Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической боли в спине в общей врачебной практике



Скачать 376,12 Kb.
страница1/2
Дата10.05.2017
Размер376,12 Kb.
  1   2
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

2013


1. Методология

При подготовке клинических рекомендаций по хронической боли в спине проводился поиск наиболее достоверной научной информации в электронных базах данных, а также анализ печатных изданий, опубликованных по этой теме за последние 5 лет. Основную доказательную базу для рекомендаций составили следующие электронные ресурсы: MEDLINE, библиотека Кохрайновского сотрудничества, научная электронная библиотека eLIBRARY.RU. Для оценки качества и силы доказательств использовалась таблица уровней доказательности (табл. 1).

Таблица 1

Классификация уровней доказательности

(от наиболее надежных к наименее надежным)




А

Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Соответствует уровню доказательности Ia

B

Высококачественный систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, или высококачественное когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Соответствует уровню доказательности Ib и IIa

C

Когортное или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. Соответствует уровню доказательности IIb

D

Описания серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Является показателем отсутствия доказательств высокого уровня. Соответствует уровню доказательности III и IV

Для анализа доказательств использовались обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. При формулировании рекомендаций использовался консенсус экспертов. При изложении текста рекомендаций приводятся уровни доказательности (A, B, C, D), критерии которых указаны в таблице 1.



2. Определение и общая характеристика

Боль в нижней части спины (БНС) - боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализованная в области спины между XII парой рёбер и нижними ягодичными складками с иррадиацией или без иррадиации в нижние конечности. Синдром БНС (доброкачественная скелетно-мышечная боль в спине) не является нозологической единицей. Из-за высокой распространенности и невозможности у большей части пациентов установить конкретную анатомическую причину боли, синдрому БНС придан статус регистрационной категории М 54.5 в МКБ-10.

По данным большинства зарубежных рекомендаций, нет четкой связи между выраженностью морфологических изменений позвоночника и наличием, а также выраженностью боли в cпине, что особенно касается неспецифической БНС (М 54.5). В частности, патология межпозвонковых дисков по данным МРТ нередко выявляется у практически здоровых людей, а клинические исследования неоднократно демонстрировали, что выявление патологических изменений в межпозвонковом диске не предрасполагает к развитию боли в спине при дальнейшем наблюдении за обследуемыми. Например, асимптомные протрузии дисков выявляются в 35 % случаев в возрастной группе от 25 до 39 лет и в 100 % cлучаев у лиц старше 60 лет. Даже при наличии более грубых изменений позвоночного канала в виде поясничного стеноза клинические проявления этого состояния являются крайне гетерогенными – от асимптомности до синдрома нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромоты.
3. Эпидемиология

По данным отечественных эпидемиологических исследований, 24,9 % активных обращений за амбулаторной помощью лиц трудоспособного возраста связано с БНС. Различные литературные данные приводят сведения о распространенности БНС от 40 % до 80 %. Распространенность хронической боли в спине варьирует от 15 % до 45 % в различных странах. В частности, в американской популяции распространенность хронической боли в спине у людей трудоспособного возраста составляет 15 %, а у пожилых людей – 27 %. В США отмечается ежегодное (с 1992 года) увеличение распространенности БНС на 11,6 % во всех демографических группах.

По данным различных международных эпидемиологических исследований, неспецифическая БНС встречается у 75-89 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью с болью в спине. У 10-20 % пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую, а у 25-30 % - рецидивирует в течение года. Данная группа пациентов характеризуется неблагоприятным прогнозом в плане выздоровления и на нее приходится около 80 % затрат здравоохранения, направленных на лечение боли в спине.

Распространенность различных болевых синдромов в спине следующая: 80-85 % - неспецифические боли в спине, 10-15 % - радикулопатии, 1-5 % - специфические боли в спине, обусловленные серьезной патологией.

В 2006 году были опубликованы результаты европейского эпидемиологического исследования, проведенного H. Breivik и соавторами, которое, в том числе, было посвящено выявлению наиболее распространенной локализации хронических болевых синдромов: спина (без уточнения локализации) – 24 %, нижняя часть спины – 18 %, коленный сустав – 16 %, голова – 15 %, голень – 14 %, суставы (без уточнения локализации) – 10 %.

По данным отечественных публикаций, боль в спине занимает второе место по дням и третье место по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. Около 42 % пациентов, имеющих I или II группу инвалидности, страдают хроническим болевым синдромом в спине.


4. Классификации БНС

I. По длительности боли:

1) острая БНС продолжается до 6 недель, возникает в ответ на новое повреждение и неразрывно с ним связана;

2) подострая БНС продолжается от 6 до 12 недель;

3) хроническая БНС продолжается свыше 12 недель, т.е. сверх нормального периода заживления поврежденных тканей;

4) рецидивирующая БНС возникает с интервалом не менее 6 месяцев с момента окончания предыдущего обострения, т.е. после полностью бессимптомного периода;

5) обострение хронической БНС - если указанный интервал составляет менее 6 месяцев, либо если боль до конца не купировалась.



II. По этиопатогенезу боли:

1) первичная БНС - болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и/или функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата позвоночника (межпозвонковые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв);

2) вторичная БНС, основными причинами которой являются: врожденные аномалии (люмбализация, spina bifida, и т.д.), травмы (переломы позвонков, протрузии межпозвонковых дисков и др.), артриты (анкилозирующий спондилит, реактивные артриты, ревматоидный артрит и др.), другие заболевания позвоночника (опухоли, инфекции, нарушения метаболизма и др.), проекционные боли при заболеваниях внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты и др.), заболевания мочеполовых органов.

III. По этиологии боли:

1. Вертеброгенные причины БНС:

1) грыжа (пролапс) или протрузия межпозвонкового диска;

2) спондилез;

3) остеофиты;

4) сакрализация или люмбализация;

5) спондилоартроз (фасет-синдром);

6) анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);

7) спинальный стеноз (вторичный стеноз позвоночного канала, отмечающийся часто на фоне его врожденной узости);

8) нестабильность позвонково-двигательного сегмента (особенно рестроспондилолистез);

9) переломы позвонков (в том числе компрессионные на фоне остеопороза);

10) остеопороз;

11) первичные / вторичные опухоли позвоночника, спинного мозга и корешков;

12) врожденные или приобретенные деформации позвоночника (кифосколиоз, сколиоз, гиперлордоз);

13) функциональные биомеханические нарушения в межпозвонковых двигательных сегментах с нарушением двигательного стереотипа.



2. Невертеброгенные причины БНС:

1) миофасциальный болевой синдром;

2) психогенные боли;

3) отраженные боли в спине при болезнях внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов);

4) эпидуральный абсцесс;

5) сирингомиелия.



IV. По отношению к локализации основного источника боли:

1. Локальные боли:

1) возникают в месте повреждения тканей (мышц, фасций, сухожилий, костей);

2) обычно они характеризуются как диффузные и носят постоянный характер;

3) они относятся к ноцицептивным (соматическим) болевым синдромам.



2. Отраженные боли:

1) возникают при повреждении (патологии) внутренних органов (висцеральные соматогенные) и локализуются, кроме области спины, в брюшной полости, малом тазу, в грудной клетке;

2) эта боль ощущается в тех участках, которые иннервируются тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный орган;

3) например, БНС при язве задней стенки желудка, расслаивающей аневризме брюшной аорты, панкреатите.



3. Проецируемые (проекционные) боли:

1) имеют как распространенный, так и точно локализованный характер и по механизму относятся к невропатическим;

2) возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центры мозга;

3) радикулярные, или корешковые боли, обычно носят простреливающий характер и являются разновидностью проецируемых болей.



5. Тактика ведения пациента с БНС в общей врачебной практике

Всех пациентов, первично обратившихся с БНС, необходимо разделять на три категории (диагностическая сортировка – diagnostic triage):

1) пациенты с потенциально серьезной патологией;

2) пациенты с корешковой болью (радикулопатией);

3) пациенты с неспецифической БНС.

1. Тактика ведения пациентов с неспецифической БНС:

1) наблюдение и лечение у врача общей практики или участкового терапевта;

2) еженедельная оценка динамики состояния при острой боли или обострении хронической;

3) при хронической боли в спине – осмотр 1 раз в 4-6 недель;

4) информирование пациента о причинах хронической боли в спине и ее доброкачественной природе;

5) исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня повседневной активности;

6) назначение доказанного эффективного лечения в первую очередь для устранения боли;

7) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4-6 недель;

8) консультация невролога при неэффективности терапии на протяжении 6 недель.

2. Тактика ведения пациентов, страдающих БНС с радикулопатией:

1) консультация невролога;

2) выполнение МРТ/МСКТ поясничного отдела позвоночника;

3) при следующих клинических ситуациях показана госпитализация в неврологическое / нейрохирургическое отделение стационара:

- интенсивный болевой синдром, который не купируется в течение 7 дней;

- при осмотре выявляется положительный симптом Ласега до 40 ° с двух сторон;

- отмечается ликвородинамический тип боли в спине и ноге (симптом Дежерина – усиление боли в спине и ноге при кашле, чихании, натуживании);

- на протяжении 7 дней появляются признаки поражения других корешков или синдром «конского хвоста» с каудогенной перемежающейся хромотой, седловидной анестезией и нарушением функции тазовых органов;

- в течение 7 дней к боли в ноге присоединяются онемение в соответствующем пораженному корешку дерматоме и слабость в миотоме (чаще ослаблено тыльное или подошвенное сгибание стопы).

3. Тактика ведения пациентов, страдающих БНС с признаками серьезной патологии спинного мозга и позвоночника (наличие «красных флажков»):

1) консультация и лечение у специалиста (невролог, нейрохирург, онколог, фтизиатр, ревматолог и др.);

2) госпитализация для проведения комплексного обследования и лечения.

Основные виды потенциально серьезной патологии позвоночника и спинного мозга:


  1. травматические переломы позвонков;

  2. компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза;

  3. опухоли (в том числе метастазы) позвоночника;

  4. опухоли спинного мозга и спинальных корешков;

  5. инфекции (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез);

  6. спондилоартриты (в первую очередь анкилозирующий спондилит);

  7. вторичный стеноз позвоночного канала с синдромом «конского хвоста»;

  8. заболевания внутренних органов (аневризма аорты, гинекологическая патология, заболевания почек и др.).

Для выявления серьезной патологии предложена система «красных флажков» (red flags) или «знаков угрозы», которые представляют собой анамнестические и/или клинические признаки, которые можно обнаружить при опросе или осмотре пациента с БНС, указывающие на наличие у него повышенной вероятности развития тяжелого, возможно, угрожающего жизни заболевания, являющегося причиной БНС.

«Красные флажки» при БНС:

1) возраст более 50-55 лет или менее 18-20 лет;

2) боль не связана с движением, сочетается с болью другой локализации и/или носит распространенный характер (страдает более одного корешка);

3) серьезная травма позвоночника или связь начала заболевания с предшествующей травмой;

4) устойчивая лихорадка;

5) наличие онкологического заболевания в анамнезе;

6) необъяснимая потеря массы тела;

7) неослабевающая ночью или постоянно прогрессирующая боль в спине;

8) нарастающие неврологические симптомы, включая клинические признаки синдрома «конского хвоста» (недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, «седловидная» анестезия с нарушением чувствительности в области анального отверстия и промежности, двусторонняя слабость и/или онемение нижних конечностей, импотенция);

9) пульсирующее образование в брюшной полости;

10) боль в спине, усиливающаяся в состоянии покоя;

11) иммуносупрессия, ВИЧ, наркотическая зависимость;

12) длительный прием глюкокортикоидов;

13) наличие системных заболеваний;

14) нарастание болевого синдрома с течением времени;

15) отсутствие облегчения и уменьшения боли в спине после пребывания в положении лежа;

16) интенсивная и ежедневная боль преимущественно в грудном отделе позвоночника;

17) деформация позвоночника, сформировавшаяся за короткий срок; 18) страдает общее состояние больного с длительным недомоганием.


6. Диагностика

При изучении анамнеза у пациента с хронической БНС важно уточнить следующие сведения:



  • характер боли;

  • длительность существования боли и наличие периодов ремиссии;

  • схема развития в течение суток, во время сна;

  • интенсивность боли;

  • зависимость от физических нагрузок;

  • связь с положением тела, ходьбой;

  • изменяется ли при кашле, чихании, натуживании;

  • возникновение боли в покое или ночью;

  • наличие утренней скованности в спине и суставах;

  • преимущественная локализация боли: поясничный отдел, крестцово-ягодичная область, нога;

  • наличие травмы спины в анамнезе;

  • наличие ревматических и системных заболеваний;

  • какие лекарства принимает пациент (антикоагулянты, кортикостероиды и др.);

  • не было ли конфликтов, стрессов накануне;

  • наличие у пациента признаков депрессии и / или тревоги.

Основные цели клинического обследования - воспроизвести симптомы, локализовать поражение и определить, если возможно, причину боли с помощью физикальных функциональных проб.

Этапы осмотра пациента с БНС:

  • осмотр (спина, таз, ноги, суставы);

  • исследование активных движений (сгибание, разгибание, наклоны, ротация);

  • функциональные пробы (Ласега, Дежерина, Нери, Вассермана, Спурлинга и др.)

  • пальпация остистых отростков, паравертебральных мышц и проекций межпозвонковых суставов, мышц спины и ягодичной области, крестцово-подвздошных сочленений, точек Вале (локализация боли)

  • пальпация и определение болезненности, а также ограничения объема движений в тазобедренном и крестцово-подвздошном суставах;

  • неврологический осмотр (сознание, менингеальные симптомы, черепные нервы, мышечный тонус, сила в конечностях, глубокие рефлексы, чувствительность, координация, вегетативная нервная система);

  • оценка нейропсихологического статуса (особенно важна у пациентов с хронической болью в спине), в том числе с использованием специальных шкал и опросников: шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAMD21), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAMA), шкала депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина и др;

  • при необходимости, проведение ректального исследования;

  • при необходимости, проведение общеклинического терапевтического осмотра для дифференциального диагноза.

При клиническом осмотре пациентов с БНС, обусловленной серьезным поражением спинного мозга или позвоночника, выявляется:

1) множественные неврологические нарушения;

2) анатомические изменения позвоночника;

3) признаки поражения других органов и систем.



Для инфекционного поражения позвоночника характерно:

  1. наличие лихорадки (выше 38 ° С в течение 3 дней и более);

  2. ночной гипергидроз;

  3. локальная болезненность и повышение местной температуры в паравертебральной области, особенно у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию или любые внутривенные инфузии, страдающих наркоманией и ВИЧ-инфекцией или имеющих очаги хронической инфекции в области мочевыводящих путей, легких, кожи.

Для первичной или метастатической опухоли позвоночника характерно:

  1. больного старше 50 лет беспокоят беспричинное снижение массы тела (более 5 кг за 6 месяцев);

  2. БНС, сохраняющаяся в покое и ночью, при этом в анамнезе имеются данные о злокачественном новообразовании;

  3. отсутствие улучшения в течение 1 месяца активного консервативного лечения;

  4. длительность выраженного болевого синдрома более 1 месяца;

  5. постепенное нарастание спинальной неврологической симптоматики: сегментарные расстройства, проводниковые чувствительные и двигательные расстройства, чаще поднимающиеся от нижних конечностей к верхним, по топическому закону эксцентрического расположения проводников.

Для спондилоартрита характерно:

  1. возраст моложе 40 лет с длительностью БНС более 3 месяцев;

  2. воспалительный ритм боли в позвоночнике (постепенное начало боли, улучшение после физических упражнений, отсутствие улучшения после отдыха, ночная боль);

  3. асимметричное поражение суставов нижних конечностей;

  4. боль в области прикрепления сухожилий и связок к костям (энтезит);

  5. поражение глаз (передний увеит).

Для компрессионного перелома позвонка на фоне остеопороза характерно:

  1. уменьшение боли в спине в положении лежа;

  2. отсутствие симптомов выпадения функции корешков и спинного мозга;

  3. появление боли при незначительной физической нагрузке (чихание, езда по тряской дороге, подъем хозяйственной сумки с продуктами);

  4. основной группой риска являются женщины старше 55 лет, находящиеся в менопаузе.

Для вторичного стеноза позвоночного канала с синдромом «конского хвоста» характерно:

  1. интенсивная боль в спине, не купирующаяся НПВП;

  2. боль в спине и ногах усиливается при ходьбе и уменьшается при отдыхе и в положении лежа (каудогенная перемежающаяся хромота);

  3. ликвородинамический тип боли в спине с симптомом Дежерина (усиление боли при кашле, чихании, натуживании);

  4. онемение и парестезии в ногах, преимущественно по задней и боковой поверхности;

  5. онемение в области промежности, половых органов и верхней трети внутренней поверхности бедер – «седловидная» анестезия;

  6. слабость в ишиокруральной группе мышц ног и в стопах, которая увеличивается при физических нагрузках и ходьбе;

  7. нарушение функции тазовых органов (задержка и недержание мочеиспускания и дефекации) и импотенция;

  8. выраженное снижение глубоких рефлексов в ногах (особенно ахилловых и подошвенных).

При клиническом осмотре пациентов с БНС, обусловленной серьезным поражением спинного мозга или позвоночника, выявляется:

1) множественные неврологические нарушения;

2) анатомические изменения позвоночника;

3) признаки поражения других органов и систем.



Для пациентов с корешковой болью (радикулопатией) характерно: 1) боль в спине в сочетании с простреливающей или тянущей болью по боковой или задней поверхности ноги, вплоть до стопы;

2) нередко боль в ноге сильнее, чем в спине;

3) симптомы натяжения корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича, Нери и др.);

4) парестезии и онемение в соответствующем дерматоме;

5) снижение соответствующего глубокого рефлекса на стороне радикулопатии;

6) слабость мышц и атрофии в соответствующем миотоме;

7) мышечно-тонический синдром (дефанс) с рефлекторным напряжением паравертебральных мышц на стороне поражения корешка, что может иногда выглядеть в виде болезненного гомолатерального «перекоса» туловища и функционального сколиоза в поясничном отделе позвоночника;

8) удовлетворительное общее состояние больного.

Наиболее частыми причинами радикулопатии являются: протрузия или грыжа межпозвонкового диска, спондилоартроз, ретроспондилолистез, воспаление корешка на фоне переохлаждения (радикулит).

При клиническом осмотре пациентов с радикулопатией выявляется:

1) усиление боли при подъеме прямой ноги (симптом Ласега);

2) нарушение чувствительности (гиперестезия, гипестезия, анестезия) в соответствующем дерматоме;

3) изменение амплитуды соответствующего глубокого рефлекса (оживление, снижение, отсутствие);

4) локальная мышечная слабость и атрофии в соответствующем миотоме с периферическим парезом в ноге.

Для пациентов с неспецифической БНС характерно:

1) отмечается диффузная ноющая боль в спине, которая не сопровождается неврологической симптоматикой;

2) наиболее часто боль локализована в люмбосакральном отделе и бедрах;

3) дебют болей в 20-55 лет;

4) боль связана с движением;

5) удовлетворительное общее состояние больного.



При клиническом осмотре пациентов с неспецифической БНС выявляется:

1) нарушение осанки (гиперлордоз, кифоз, сколиоз);

2) болезненное ограничение подвижности при наклонах туловища (сгибание, разгибание, боковой наклон, ротация);

3) болезненность при пальпации: остистых отростков, паравертебральных мышц, эстравертебральных мышц (ягодичные, грушевидные), точек межпозвонковых суставов, миофасциальных триггерных точек.



Для рефлекторного мышечно-тонического болевого синдрома при БНС характерно:

1) в патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные мышцы на поясничном уровне;

2) тупая, глубокая боль в пределах спазмированной мышцы («короткая» боль), которая провоцируется движением с участием соответствующей мышцы;

3) при пальпации мышца напряжена и болезненна.



Для миофасциального болевого синдрома при БНС характерно:

  1. мышечный спазм;

  2. болезненные мышечные уплотнения;

  3. триггерные точки;

  4. зона отраженных болей;

  5. миофасциальные нарушения в области спины возникают вследствие перенапряжения во время тяжелой физической нагрузки, перерастяжения и ушибов мышц, нефизиологичной позы при работе, как реакция на эмоциональный стресс;

  6. при пальпации мышца спазмированна, болезненна, с участками локального повышения тонуса (триггерные точки), нажатие на которые воспроизводит привычную для пациента боль;

  7. триггерные точки могут находиться в активном состоянии (зона повышенно возбудимости мышцы или ее фасции, которая вызывает боль в покое и при движении, сопровождается напряжением мышцы) и в пассивном состоянии (триггерная точка выявляется только при пальпации мышцы).

Основные диагностические критерии миофасциального болевого синдрома в области спины (необходимо наличие всех 5):

  1. жалобы на локальную боль;

  2. наличие при пальпации «тугого» тяжа в мышце;

  3. наличие участка повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;

  4. характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;

  5. ограничение объема движений.

Дополнительные диагностические критерии миофасциального болевого синдрома в области спины (необходимо наличие 1 из трех):

  1. воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;

  2. локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»);

  3. уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.



Каталог: docs
docs -> Списочный состав врачей гбу рс (Я) «Детская стоматологическая поликлиника» по состоянию на 15. 08. 2016 г
docs -> Специальность 060105. 65 Стоматология Аннотация рабочей программы учебной дисциплины дс. Ф. 2 «Терапевтическая стоматология» Целью изучения дисциплины «Терапевтическая стоматология»
docs -> Восстановительная и пластическая хирургия челюстно-лицевой области А. М. Панин
docs -> Учебный план «Стоматологическая помощь населению»
docs -> Стоматологический центр
docs -> «Гигиена полости рта»
docs -> Идеальная гигиена полости рта
docs -> Методика разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница