затратоемкости КСГ
Код профиля
Код профиля
Кодовое значение для столбца «Профиль»
Профиль
Наименование профиля
В соответствии с Рекомендациями

2.2.Основные справочники
Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ-10 и Номенклатура (раздел А16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).
2.2.1.Справочник МКБ-10
В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «МКБ-10» содержится справочник МКБ-10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.
В справочник
МКБ-10 внесены изменения в соответствии с письмом
Министерства здравоохранения
Российской
Федерации от 5 декабря 2014 года № 13-2/1664. При этом новые коды МКБ-10 должны быть добавлены в группировку случаев по КСГ, а удаленные коды МКБ-10 подлежат исключению из группировки и не должны быть использованы в работе.
Структура справочника МКБ-10 (лист «МКБ-10» файла «Расшифровка групп»):
Наименование столбца
Описание
Примечание
Код по МКБ-
10
Код диагноза в соответствии с МКБ-10
Диагноз
Наименование диагноза
КСГ1..n
Номер первой и последующих КСГ, к которой может быть отнесен диагноз
Использовано в КСГ
Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ
«True/ИСТИНА» – код диагноза используется в группировке КСГ


4
Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ-10, одинаковые по трем
первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после
точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из
группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода
диагноза, включая знаки после точки.
2.2.2. Справочник Номенклатуры
На листе «Номенклатура» файла «Расшифровка групп» приведен справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код.
Структура справочника Номенклатуры (лист «Номенклатура» файла
«Расшифровка групп»):
Наименование столбца
Описание
Примечание
Код услуги
Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой
Наименование услуги
Наименование хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии
Новый код
Признак услуги, включенной в Номенклатуру дополнительно
КСГ1..n
Номер первой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз
Использовано в КСГ
Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ
«True/ИСТИНА» – код услуги используется в группировке КСГ

2.3. Описание логической схемы группировщика КСГ
2.3.1.Таблицы «Группировщик» и «Группировщик детальный»
Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами
«Группировщик» и «Группировщик детальный» (таблицы идентичны, за исключением того, что «Группировщик детальный» содержит расшифровки кодов МКБ-10, Номенклатуры и КСГ).
По сравнению с моделью КСГ 2015 года, структура группировщика претерпела единственное изменение: добавлен столбец «Код по МКБ-10 (2)», для учета второго диагноза при классификации отдельных случаев.
«Группировщик» позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется

5
отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ № 216 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)», алгоритм формирования которой описан в разделе «Особенности формирования отдельных КСГ».
Таблица «Группировщик» состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.
Структура таблицы «Группировщик» (лист «Группировщик» файла
«Расшифровка групп»):
Наименование столбца
Описание
Источник данных и связь с другими справочниками
Код по МКБ-10
Код диагноза по МКБ-10
Столбец «Код по МКБ-
10» справочника «МКБ-
10»
Код по МКБ-10 (2)
Код второго диагноза по МКБ-10
Столбец «Код по МКБ-
10» справочника «МКБ-
10»
Код услуги
Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с
Номенклатурой
Столбец «Код услуги» справочника
«Номенклатура»
Возраст
Возрастная категория пациента
Справочник возрастных категорий (приведен далее)
Пол
Пол пациента
1 – мужской, 2 – женский
Длительность
Длительность пребывания, дней
1 – пребывание до 3 дней включительно
КСГ
Номер КСГ, к которой относится случай
Столбец «КСГ» справочника КСГ
Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем
столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.
Пример из таблицы «Группировщик»:

Код по
МКБ-10
Код по
МКБ-10
(2)
Код услуги
Воз- раст
Пол
Длитель- ность
КСГ
3451
P05.0
A16.30.005.002 2
45 3459
P05.0
A16.30.028 2
45 3467
P05.0
A16.30.005.001 2
45 27606
T30.6
T31.1 276 28084
T20.1
T31.1 276 22586
I25.9
A06.10.006 1
194

6 22587
I25.8
A06.10.006 1
194 1348
S38.2 2
10 25763
S38.2 1
225 10258
C.
A16.20.011.004 116
2.3.1.1.Справочник категорий возраста (столбец «Возраст»
группировщика)
Код
Диапазон возраста
1 от 0 до 28 дней
2 от 29 до 90 дней
3 от 91 дня до 1 года
4 от 0 дней до 18 лет
5 старше 18 лет
Категории возраста применяются в двух аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одни и те же КСГ.
1 аспект применения: диапазоны 1-3 используются только для классификации случаев в КСГ 44 «Детская хирургия, уровень 1», КСГ 45 «Детская хирургия, уровень 2» и 107 «Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций»:

при возрасте ребенка до 28 дней (код 1) случаи классифицируются в
КСГ 45 или 107 по соответствующему коду номенклатуры, независимо от кода диагноза.

если ребенок родился маловесным, то по тем же кодам
номенклатуры случай классифицируется в КСГ 45 или 107 при возрасте до 90
дней (код 2). При этом, признаком маловесности служит соответствующий код
МКБ-10 (P05-P07), который используется как вторичный диагноз (Код по МКБ-
10 (2). Первичный диагноз может быть любой, который является основным
поводом
для
госпитализации
и
проведения
соответствующего
хирургического вмешательства.

при возрасте от 91 дня до 1 года (код 3), независимо от диагноза, случай классифицируется в КСГ 44 по коду номенклатуры
2 аспект применения: диапазоны возраста 4-5 используются для классификации случаев в большое количество «детских» и «взрослых» групп.
При этом, если случай хирургического вмешательства ребенку до одного года
может быть классифицирован в КСГ 44 или КСГ 45 (приоритет), он
классифицируется в эти группы. Во всех остальных случаях классификация осуществляется в соответствующие КСГ с применением кодов возраста 4-5.

7
2.3.1.2. Особенности использование неполного кода МКБ-10
Если в Группировщике используется обозначение неполного кода МКБ-10 со знаком «.», это означает, что могут использоваться любые знаки после точки.
Например, следующая запись означает, что код Номенклатуры A16.20.011.004 классифицируется в КСГ 116 в комбинации с любым диагнозом класса «С»:
Строка
Код по
МКБ 10
Код услуги
КСГ
10258
C.
A16.20.011.004 116

2.3.1.3. Описание алгоритма группировки с применением таблицы
«Группировщик»
По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы
«Группировщик» по следующему алгоритму:
Шаг 1 (обязательный) – Определение КСГ по коду терапевтического
диагноза:
Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к
которой может быть отнесен данный случай. Если в реестре содержится
второй диагноз, входящий в число диагнозов, влияющих на группировку в
столбце «Код по МКБ-10 (2)», то классификация осуществляется с учетом
второго диагноза.
Внимание: Коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (O82)
исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ5
осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги
A16.20.005 «кесарево сечение» классификация случая осуществляется только
на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ 5 «Кесарево сечение»,
независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного
случая.
Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай
классифицирован по коду диагноза, далее – переход к Шагу 2 (при наличии
кода услуги, влияющей на группировку).
Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие
классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.
Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п.1) выбираются
группы, соответствующие данному критерию.
Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.
Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

8
Пункт 7. После проверки других критериев, окончательно определяется
КСГ по коду диагноза.
Схематически данный процесс изображен на Рисунке 1 в Приложении.
Количество стандартных блоков проверки классификационных критериев по пунктам П3-П5 (выделено пунктиром) может варьироваться в соответствии с количеством классификационных критериев. В описываемой стандартной версии их 4 (пол, возраст, код услуги, длительность пребывания в стационаре).
При выделении подгрупп (критерий выделения подгруппы обозначен как «Код критерия N»), количество блоков может быть увеличено с использованием аналогичной схемы.
В ситуации, когда код диагноза и код услуги в рамках одного пролеченного случая находятся в одной строке таблицы «Группировщик» (см. пример выше, КСГ № 45 или КСГ № 115), код услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется (классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1). Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляться с учетом кода диагноза по
МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре одновременно.
Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) – Определение
КСГ по коду услуги:
Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.
Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.
Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.
Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п.1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.
Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.
Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.
Пункт 7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги.
Схематически данный процесс изображен на Рисунке 2 в Приложении.
Шаг 3 (при наличии услуги, влияющей на группировку) – Окончательное
отнесения случая к КСГ.
В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, оплата может осуществляться по группе, сформированной по диагнозу.

9
Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже
комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии операции, соответствующей
приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на
основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании
кода диагноза МКБ-10 к терапевтической группе исключается.

2.3.2. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность
выбора между критерием диагноза и услуги

Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в КСГ
Однозначный выбор в отсутствие оказанной услуги

Наименование КСГ, сформированной по услуге
КЗ

Наименование КСГ, сформированной по диагнозу
КЗ
11
Операции на женских половых органах (уровень 1)
0,39 9
Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов
0,89 12
Операции на женских половых органах (уровень 2)
0,58 9
Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов
0,89 11
Операции на женских половых органах (уровень 1)
0,39 10
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
0,46 73
Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)
0,84 18
Воспалительные заболевания кишечника
2,01 74
Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2)
1,74 18
Воспалительные заболевания кишечника
2,01 154
Операции на органе зрения
(уровень 1)
0,49 160
Болезни глаза
0,51 281 Операции на органах полости рта
(уровень 1)
0,74 280
Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые
0,89 281 Операции на органах полости рта
(уровень 1)
0,74 188
Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети
0,79

10 226
Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 1)
1,2 223
Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов
0,64 34 Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)
0,97 223
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов
0,67 237 Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи
(уровень 1)
0,55 252
Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани
0,66
В дневном стационаре возможность выбора между группами, сформированными по диагнозу или услуге, определяется тарифным соглашением субъекта Федерации.
2.3.3. Влияние кода диагноза по МКБ-10 на группировку

Случаи, при которых диагноз является критерием группировки для хирургической операции
(комбинированные группы), определены
Группировщиком таким образом, что в одной строке Группировщика приведен код номенклатуры и код диагноза. Пример:

Код по
МКБ-
10
Код по
МКБ-
10 (2)
Код услуги
Возраст Пол Длительность КСГ
Комментарий
189 37
A16.09.001 207
Диагноз не влияет на группировку, и случай относитс я к КСГ 207 независимо от диагноза
909 2
C.
A16.09.001 132
Случай относится к КСГ
132 при комбинации кода услуги и любого

11
диагноза, входящего в класс «С»

3.
Правила выделения и применения подгрупп
Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.
Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи.
Модель КСГ, представленная в Рекомендациях, содержит 308 групп, которые охватывают все возможные случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС. Для регионов, переходящих на оплату по КСГ от метода финансирования с более крупным уровнем агрегации (оплата «за случай в профильном отделении» и др.) рекомендуется использовать перечень КСГ в предложенном варианте.
В тоже время, регионы, которые переходят на оплату по системе КСГ от более детализированных методов оплаты (МЭСы, тарифы за законченный случай лечения по коду диагноза и т.д.) могут столкнуться с фактами значительных отклонений по оплате медицинской помощи по отдельным нозологиям по сравнению с предложенной моделью. В данных регионах для нейтрализации возможных рисков и более постепенного перехода к модели финансирования по КСГ может возникнуть необходимость дезагрегации ряда групп в подгруппы. При этом процесс выделения подгрупп должен проходить по определенным правилам, обеспечивающим методологическое единство региональных и федеральной модели КСГ, а также возможности для проведения последующего сравнительного анализа данных по всей стране с применением стандартных справочников и алгоритмов.
Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.
Увеличение количества групп должно осуществляться только через
выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.
Пример:

12
Базовая КСГ:

КСГ
Наименование КСГ
КЗ
25
Нарушения свертываемости крови
1,04
После разделения на подгруппы:
КСГ
Наименование КСГ
КЗ
25.1
Нарушения свертываемости крови, уровень 1 0,87 25.2
Нарушения свертываемости крови, уровень 2 1,58
Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:

Каталог: uploads
uploads -> Стоматология история открытий
uploads -> Санкт-Петербург Москва
uploads -> В интернатуру/ординатуру на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее профессиональное образование
uploads -> Занятие №1 Эргономика в стоматологии. Ручные дентальные вращающиеся инструменты. Вспомогательные приспособления и средства для эстетической реставрации зубов, их назначение. Средства изоляции от ротовой жидкости
uploads -> Тема №1 Клинические и лабораторные этапы изготовления вкладок, виниров. Особенности одонтопрепарирования под вкладки, виниры. Моделирование вкладок, виниров из воска, пластмассы
uploads -> Дважды в день следует чистить зубы, межзубные промежутки, после чего полоскать ротовую полость с помощью ополаскивателя
uploads -> Профилактика кариеса и заболеваний десен
uploads -> Памятка после санации и/или после проведения профессиональной гигиены полости рта


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница