Клиническая оценка развития гиперпаратиреоза у больных хронической болезнью почек 5 стадии



страница1/6
Дата27.11.2016
Размер1,42 Mb.
  1   2   3   4   5   6
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Кафедра факультетской терапии

Допускается к защите

Заведующий кафедрой факультетской терапии

д.м.н., проф. Шишкин Александр Николаевич

_____________________________________



(подпись)

« »________________2016 г.



ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

на тему:

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 5 СТАДИИ

Выполнила студентка 608 группы

Мусаева Дюрдана Тахировна

Научный руководитель:

д.м.н., проф. Александр Николаевич Шишкин
Санкт-Петербург

2016


Список сокращений

ВГПТ-вторичный гиперпаратиреоз

ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения

ЗПТ-заместительная почечная терапия

ИАГ- индекс адекватности гемодиализа

иАПФ-ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

МПК-минеральная плотность кости

ОПСС- общее периферическое сопротивление сосудов

ПОД-почечная остеодистрофия

ПТГ-паратиреоидный гормон

ПТЭ-паратиреоидэктомия

ПЩЗ-паращитовидная железа

СКФ-скорость клубочковой фильтрации

УЗИ- ультразвуковое исследование

ФКО-фосфорно-кальциевый обмен

ФРФ-23- фактор роста фибробластов 23

ХБП-хроническая болезнь почек

ЩФ-щелочная фосфатаза



Оглавление





Стр.

Введение

5

История изучения патологии паращитовидных желез

8

Глава 1. Обзор литературы

11

1.1 Современные представления о гиперпаратиреозе

11

1.1.1 Основные механизмы регуляции фосфорно-кальциевого обмена

11

1.1.2 Классификация гиперпаратиреоза

12

1.2 Механизмы развития гиперпаратиреоза при хронической болезни почек

14

1.3 Морфологические изменения, развивающиеся при ВГПТ на фоне гемодиализной терапии

17

1.4 Клинические проявления ВГПТ

21

1.5 Диагностика минеральных и костных нарушений при ХБП

23

1.6 Лечение ВГПТ

26

Глава 2. Материалы и методы исследования

29

2.1 Характеристика исследуемого контингента больных

29

2.2 Особенности течения хронической болезни почек, учитываемые при оценке развития вторичного гиперпаратиреоза

30

2.3 Лабораторная и инструментальная оценка течения вторичного гиперпаратиреоза

31

2.4 Статистическая обработка результатов

33

Глава 3. Собственные данные, полученные в результате исследования

34

3.1 Особенности течения вторичного гиперпаратиреоза легкой степени тяжести

35

3.2 Особенности течения вторичного гиперпаратиреоза средней степени тяжести

39

3.3 Особенности течения крайне тяжелого вторичного гиперпаратиреоза

43

3.4 Сравнение исследуемых групп пациентов

45

3.5 Клиническое наблюдение пациента с вторичным гиперпаратиреозом, развившимся на фоне хронической болезни почек

49

Выводы

54

Список литературы

55


Введение
В настоящее время вторичный гиперпаратиреоз играет важную роль в течении хронической болезни почек, влияя как на качество, так и на продолжительность жизни пациентов. Это связано с тем, что в лечении других осложнений, таких как артериальная гипертония и анемия, достигнуты значимые результаты, в то время как минерально-костные нарушения тяжело поддаются коррекции и обратному развитию [Ветчинникова О.Н, 2013].

Согласно зарубежной статистике, при ХБП III-V стадий ВГПТ встречается у 31% пациентов; у 30% пациентов, получающих лечение программным гемодиализом и у 19% пациентов, находящихся на лечении перитонеальным диализом [KDIGO,2015]. Отечественные данные несколько отличаются от зарубежных. Так, около половины больных, проходящих лечение программным гемодиализом и перитонеальным диализом в центрах Московской области, страдают ВГПТ, и у 6-21% из них обнаруживается крайне тяжелый ВГПТ [Ветчинниковой О.Н. и соавт.,2014].

Согласно общепринятому определению [KDIGO, 2011] костно-минеральные нарушения при ХБП всегда системные и манифестируют одним из трех признаков или их комбинациями:


  • изменения обмена фосфора, кальция, паратиреоидного гормона или витамина D;

  • сосудистая, а также тканевая кальцификация;

  • патология метаболизма костной ткани- её объема, минерализации, роста или прочности.

Основными синдромами, проявляющимися при нарушениях фосфорно-кальциевого обмена у больных, получающих программный гемодиализ, являются резорбция костной ткани и эктопическая кальцификация [KDIGO,2009].

Нарушение структуры костной ткани неизбежно ведет к развитию патологических переломов, длительному их заживлению и увеличению частоты возникновения осложнений. Кальцификация сердечно-сосудистой системы представляет реальную угрозу для жизни пациентов и осуществляет свой вклад в статистику смертности по нескольким причинам. Во-первых, частота встречаемости внекостной кальцификации, а именно кальцификации коронарных артерий, у пациентов, получающих ЗПТ, составляет до 92 % против 5-13% в общей популяции. Поражение клапанного аппарата у данных больных встречается также чаще, чем у исследуемых, не получающих диализную терапию: аортального клапана- у 52% против 4,3% , митрального -44,5% против 10% [Kalpakian, et al.,2007]. Во-вторых, вероятный риск смертности у пациентов с ХБП при уровне паратиреидного гормона более 600 пг/мл составляет 17,5%, в то время как при анемии (Hb<110 г/л) и неэффективном диализе (при коэффициенте снижения мочевины сыворотки<65%) данный риск составляет 11,3%и 5,1% соответственно (рис.1) [Block, at al.2004]. Высокий риск смертности, скорее всего, связан с сосудистой кальцификацией, нежели с внутрикостными изменениями.


Актуальность изучения вторичного гиперпаратиреоза определяется:


  1. постоянным ростом числа пациентов, страдающих ХБП и получающих лечение программным гемодиализом;

  2. неизбежным развитием нарушений фосфорно-кальциевого обмена разной степени выраженности у пациентов с ХБП;

  3. высоким риском смертности в результате развития сердечно-сосудистых и легочных осложнений;

  4. взаимопотенциирующим влиянием ВГПТ и ХБП;

  5. возникновением переломов не cтолько из-за воздействия внешних факторов, сколько из-за потери костной массы.


Рис.1 Вклад осложнений гемодиализа в смертность больных, получающих заместительную почечную терапию.


Цель исследования: выявить особенности прогрессирования и течения ВГПТ у больных, получающих ЗПТ гемодиализом. (В цели и задачах исследования сокращения лучше не делать).
Задачи исследования:

-оценить корреляцию между продолжительностью гемодиализной терапии и степенью тяжести нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза;

-выявить связь между заболеваниями почек, приводящих к ХБП и тяжестью развивающегося на его фоне ВГПТ;

-проследить динамику изменений биохимических маркеров при разных степенях тяжести ВГПТ;

- определить риски возникновения патологических переломов при ВГПТ.

История изучения патологии паращитовидных желез
Изучение функции и строения паращитовидных желез началось сравнительно недавно- Sundstrem [Sundstrem I., 1880] шведский анатом из города Упсалы, впервые описал верхние наружные паращитовидные железы. Чуть позднее немецкий анатом F. Reklinghauzen [ Reklinghauzen F.D., 1891], изучая на аутопсийном материале изменения костной системы, выявил специфическое поражение, которое назвал «фиброзно-кистозный генерализованный остеит». В том же году E. Gley [Gley E., 1891] выявил взаимосвязь между паратиреоидэктомией у собак и возникновением внезапных судорог, приведших к летальному исходу. В дальнейшем E. Gley установил факт наличия «дополнительных паращитовидных желёзок» у кролика. Однако после серии успешных опытов ученых долгое время сохранялось ложное представление о функции паращитовидных желез: считалось, что выделяемые ими вещества обладают специфическим подавляющим действием против бактериальных спазмогенных токсинов. Но в начале XX века Эрдгейму и соавт. удалось обнаружить частично обратимое нарушение минерализации костей и зубов у крыс после удаления паращитовидных желез. Через несколько лет U. McQollum и C.Fegtlin [McQollum U.G., Fegtlin K, 1909] установили связь между паратиреоидэктомией и уровнем кальция в крови. Следующим этапом изучения структуры и функции паращитовидной железы стало открытие отечественным эндокринологом А.В. Русаковом связи между «фиброзно-кистозным генерализованным оститом» и гиперфункцией паращитовидных желез. Немногим позже ученый описал и ключевое звено патогенеза гиперпаратиреоза- образование в костях остеобластокластом, ведующих активную резорбцию костной ткани. Основываясь на данных открытий предшествовавших ученых, А.Хэм в 1940 году показал, что гипокальциемия провоцирует гиперплазию паращитовидных желез. А Х.Д.Найел и его соавторы [Nayel H.D., at al, 1970] расшифровали строение паратиреокринина, доказав, что данный гормон является главным продуктом паращитовидной железы.

Связь между хронической болезнью почек и развитием вторичного гиперпаратиреоза впервые обозначил Fuller Albright [ Albright F.,1934]. Позднее S. Stanbury [Stanbury S.W., 1960] выполнил первую субтотальную ПТЭ по поводу вторичного гиперпаратиреоза. Методику тотальной ПТЭ в 1967 году разработал C. Ogg [Ogg C.S., 1967]. Третий хирургический метод лечения крайне тяжелого гиперпаратиреоза- тотальная ПТЭ с аутотрансплантацией ткани паращитовидной железы в 1968 впервые была описана A. Alveryd [Alveryd A.S., at al.,1968]. Позднее, в 1975 году, S. Wells [Wells S.A., 1975] выступил популяризатором и активным сподвижником внедрения хирургических методов лечения ВГПТ в клинику.

Разработка медикаментозных методов лечения вторичного гиперпаратиреоза началась в конце XX века. Усовершенствование созданного немецким врачом Георгом Хаасом в 1924 году метода экстракорпорального очищения крови и внедрение его в широкую медицинскую практику в 1970-х годах позволило увеличить продолжительность жизни пациентов, страдающих ХБП. Так, значительно уменьшилось число пациентов, умирающих в ранние сроки после развития терминальной почечной недостаточности от уремической комы, сердечной недостаточности вследствие уремического перикардита и других непосредственных исходов снижения почечной функции. Если до этого в клинической практике наиболее часто встречалась крайне тяжелая форма ВГПТ, то после внедрения методов заместительной почечной терапии увеличилось число пациентов с ВГПТ легкой и среднетяжелой степени. Началом эпохи препаратов для консервативного лечения вторичного гиперпаратиреоза стало использование производных витамина D. Данная терапия была разработана K.Invest [Invest K.,1980] и применяется в нефрологической практике с 1984 года до сих пор. Впоследствии, более детальное изучение патофизиологических механизмов развития ВГПТ привело к внедрению фосфатсвязывающих препаратов, одним из первых представителей которых является кальция карбонат. 90-е годы XX века характеризуются появлением новых препаратов данной группы, таких как кальция ацетат и карбонат лантана. В связи с большим количеством побочных эффектов гиперкальциемических препаратов, а именно: чрезмерное повышение концентрации кальция в сыворотке, связывание в кишечнике железа наряду с кальцием, а также желудочно-кишечные расстройства, разработка консервативных методов лечения не прекращалась. В начале 2000-х годов появилась новая группа препаратов-кальцимиметиков, повышающих чувстительность рецепторов паращитовидных желез. Первым широко используемым представителем данного класса лекарственных средств стал Цинакалцет, который активно применяется за рубежом с 2004 года, в отечественных клиниках - с 2008 года под торговым названием “Мимпара”.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные представления о гиперпаратиреозе

1.1.1 Основные механизмы регуляции фосфорно-кальциевого обмена

В регуляции минерального обмена в организме наибольшую роль играют костная ткань, почки, тонкий кишечник, а также паращитовидные железы [Иванов Д.Д., 2011]. Функции и взаимодействие данных органов определяются паратиреоидным гормоном, кальцитриолом, кальцитонином. ПТГ, выделяемый паращитовидными железами, оказывает гиперкальциемическое и гипофосфатемическое действие, а также активирует резорбцию костной ткани [Рожинская Л.Я.,2010 ]. Кальцитонин, образующийся в щитовидной железе, вызывает гиперкальциемию и гипофосфатемию, однако, в отличии от ПТГ, тормозит растворение вещества кости. Кальцитриол- активная форма витамина D, образуется в проксимальных почечных канальцах под действием ПТГгормона, вызывает накопление кальция и фосфора клетками слизистой тонкой кишки и костной ткани [Ермоленко В.М., 2010]. Особенности регуляции ФКО указаны на рисунке №2.



Рис.2 Регуляция фосфорно-кальциевого обмена. Стрелки со сплошной линией- стимулирующий эффект, с прерывистой- тормозящий



: bitstream -> 11701
11701 -> Костная пластика на нижней челюсти с использованием малоберцовой кости и гребня подвздошной кости
11701 -> Методы диагностики в ортодонтии
11701 -> Сравнительный анализ методов ортопедического лечения больных с повышенным стиранием зубов
11701 -> Сравнительный анализ методик подготовки корневых каналов при ортопедическом лечении твёрдых тканей зубов штифтовыми культевыми конструкциями
11701 -> Отдалённые результаты лечения пульпитов молочных зубов у детей с детальной оценкой рентгенограмм
11701 -> Состояние тканей пародонта у студентов Санкт-Петербургского государственного университета, обучающихся по направлению Стоматология
11701 -> Анализ возможных ошибок на лабораторных этапах при лечении частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами
11701 -> Имплантология альтернатива полного съёмного протезирования
11701 -> Опухоли слюнных желез. Этиология. Классификация. Клиника
11701 -> Баллонная синусопластика в сочетании со стратус-терапией, как метод лечения хронических полипозных риносинуситов


  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница