Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных


-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ-10



Pdf просмотр
страница2/6
Дата01.08.2018
Размер0,99 Mb.
ТипИнструкция
1   2   3   4   5   6
1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ-10
и Номенклатуры.
Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ-10 и
Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ.
Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ-10 и Номенклатуры,
входящих в разные базовые КСГ, не допускается.
2-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительных
классификационных критериев.
Введение дополнительных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:

основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);

применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать.
Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС.
Примеры дополнительных классификационных критериев:

длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, таких как: ИВЛ, внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральная мембранная оксигенация;

чрезмерное превышение стандартного среднего пребывания по ряду
КСГ;

тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;

13

осложнение, серьезное сопутствующее заболевание;

применение различных лекарственных препаратов
(групп лекарственных препаратов) или расходных материалов с разной стоимостью при условии их персонифицированного учета;

оказание медицинской помощи на разных этапах маршрутизации пациентов.
Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если
количество
случаев,
которые
планируется
выделить
в
подгруппу
статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри
действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся)
явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев
целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности курации
пациента (КСКП).
По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям.

Расчет весовых коэффициентов подгрупп
Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить,
чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту
затратоемкости базовой группы.
При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями.
СКЗ рассчитывается по формуле:




КС
КС
КЗ
СКЗ
i
i
)
(
, где
КЗ
i
– весовой коэффициент затратоемкости подгрупы i;
КС
i
– количество случаев, пролеченных по подгруппе i;
КС – количество случаев в целом по группе.

14
Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год, с учетом запланированной динамики на текущий год.
1 этап: Расчет КЗ «приоритетной группы»
Как правило, выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе.
Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов). Далее, рассчитывается КЗ выделяемой подгруппы по формуле:
БС
СС
КЗ
1 1

, где
КЗ
1
коэффициент затратоемкости подгруппы 1;
СС
1
– средняя стоимость случая, входящего в подгруппу 1;
БС – базовая ставка финансирования, утвержденная тарифным соглашением.
2 этап: Определяется КЗ «оставшейся» подгруппы
Расчетный коэффициент затратоемкости оставшейся подгруппы определяется по формуле:
2 1
1 2
КС
КС
КЗ
КС
КЗ
КЗ




, где
КЗ
2
– коэффициент затратоемкости подгруппы 2;
КЗ – коэффициент затратоемкости основной группы;
КС – количество случаев, планируемых по группе в целом;
КЗ
1
– коэффициент затратоемкостиподгруппы 1;
КС
1
– количество случаев, планируемых по подгруппе 1;
КС
2
– количество случаев, планируемых по подгруппе 2.
Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в «дорогой» подгруппе будет большим, и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более «дешевые» подгруппы могут получить крайне низкий КЗ.
Для обеспечения баланса в системе финансирования необходимо использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (управленческий коэффициент, КУС и др.).

15
4.
Правила применения поправочных коэффициентов
В настоящей модели КСГ предусмотрена возможность более гибкого использования поправочных коэффициентов (КУС и УК), устанавливая разные правила их применения в зависимости от конкретной КСГ.
При этом субъектам РФ рекомендуется определить три основных аспекта:

Группы, к которым не применяется КУС. Как правило, это могут быть группы, медицинская помощь по которым оказываются преимущественно на одном уровне либо имеющие высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающие (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи (например, аппендэктомия)

Группы, к которым не применяются понижающие УК. Это группы, с применением сложных медицинских технологий, в том числе в значительной степени, влияющие на снижение смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы.

Группы, к которым не применяются повышающие УК. Это группы, лечение по которым может быть в подавляющем случае выполнено с применением стационар замещающих технологий либо амбулаторно.
Перечень КСГ, на которые распространяются вышеописанные правила, определяется субъектом РФ. Примерный перечень групп для круглосуточного стационара, к которым вышеописанные правила могут быть применены, приведен в таблице. Субъект самостоятельно определяет подобный перечень для
КСГ в дневном стационаре.
Таблица
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
1
Акушерское дело
0,50



1
Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода
0,50
2
Акушерство и гинекология
0,80



2
Осложнения, связанные с беременностью
0,93 3
Беременность, закончившаяся абортивным исходом
0,28 4
Родоразрешение
0,98 5
Кесарево сечение
1,01 6
Осложнения послеродового периода
0,74

16
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
7
Послеродовой сепсис
3,21 8
Воспалительные болезни женских половых органов
0,71 9
Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов
0,89 10 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
0,46 11 Операции на женских половых органах (уровень 1)
0,39 12 Операции на женских половых органах (уровень 2)
0,58 13 Операции на женских половых органах (уровень 3)
1,17 14 Операции на женских половых органах (уровень 4)
2,20
3
Аллергология и иммунология
0,34



15 Нарушения с вовлечением иммунного механизма
1,15 16 Ангионевротический отек, анафилактический шок
0,27
4
Гастроэнтерология
1,04



17 Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
0,89
Нет
Нет
18 Воспалительные заболевания кишечника
2,01 19 Болезни печени, невирусные
(уровень 1)
0,86 20 Болезни печени, невирусные
(уровень 2)
1,21 21 Болезни поджелудочной железы
0,93
5
Гематология
1,37



22 Анемии, (уровень 1)
1,12 23 Анемии, (уровень 2)
1,49 24 Анемии, (уровень 3)
5,32 25 Нарушения свертываемости крови
1,04

17
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
26 Другие болезни крови и кроветворных органов
1,09
6
Дерматология
0,80



27 Редкие и тяжелые дерматозы
1,72 28 Среднетяжелые дерматозы
0,74 29 Легкие дерматозы
0,36
Нет
Нет
7
Детская кардиология
1,84



30 Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети
1,84
8
Детская онкология
4,59



31 Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети
7,82 32 Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети
5,68 33 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети
4,37
9
Детская урология-андрология
1,15



34 Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)
0,97 35 Операции на мужских половых органах, дети (уровень 2)
1,11 36 Операции на мужских половых органах, дети (уровень 3)
1,97 37 Операции на мужских половых органах, дети (уровень 4)
2,78 38 Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 1)
1,15 39 Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 2)
1,22 40 Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 3)
1,78

18
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
41 Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 4)
2,23 42 Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 5)
2,36 43 Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 6)
4,28
10 Детская хирургия
1,10



44 Детская хирургия, (уровень 1)
2,95 45 Детская хирургия, (уровень 2)
5,33 46 Аппендэктомия, дети, (уровень
1)
0,77 47 Аппендэктомия, дети, (уровень
2)
0,97 48 Операции по поводу грыж, дети
(уровень 1)
0,88 49 Операции по поводу грыж, дети
(уровень 2)
1,05 50 Операции по поводу грыж, дети
(уровень 3)
1,25
11 Детская эндокринология
1,48



51 Сахарный диабет, дети
1,51 52 Заболевания гипофиза, дети
2,26 53 Другие болезни эндокринной системы, дети, (уровень 1)
1,38 54 Другие болезни эндокринной системы, дети, (уровень 2)
2,82
12 Инфекционные болезни
0,65



55 Кишечные инфекции, взрослые
0,58
Нет
56 Кишечные инфекции, дети
0,62 57 Вирусный гепатит острый
1,40 58 Вирусный гепатит хронический
1,27 59 Сепсис, взрослые
3,12 60 Сепсис, дети
4,51 61 Другие инфекционные и паразитарные болезни, взрослые
1,18 62 Другие инфекционные и паразитарные болезни, дети
0,98

19
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
63 Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые
0,35
Нет
64 Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети
0,50 65 Клещевой энцефалит
2,30
13 Кардиология
1,49



66 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, (уровень 1)
1,42 67 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, (уровень 2)
2,81
Нет
68 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, (уровень 3)
3,48
Нет
69 Нарушения ритма и проводимости, (уровень 1)
1,12 70 Нарушения ритма и проводимости, (уровень 2)
2,01
Нет
71 Эндокардит, миокардит, перикардит, кардиомиопатии,
(уровень 1)
1,42 72 Эндокардит, миокардит, перикардит, кардиомиопатии,
(уровень 2)
2,38
Нет
14 Колопроктология
1,36



73 Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)
0,84 74 Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2)
1,74 75 Операции на кишечнике и анальной области (уровень 3)
2,49
15 Неврология
1,12



76 Воспалительные заболевания
ЦНС, взрослые
0,98 77 Воспалительные заболевания
ЦНС, дети
1,55

20
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
78 Дегенеративные болезни нервной системы
0,84 79 Демиелинизирующие болезни нервной системы
1,33 80 Эпилепсия, судороги, (уровень
1)
0,96 81 Эпилепсия, судороги, (уровень
2)
2,01 82 Расстройства периферической нервной системы
1,02 83 Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина
1,95
Нет
84 Комплексное лечение заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина
4,32
Нет
85 Другие нарушения нервной системы (уровень 1)
0,74 86 Другие нарушения нервной системы (уровень 2)
0,99 87 Транзиторные ишемические приступы, сосудистые мозговые синдромы
1,15 88 Кровоизлияние в мозг
2,82 89 Инфаркт мозга, (уровень 1)
2,52 90 Инфаркт мозга, (уровень 2)
3,12
Нет
91 Инфаркт мозга, (уровень 3)
4,51
Нет
92 Другие цереброваскулярные болезни
0,82
16 Нейрохирургия
1,20



93 Паралитические синдромы, травма спинного мозга (уровень
1)
0,98 94 Паралитические синдромы, травма спинного мозга (уровень
2)
1,49 95 Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии
0,68
Нет
Нет
96 Травмы позвоночника
1,01 97 Сотрясение головного мозга
0,40

21
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
98 Переломы черепа, внутричерепная травма
1,54 99 Операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень 1)
4,13 100 Операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень 2)
5,82 101 Операции на периферической нервной системе (уровень 1)
1,41 102 Операции на периферической нервной системе (уровень 2)
2,19 103 Операции на периферической нервной системе (уровень 3)
2,42 104 Доброкачественные новообразования нервной системы
1,02
17 Неонатология
2,96



105 Малая масса тела при рождении, недоношенность
4,21
Нет
106 Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость
14,49
Нет
107 Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций
7,4
Нет
108 Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных
1,92 109 Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде
(уровень 1)
1,39 110 Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде
(уровень 2)
1,89 111 Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде
(уровень 3)
2,56
18 Нефрология (без диализа)
1,69



112 Почечная недостаточность
1,66

22
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
113 Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа
1,82 114 Гломерулярные болезни
1,71
19 Онкология
2,24



115 Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
2,06 116 Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
3,66 117 Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
1,73 118 Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
2,45 119 Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3)
3,82 120 Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы
(уровень 1)
1,80 121 Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы
(уровень 2)
2,46 122 Операции при злокачественных новообразованиях кожи
(уровень 1)
1,29 123 Операции при злокачественных новообразованиях кожи
(уровень 2)
1,36 124 Тиреоидэктомия при злокачественном новообразовании щитовидной железы
1,90

23
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
125 Мастэктомия (уровень 1); другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы
2,29 126 Мастэктомия, (уровень 2)
3,12 127 Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков
2,03 128 Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка
2,57 129 Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости
2,48 130 Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения
0,50 131 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях
1,91 132 Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
2,88 133 Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
4,25 134 Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1)
2,56 135 Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2)
3,60 136 Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые
4,27

24
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
137 Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые
3,46 138 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1)
2,05 139 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2)
2,80 140 Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
7,92 141 Лучевая терапия (уровень 1)
2,00 142 Лучевая терапия (уровень 2)
2,21 143 Лучевая терапия (уровень 3)
3,53
20 Оториноларингология
0,87



144 Доброкачественные новообразования, новообразования in situ уха, горла, носа, полости рта
0,66 145 Средний отит, мастоидит, нарушения вестибулярной функции
0,47 146 Другие болезни уха
0,61 147 Другие болезни и врожденные аномалии верхних дыхательных путей, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания, нарушения речи
0,71

25
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
148 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень 1)
0,84 149 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень 2)
0,91 150 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень 3)
1,10 151 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень 4)
1,35 152 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень 5)
1,96 153 Ремонт и замена речевого процессора
25,00
Нет
21 Офтальмология
0,92



154 Операции на органе зрения
(уровень 1)
0,49 155 Операции на органе зрения
(уровень 2)
0,79 156 Операции на органе зрения
(уровень 3)
1,07 157 Операции на органе зрения
(уровень 4)
1,19 158 Операции на органе зрения
(уровень 5)
2,11 159 Операции на органе зрения
(уровень 6)
2,33 160 Болезни глаза
0,51 161 Травмы глаза
0,66
22 Педиатрия
0,80



162 Нарушения всасывания, дети
1,11 163 Другие болезни органов пищеварения, дети
0,39

26
№ Профиль (КПГ) и КСГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КСГ/КПГ
КУС
УК
повыш.
УК
пониж.
164 Воспалительные артропатии, спондилопатии, дети
1,85 165 Врожденные аномалии головного и спинного мозга, дети
2,12
23 Пульмонология
1,31



166 Другие болезни органов дыхания
0,85 167 Интерстициальные болезни легких, врожденные аномалии развития легких, бронхо- легочная дисплазия, дети
2,48 168 Доброкачественные новообразования, новообразования in situ органов дыхания, других и неуточненных органов грудной клетки
0,91 169 Пневмония, плеврит, другие болезни плевры
1,29 170 Астма, взрослые
1,11 171 Астма, дети
1,25

Каталог: uploads
uploads -> Стоматология история открытий
uploads -> Санкт-Петербург Москва
uploads -> В интернатуру/ординатуру на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее профессиональное образование
uploads -> Занятие №1 Эргономика в стоматологии. Ручные дентальные вращающиеся инструменты. Вспомогательные приспособления и средства для эстетической реставрации зубов, их назначение. Средства изоляции от ротовой жидкости
uploads -> Тема №1 Клинические и лабораторные этапы изготовления вкладок, виниров. Особенности одонтопрепарирования под вкладки, виниры. Моделирование вкладок, виниров из воска, пластмассы
uploads -> Дважды в день следует чистить зубы, межзубные промежутки, после чего полоскать ротовую полость с помощью ополаскивателя
uploads -> Профилактика кариеса и заболеваний десен
uploads -> Памятка после санации и/или после проведения профессиональной гигиены полости рта


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница