Ксенон: новые возможности проведения краниотомии в сознании



Скачать 51,31 Kb.

Дата28.12.2016
Размер51,31 Kb.

Вестник интенсивной терапии, 2012 г, №2. Клинические наблюдения
46
КСЕНОН: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ
КРАНИОТОМИИ В СОЗНАНИИ
А.С. Куликов, А.В. Рылова, А.Ю. Лубнин, ГЛ. Кобяков
НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН
Введение. Нейрохирургию можно смело отнести к разделам медицины с высоким риском тяжелой ятрогенной инвалидизации пациента. Особенно высока такая опасность при манипуляциях, выполняемых вблизи, так называемых, функционально значимых зон коры головного мозга, прежде всего двигательных, чувствительных и речевых. Вероятность повреждения областей коры,
ответственных за ту или иную функцию, увеличивается еще и вследствие высокой вариабельности локализации этих зон от пациента к пациенту [4].
Прицелом ряде различных локализаций патологического процесса в головном мозге для безопасного проведения операции необходимо картирование представительства важнейших функций в коре. Если моторная функция может быть протестирована ив условиях рутинной общей анестезии (с помощью нейрофизиологического мониторинга, то о сохранности речевой функции, на сегодняшний день, можно достоверно судить только при условии сохраненного сознания пациента [1].
Техника анестезии, при которой проводится картиро- вание коры головного мозга для выявления функционально важных зон (прежде всего, речевой, получила название "краниотомия в сознании. В международной практике данная методика особенно востребована в хирургии эпилепсии (при расширенной темпоральной ло- бэктомии) и при хирургическом удалении распространенных опухолей (в основном, глиом), расположенных вблизи теоретически известных зон Брока и Вернике, особенно если в клинической картине течения заболевания имеются указания на страдание речевой функции [2].
Ксенон относится к препаратам, сравнительно недавно внедренным в анестезиологическую практику, тем более в нейрохирургии. Однако он уже зарекомендовал себя как препарат, обладающий уникальными свойствами, особенно в смысле ультрабыстрого пробуждения и хорошего самочувствия пациента непосредственно после пробуждения [3]. Именно эти его качества привлекают к нему внимание в качестве потенциально полезного препарата для проведения краниотомии в сознании. Особенно ценно, что эти свойства реализуются в условиях эндотрахеальной анестезии, а значит в руках анестезиолога сохраняется возможность управления газовым составом крови и, опосредованно, внутричерепным давлением (ВЧД).
В данной работе мы приводим первое описание кра- ниотомии в сознании, выполненной в условиях ксеноновой анестезии.
Клиническое наблюдение. Пациент Шлет, поступил в НИИ нейрохирургии РАМН с диагнозом Внутри- мозговая опухоль левой лобно-височной области (рис.1).
Образование высшее, работает преподавателем в высшем учебном заведении, свободно владеет только русским языком. Анамнез заболевания около х лет появились периодические фокальные судороги в правой руке,
в связи с чем было проведена МРТ, выявившая опухоль левой лобно-височной области. Поданным стереотакси- ческой биопсии, выполненной на ранней стадии развития симптоматики, у пациента астроцитома (Grade II). Проводилась химиотерапия, однако в последние месяцы наблюдалось прогрессирование заболевания, появились нарушения речи и памяти. Поданным МРТ – увеличение размеров опухоли. Принято решение о целесообразности проведения хирургического удаления опухоли с интра- операционным контролем сохранности речевой зоны.
Рисунок 1. МРТ-картина расположения опухоли у пациента Ш.

Вестник интенсивной терапии, 2012 г, №2. Клинические наблюдения
47
Рисунок 2. Операционное поле фрагментами марли прикрыты зоны речи, контуром обведена
зона непосредственного выхода опухоли на поверхность мозга.
Накануне операции состояние пациента ухудшилось.
Несмотря на проведение противоотечной терапии раствором ГиперХАЕС и дексазоном у пациента наблюдалось угнетение сознания до уровня оглушения, выраженные трудности при произнесении многосложных слов.
Однако пациент уверенно считал до 10, перечислял дни недели При поступлении в операционную был начат мониторинг ЭКГ, неивазивного АД и пульсоксиметрии. Индукция была проведена в/в введением пропофола 200 мг и фен- танила 100 мкг. Установлена ларингеальная маска Lary-
Seal №5 (Flexicare Medical Ltd, Великобритания) и начата
ИВЛ в режиме CMV под контролем капнографии с целевым значением СО 32±2 мм рт.ст. Для проведения анестезии использовался аппарат Felix Taema Dual
(ALMS, Франция, специализированный для проведения анестезии ксеноном по закрытому контуру. Вовремя проведения минутной денитрогенизации, была выполнена проводниковая анестезия нервов скальпа и инфильтрация места разреза с помощью 25 мл ропивакаина
0,75%. Анестезия в этот период поддерживалась инфу- зией пропофола 4 мг/кг/ч. Для контроля газового состава крови и прямого измерения АД установлен артериальный катетер в лучевую артерию, начат BIS мониторинг (BIS
Vista, Covidien (Aspect Medical Systems), США. После этих манипуляций наркозный аппарат был переведен в режим ксеноновой анестезии по закрытому контуру с целевыми концентрацией ксенона 54-65%. После снижения BIS до 40 инфузия пропофола была остановлена и оперативное вмешательство было начато От начала операции и до интраоперационного пробуждения (около 120 мин) анестезия поддерживалась только ингаляцией ксенона, регулируемой для поддержания на уровне 35-50. Показатели газового состава крови соответствовали норме Гемодинамика оставалась стабильной с показателями
АД 130-140/80-90 мм рт.ст. и пульса – 55-60 в мин. В соответствие с предоперационным неврологическим статусом мы ожидали выраженного напряжения мозговой ткани, связанного с отеком, однако на фоне проводимой вентиляции и противоотечной терапии хирург определил состояние мозговой ткани как удовлетворительное. Когда хирурги нейрофизиолог были готовы к началу картиро- вания коры, подача ксенона была остановлена, а контур провентилирован кислородом. Спустя 6 минут пациент открыл глаза, и ларингеальная маска была удалена. Негативных последствий в виде возбуждения или кашля отмечено не было. Картирование прошло успешно, удалось выявить зоны прерывания речи при стимулировании коры (рис. 2). Затем была проведена повторная индукция анестезии пропофолом и фентанилом и установка ларин- геальной маски. Поддержание анестезии проводилось также только с помощью ксенона в аналогичных концентрациях. При этом наблюдался аналогичный уровень угнетения сознания пои сходные показатели гемодинамики. Суммарное потребление ксенона походу операции составило 33 литра, в связи с повторным заполнением контура. Каких- либо осложнений походу операции не наблюдалось. Суммарная кровопотеря составила около мл. Пациент был пробужден в операционной спустя мин после окончания операции. Жалобна тошноту или боль не предъявлял. Неврологический статус после пробуждения соответствовал предоперационному. После наблюдения в палате пробуждения в течение х часов пациент был переведен в отделение. В послеоперационный период отмечалась положительная динамика неврологической симптоматики. На момент выписки сознание ясное, отмечался практически полный регресс речевых нарушений.

Вестник интенсивной терапии, 2012 г, №2. Клинические наблюдения
48
При осмотре пациента спустя четыре месяца после операции отмечался высокий уровень функциональной активности ― пациент вернулся к работе (чтению лекций, очаговой симптоматики не наблюдалось, негативных воспоминаний о проведенной операции не высказывал Обсуждение.
Хирургическое лечение глиом, расположенных вблизи функционально важных зон коры головного мозга всегда является вызовом для нейрохирурга. Особенности практических подходов к выполнению операции в условиях традиционной общей анестезии можно свести к двум крайностям максимально осторожное удаление ткани опухоли у пациента составлением значительной массы её ткани в надежде на успех последующей лучевой и/или химиотерапии, либо чрезмерно расширенное удаление опухоли, с высоким риском послеоперационного неврологического дефицита, ради гипотетического увеличения эффективности адъювантной терапии в условиях минимальной остаточной массы опухоли и увеличения продолжительности жизни.
Методика краниотомии в сознании позволяет избежать как чрезмерной осторожности, таки чрезмерной агрессивности при удалении опухоли. Интраоперацион- ный неврологический контроль позволяет выявить непосредственно в ране сравнительно небольшие участки мозга, резекция которых заведомо приведет к неврологическому дефициту. Резекция же окружающих тканей, напротив, несет в себе минимальный риск тяжелой инвали- дизации. Более того, контроль за сохранностью функции походу удаления позволяет минимизировать также риск повреждения проводящих путей, потенциально прилежащих к опухоли со стороны подкорковых структур [1].
Таким образом, данный подход позволяет внести дополнительную осмысленность в действия нейрохирурга и заметно повысить безопасность пациента из группы риска Следует отметить, что качество интраоперационного картирования напрямую зависит от качества взаимодействия персонала (прежде всего, нейропсихолога) с пациентом. Только эффективное выполнение больным предлагаемых заданий гарантирует высокую информативность исследования. Иными словами, чем выше уровень сознания больного в период пробуждения, тем более достоверны получаемые данные.
И здесь, безусловно, многое зависит от схемы анестезиологического пособия. Ксенон является уникальным препаратом в смысле быстроты пробуждения.
Многочисленные наблюдения показывают, что пациент после пробуждения от ксеноновой анестезии практически сразу лишен какой-либо остаточной седации, характерной для большинства анестетиков, в том числе, пропо- фола.
В рассматриваемом клиническом примере у пациента исходно отмечалось некоторое угнетение сознания. Нередко такие больные после длительного воздействия анестетиков медленно возвращаются к исходному уровню сознания. Анестезия ксеноном у данного пациента позволила избежать этой ситуации вскоре после удаления ксенона из дыхательного контура пациент проснулся и был готов к информативному исследованию. Несомненно, этот результат можно признать успешным.
Заключение. Таким образом, предложенная нами новая схема проведения краниотомии в сознании в данном наблюдении продемонстрировала высокую эффективность и сравнительную простоту в исполнении. Вероятно, в будущем, она сможет составить серьезную конкуренцию традиционно применяемым схемам на основе инфузии пропофола или дексмедетомидина. Однако для подтверждения этого предположения необходимы дальнейшие исследования.
Литература
1. Brain mapping : from neural basis of cognition to surgical
applications. New York: Springer, 2011. – с.
2.
Erickson K.M., Cole D.J. Anesthetic considerations
for awake craniotomy for epilepsy // Anesthesiol Clin, 25. –
2007. – № 3. – с. 535-55, ix.
3.
Goto T., Saito H., Shinkai M. et al. Xenon provides
faster emergence from anesthesia than does nitrous oxide-
sevoflurane or nitrous oxide-isoflurane // Anesthesiology, 86.
– 1997. – № 6. – с. 1273-8.
4.
Ojemann G., Ojemann J., Lettich E. et al. Cortical
language localization in left, dominant hemisphere. An
electrical stimulation mapping investigation in 117 patients //
J Neurosurg, 71. – 1989. – № 3. – с. 316-26.

: fr
fr -> Современные подходы профилактики постоперационной гиперэстезии зубов на фоне кариеса пришеечной локализации с использованием диодного лазера
fr -> Изменение параметров ротовой жидкости у больных пародонтитом под влияниеМ жидких средств гигиены
fr -> Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ниот)
fr -> История открытия витаминов
fr -> Питание § 35. Питание и пищеварение. Строение и функции пищеварительной системы Процесс пищеварения не включает
fr -> Зубная тема Ведущий 1 Слайд 1
fr -> Наш первый опыт применения дексмедетомидина при проведении краниотомии в сознании
fr -> Во время родов отмечаются две разновидности боли




База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница