Клинические рекомендации «Оценка и коррекция статуса питания у пациентов на программном гемодиализе»



Скачать 295,26 Kb.
Дата01.08.2018
Размер295,26 Kb.
Научное общество нефрологов России,

Ассоциация нефрологов России



Клинические рекомендации

«Оценка и коррекция статуса питания

у пациентов на программном гемодиализе»



«Утверждено»

18 декабря 2014 г.

2014 г. Москва


Рабочая группа:

Строков А.Г. - профессор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России, д.м.н.

Гуревич К.Я. профессор СПб Медицинской академии постдипломного образования, д. м.н., профессор

Шилов Е.М. – зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.

Срок пересмотра рекомендаций: 2019 г.



Cтатус питания у пациента на программном гемодиализе: оценка и коррекция.

1. Режим оценки статуса питания у пациента на программном гемодиализе.

1.1. При поступлении пациента на гемодиализ необходима оценка статуса питания.

1.2. Статус питания должен оцениваться с частотой два раза в год. У пожилых пациентов (старше 55 лет), пациентов с диабетом и пациентов с признаками недостаточности питания оценка статуса питания должна осуществляться 1 раз в три месяца, а при необходимости, например, у кахектичных пациентов, при проблемном вводе в диализную программу – 1 раз в месяц или чаще.

1.3. Для оценки статуса питания и разработки диетических рекомендаций оптимально привлечение специалиста – диетолога.

1.4. Пациент должен иметь письменные рекомендации по диете, обновляющиеся при очередной оценке статуса питания.

1.5. При выявлении недостаточности питания должна проводиться оценка эффективности диализной программы и клинического состояния пациента.



2. Методы оценки статуса питания.

2.1. Минимальный набор оцениваемых параметров должен включать следующее.

  • Динамика веса пациента: до заболевания, при начале диализного лечения, в ходе диализного лечения.

  • Актуальный вес пациента (в сравнении с «идеальным» весом).

  • Индекс массы тела (отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах).

  • Показатель глобальной субъективной оценки – стандартный.

  • Лабораторные данные.

При всех оценках необходимо рассматривать «сухой вес» пациента. При изменениях массы тела пациента на программном гемодиализе в первую очередь требуется оценить состояние гидратации и его динамику.

Основные признаки недостаточности питания.

  • Потеря в весе более 10% за полгода или более короткий срок.

  • Низкий показатель индекса массы тела.

  • Показатель глобальной субъективной оценки ≤ 5.

  • Белково-энергетическая недостаточность диеты.

  • Лабораторные данные: низкие уровни альбумина, холестерина, фосфата.

  • Признаки хронического воспаления.

При наличии одного или, тем более, нескольких признаков необходима более детальная оценка статуса питания (см алгоритм в приложении).

Недостаточность питания можно предполагать при потере в весе > 10% за 6 месяцев или более короткий промежуток времени. Изменения, не превышающие 5% массы тела, можно рассматривать как физиологические. Незначительная за промежутки времени, но постоянная в динамике потеря веса также может быть проявлением недостаточности питания.

Индекс массы тела у пациентов на программном гемодиализе должен быть не менее 23 кг/м2. При меньших значениях можно предполагать недостаточность питания. Если индекс массы тела меньше 18,5 кг/м2, недостаточность питания весьма вероятна.

Показатель глобальной субъективной оценки (по 7-бальной шкале) ниже 5 предполагает недостаточность питания, ниже 3 – свидетельствует о выраженной недостаточности.

2.2. Оценка питания по диетическому дневнику.

Обычно оценка проводится по 3-дневному дневнику, в который пациент заносит все потребленные продукты и их количество в диализный, недиализный и выходной дни. Для более детальной оценки может потребоваться 7-дневная фиксация.

По данным дневника можно рассчитать энергетическую ценность дневной диеты, потребление белка и др.

Потребление белка у пациентов на программном гемодиализе должно быть не менее 1,2 г на кг веса в сутки, энергетическая ценность суточной диеты – не менее 35 кКал/кг веса в сутки (у пациентов с низким индексом массы тела – на кг идеального веса). У пожилых или малоподвижных пациентов энергетическая ценность должна быть не менее 30 кКал/ кг массы тела в сутки.

2.3. Антропометрические измерения.

Косвенная оценка мышечной и жировой массы может осуществляться путем измерения окружности плеча и толщины жировых складок в четырех местах. Измерения должны проводиться после сеанса диализа на руке без сосудистого доступа.

2.4. Лабораторные показатели.

К лабораторным показателям, применяющимся для косвенной оценки достаточности питания, относятся сывороточные концентрации альбумина и холестерина, показатель nPNA. Необходимо принимать во внимание, что на величины этих показателей оказывает влияние множество факторов, таких как воспаление, атеросклероз, сопутствующие заболевания, адекватность диализа, протеинурия, гипергидратация и др.

Сывороточная концентрация альбумина у пациентов на программном гемодиализе должна быть не ниже 40 г/л. Сывороточная концентрация холестерина должна превышать нижнюю границу нормы (3,6 ммоль/л).

Понормализованномупоказателю PNA можносудитьосуточномпотреблениибелка. У пациентов на гемодиализе nPNA должен быть не ниже 1 г на 1 кг идеального веса. Определение nPNA должно проводиться при стабильном состоянии пациента, так как на фоне высокого катаболизма показатель может оказаться завышенным.

Необходимо избегать ацидоза, приводящего к снижению синтеза альбумина и повышенному катаболизму белка. Концентрация бикарбоната перед средним за неделю гемодиализом не должна быть менее 22 ммоль/л. Чрезмерно высокие концентрации – более 29 ммоль/л сопряжены с опасностью развития последиализного алкалоза. Определение концентрации бикарбоната должно проводиться не реже 1 раза в 3 месяца.

Количественное определение С-реактивного протеина само по себе не является маркером статуса питания.Используется как скрининговый тест для выявления хронического воспаления, влияющего на определенные показатели, в частности – на концентрацию альбумина.

2.5. Инструментальные методики.

Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа 2007 г. не предусматривают использование биоимпедансного анализа в рутинной практике для оценки параметров питания. Тем не менее, при наличии данной методики в практике диализного центра возможна оценка параметров состава тела, по меньшей мере – при длительном динамическом наблюдении. Это, однако, не отменяет необходимость использования общепринятых перечисленных выше показателей.



3. Потребность в различных диетических компонентах.

Диета диализного пациента должна формироваться с учетом определенных ограничений, касающихся в первую очередь воды, натрия, калия (таблица 1).

Суточное потребление кальция не должно превышать 2 г в пересчете на элементарный кальций, включая фосфор-связывающие препараты. При неконтролируемой кальциемии и наличии признаков внескелетнойкальцификации показано применениебескальциевых фосфор-связывающих препаратов.

Потребление фосфора на уровне 1 г в сутки определяется потребностью в белковой пище. При составлении диеты необходимо ориентироваться на продукты, содержащие полноценный белок и минимум фосфора, избегая заведомо богатых фосфором продуктов.



Диализные пациенты нуждаются в назначении водорастворимых витаминов (таблица 1). Водорастворимые витамины могут вводиться в конце процедуры гемодиализа. При пероральном приеме мультивитаминных препаратов, в том числе - с добавлением микроэлементов, предпочтительны препараты, специально разработанные для диализных пациентов.

Таблица 1. Суточная потребность (ограничение) в различных диетических компонентах у диализных пациентов.

Пищевой компонент

Рекомендованное суточное потребление

Вода

500-750 мл в сутки свыше остаточного диуреза (или <4-4,5% массы тела за междиализный промежуток)

Натрия хлорид

5-6 г (75 мг/кг массы тела)

Кальций

не более 2000 мг элементарного кальция, включая фосфор-связывающие

Калий

1950-2730 мг или не более 1 ммоль/кг массы тела у пациентов со склонностью к гиперкалиемии

Фосфор

800-1000 мг (определяется суточной потребностью в белке)

Тиамин (вит. В1)

1,1-1,2 мг, доза может быть увеличена у пациентов на высокопоточном ГД или ГДФ

Рибофлавин (вит. В2)

1,1-1,3 мг

Пиридоксин (вит. В6)

10 мг

Аскорбиновая кислота (вит. С)

75-90 мг

Фолиевая кислота

1 мг

Цианкобаламин (вит. В12)

2,4 μг

Никотиновая кислота (вит. РР)

14-16 мг

Биотин (вит. В8)

30 μг

Пантотеновая кислота (вит. В5)

5 мг

Ретинол (вит. А)

не более 700-900 μг, рутинного назначения не требует

Токоферол (вит. Е)

400-800 МЕ для вторичной профилактики сердечно-сосудистой патологии и мышечных судорог

Витамин К

90-120 μг, рутинного назначения не требует. Назначается курсами по 10 μг в сутки при коагулопатии и на фоне антибиотикотерапии

Железо

8 мг для мужчин, 15 мг для женщин (см. рекомендации по лечению анемии)

Цинк

8-12 мг для мужчин, 10-15 мг для женщин, рутинного назначения не требует. Курсами 3-6 мес. по 50 мг в сутки назначается при недостаточности питания и при симптоматике дефицита цинка

Селен

55 μг, рутинного назначения не требует. Курсами 3-6 мес. назначается при симптоматике дефицита селена.

4. Пищевые добавки, зондовое и парэнтеральное питание.

4.1. В случае, если диетическими манипуляциями не удается обеспечить белково-энергетический минимум, показано применение пищевых добавок. При этом предпочтительно использование смесей, разработанных специально для диализных пациентов.Многие смеси содержат также и витамины. При достаточном потреблении калорий и наличии признаков белковой недостаточности показано назначение препаратов аминокислот, в том числе в кетоформе.

Перед назначением пищевых добавок необходимо рассмотреть все потенциально обратимые причины недостаточности питания (плохие зубы, гастроэнтерологические проблемы, медикаменты, угнетающие аппетит и пр.)

4.2. В случае, когда применение пищевых добавок не позволяет обеспечить белково-энергетический минимум, необходимо рассмотреть возможность применения зондового введения питательных смесей. При этом предпочтительны формулы, специально разработанные для диализных пациентов. В отдельных случаях применяется наложение чрескожнойэнтеро-гастростомы.

4.3. При неэффективности зондового питания необходимо рассмотреть возможность проведение курса парэнтерального питания во время процедуры диализа. В случае, когда энергетическая ценность обычной диеты не превышает 20 кКал/кг, а потребление белка не превышает 0,8 г/кг массы тела, необходимо рассмотреть возможность ежедневного парэнтерального питания.

5. Анаболические стероиды.

5.1. В случае безуспешности диетических манипуляций возможно проведение 3-6-месячного курса лечения анаболическими стероидами (ретаболилом).

5.2. Подобное лечение противопоказано при подозрении на злокачественное поражение предстательной или молочной железы у мужчин. Несмотря на низкую андрогенную активность ретаболила, необходим также тщательный контроль возможных осложнений (гирсутизм, приапизм, огрубление голоса, нарушение липидного обмена), печеночных ферментов, уровня простатического специфического антигена.

6. Режим диализной терапии.

6.1. При любых нарушениях статуса питания необходимо в первую очередь оценить адекватность диализной программы.

6.2. У пациента с нарушением питания необходимо рассмотреть возможность увеличения частоты проведения диализа.

7. Приложение.

7.1. Актуальный вес пациента должен сравниваться с «идеальным» весом для данного пола, возраста и антропометрических данных. Поскольку общепринятого достоверного метода вычисления идеальной массы тела на сегодняшний не существует, рекомендуется сравнивать вес пациентов с данными в общей популяции, полученными, в частности, в американских исследованиях NHANESI и II и опубликованными в 1984 г. (таблицы 2 и 3). Следует отметить, что к приведенным данным необходимо относиться критически, так как получены они в американской популяции; кроме того, наличие в определенных категориях индивидуумов с крайней степенью ожирения делает показатели стандартного веса непригодными для сравнения. Например, максимальный стандартный вес отмечается у женщин 55-74 лет с минимальным ростом – 147 см.



Таблица 2. Стандартный вес мужчин в зависимости от роста, телосложения и возраста (50 процентиль) в исследовании NHANES.

Возраст 25–54 года 55–74 года

Вес (кг)

Рост (см)

Астеники

Нормостеники

Гиперстеники

Астеники

Нормостеники

Гиперстеники

157

160


163

165


168

170


173

175


178

180


183

185


188

64

61


66

66


67

71


71

74


75

76


74

79


80

68

71


71

74

75



77

78


78

81


81

84


85

88


82

83

84



79

84

84



86

89

87



91

91

93



92

61

62

63



70

68

69



70

75

76



69

76a


78a

77a


68

70

71



72

74

78



78

77

80



84

81

88



95

77

80

77



79

80

85



83

84

87



84

90

88



89

a значение получено линейным регрессивным анализом
Таблица 3. Стандартный вес женщин в зависимости от роста, телосложения и возраста (50 процентиль) в исследовании NHANES.

Возраст 25–54 года 55–74 года

Вес (кг)

Рост (см)

Астеники

Нормостеники

Гиперстеники

Астеники

Нормостеники

Гиперстеники

147

150


152

155


157

160


163

165


168

170


173

175


178

52

53

53



54

55

55



57

60

58



59

62

63*



64*

63

66

60



61

61

62



62

63

63



65

67

68



70

86a

78

87



81

81

83



79

81

75



80

76

79



76

54

55

54



56

58

58



60

60

68



61a

61a


62a

63a


57

62

65



64

64

65



66

67

66



72

70

72a



73a

92

78

78



79

82

80



77

80

82



80

79

85a



85a

a значение получено линейным регрессивным анализом

Для определения характера телосложения помимо визуальной оценки могут использоваться такие антропометрические показатели как индекс Соловьева, ширина локтевого сустава и др.


7.2. Показатель глобальной субъективной оценки.
Показатель глобальной субъективной оценки позволяет количественно отражать статус питания пациента и отслеживать его динамику. Поскольку данный показатель во многом зависит от субъективной оценки исследователя, желательно, чтобы его в течение времени определял один и тот же клиницист. В любом случае персонал, проводящий глобальную субъективную оценку, должен проходить предварительный тренинг и согласовывать критерии оценки.

Оценка может проводиться по 4-бальной или 7-бальной шкале. Оценка по 7-бальной шкале считается более достоверной.

Во внимание принимаются следующие основные критерии.


  • Динамика веса с момента последнего осмотра (обычно – за 6 месяцев) и за последние недели.

  • Оценка полноценности питания – по диетическому дневнику или со слов пациента; оценка выраженности симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта.

  • Оценка жировой и мышечной массы. Проводится визуально (общий осмотр, линия плеча, контурированность ключиц, лопаток и ребер) и пальпаторно (толщина и консистенция жировой складки над бицепсом и трицепсом, мышечная масса трицепса и мышцы между большим и указательным пальцами). Для объективизации данных показателей и более четкого отслеживания их в динамике возможно измерение толщины жировой складки в нескольких местах (для оценки жировой массы) и окружности плеча в средней трети (для оценки мышечной массы).

Результаты осмотра заносятся в стандартную форму, пример которой приведен в таблице 4.



Таблица 4. Форма глобальной субъективной оценки статуса питания диализного пациента.

ФИО пациента

ИН пациента



Дата обследования

Динамика с момента последнего обследования

Недостаточность питания

Выраженная Умеренная Норма



Динамика веса

За 6 месяцев За 2 недели



<5% или прибавка _______Увеличение________

Потеря 5-10% ___________Стабильный________

Потеря >10% ___________Потеря веса ________


1

2

3

4

5

6

7

Полноценность питания

Обычная ________ Сниженная____________

Калорийность__________ Белок ___________

Длительность снижения питания___________

Выраженность

Только мягкая________ Только жидкая_______

Только напитки_______ Полная анорексия_____


1

2

3

4

5

6

7

Гастроэнтерологическая симптоматика

Нет______ Анорексия ________ Тошнота______ Рвота ______ Диарея _______ Другое__________

Длительность ___________________


1

2

3

4

5

6

7

Данные осмотра




Визуальный осмотр

1

2

3

4

5

6

7

Жировая масса

1

2

3

4

5

6

7

Мышечная масса

1

2

3

4

5

6

7

Антропометрические данные




Толщина жировой складки

Трицепс _____Бицепс ______ Лопатка________

Подвздошная _____ Сумма ______

Динамика __________



1

2

3

4

5

6

7

Окружность плеча ________

Динамика _____________



1

2

3

4

5

6

7

Итоговая оценка _______________

1

2

3

4

5

6

7

Заключение (7-6: благоприятный статус питания; 5-3: от умеренной до средне выраженной недостаточности питания; 2-1: выраженная недостаточность питания).



Методика измерения толщины жировых складок.
Измерение проводится в 4 местах:

  1. Над трицепсом – на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Складка формируется продольно при свободно опущенной вдоль тела руке пациента. Измерение производиться на руке без артерио-венозной фистулы.

  2. Над бицепсом – на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Складка формируется продольно при свободно опущенной вдоль тела руке пациента. Измерение производиться на руке без артерио-венозной фистулы.

  3. В 1 см ниже и медиальнее верхнего угла правой лопатки. Складка формируется под углом 45º по направлению к правому локтю.

  4. В подвздошной области складка формируется по срединоключичной линии непосредственно над гребнем подвздошной кости.

Измерения проводятся специальным калипером в 1 см от пальцев, удерживающих складку. В каждом месте проводится по 3 измерения, фиксируется среднее значение. По сумме 2 или 4 измерений при помощи специальных таблиц можно определить процентное содержание жировой ткани (таблица 5).
Таблица 5. Процентное (от массы тела) содержание жировой ткани в зависимости от суммарной толщины жировых складок, измеренных в 4 местах. (По Durnin JV, Womersley J., 1974 г.)


Суммарная толщина жировых складок

(мм)

Муж (лет) Жен (лет)

17–29 30–39 40–49 50+ 16–29 30–39 40–49 50+

15 4.8 10.5

20 8.1 12.2 12.2 12.6 14.1 17.0 19.8 21.4

25 10.5 14.2 15.0 15.6 16.8 19.4 22.2 24.0

30 12.9 16.2 17.7 18.6 19.5 21.8 24.5 26.6

35 14.7 17.7 19.6 20.8 21.5 23.7 26.4 28.5

40 16.4 19.2 21.4 22.9 23.4 25.5 28.2 30.3

45 17.7 20.2 23.0 24.7 25.0 26.9 29.6 31.9

50 19.0 21.5 24.6 26.5 26.5 28.2 31.0 33.4

55 20.1 22.5 25.9 27.9 27.8 29.4 32.1 34.6

60 21.2 23.5 27.1 29.2 29.1 30.6 33.2 35.7

65 22.2 24.3 28.2 30.4 30.2 31.6 34.1 36.7

7023.1 25.1 29.3 31.6 31.2 32.5 35.037.7

7524.0 25.9 30.3 32.7 32.2 33.4 35.9 38.7

8024.8 26.6 31.2 33.8 33.1 34.3 36.7 39.6

8525.5 27.2 32.1 34.8 34.0 35.1 37.5 40.4

9026.2 27.8 33.0 35.8 34.8 35.8 38.3 41.2

9526.9 28.4 33.7 36.6 35.6 36.5 39.0 41.9

100 27.6 29.0 34.4 37.4 36.4 37.2 39.7 42.6

105 28.2 29.6 35.1 38.2 37.1 37.9 40.4 43.3

110 28.8 30.1 35.8 39.0 37.8 38.6 41.0 43.9

115 29.4 30.6 36.4 39.7 38.4 39.1 41.5 44.5

120 30.0 31.1 37.0 40.4 39.0 39.6 42.0 45.1

125 31.0 31.5 37.6 41.1 39.6 40.1 42.5 45.7

130 31.5 31.9 38.2 41.8 40.2 40.6 43.0 46.2

135 32.0 32.3 38.7 42.4 40.8 41.1 43.5 46.7

140 32.5 32.7 39.2 43.0 41.3 41.6 44.0 47.2

145 32.9 33.1 39.7 43.6 41.8 42.1 44.5 47.7

150 33.3 33.5 40.2 44.1 42.3 42.6 45.0 48.2

155 33.7 33.9 40.7 44.6 42.8 43.1 45.4 48.7

160 34.1 34.3 41.2 45.1 43.3 43.6 45.8 49.2

165 34.5 34.6 41.6 45.6 43.7 44.0 46.2 49.6

170 34.9 34.8 42.0 46.1 44.1 44.4 46.6 50.0

175 35.3 44.8 47.0 50.4

180 35.6 45.2 47.4 50.8

185 35.9 45.6 47.8 51.2

19045.8 48.2 51.6

19546.2 48.5 52.0

20046.5 48.9 52.4

20549.1 52.7

21049.4 53.0

Следует отметить, что приведенные в таблице закономерности получены в общей популяции, а не у диализных пациентов.

В любом случае толщина кожных складок позволяет объективизировать изменения массы жировой ткани у пациента. При этом измерения в 4 местах оказываются наиболее достоверными.
Методика определения окружности мышц плеча.

Измерение проводится на свободно опущенной вдоль тела руке без артерио-венозной фистулы. Окружность плеча измеряется на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Измерительная лента должна плотно прилегать к коже, не вдавливаясь в нее. Измерение проводится 3 раза, фиксируется среднее значение. Чтобы определить диаметр именно мышечной ткани плеча (включая кость) из полученного значения вычитают толщину жировой складки над трицепсом, умноженную на число π (3,14).



Примерная структура диетического дневника.


День недели, дата

_______________

Приемы пищи

Продукт, способ

приготовления

Количество*

Аппетит, симптомы после еды

Примечания диетолога



1._____час____мин

1.

2.

3.

4.

5.

_______

_______

_______

_______

_______









2._____час____мин

1.

2.

3.

4.

5.

_______

_______

_______

_______

_______









3._____час____мин

1.

2.

3.

4.

5.

_______

_______

_______

_______

_______









4._____час____мин

1.

2.

3.

4.

5.

_______

_______

_______

_______

_______









5._____час____мин

1.

2.

3.

4.

5.

_______

_______

_______

_______

_______









6._____час____мин

1.

2.

3.

4.

5.

_______

_______

_______

_______







*В качестве количества может быть указан вес в граммах или оценочные признаки, например, три картофелины размером с куриное яйцо, котлета величиной с ладонь без пальцев, половина помидора средних размеров.
Величина стандартного бланка диетического дневника должна позволять пациенту носить его с собой.

Алгоритм оценки статуса питания и лечения недостаточности питания (НП)









База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница