Лапароскопия и ретроперитонеоскопия позвоночника



Скачать 205,77 Kb.
страница1/2
Дата01.02.2017
Размер205,77 Kb.
  1   2
ЛАПАРОСКОПИЯ И РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

В.А.Мицкевич
Термины “лапароскопия“ и “ретроперитонеоскопия” подразумевают то, что манипуляция проводится на поясничном отделе позвоночника. Обе методики являются малоинвазивными. В большинстве лечебных учреждений методики чрезбрюшинного и забрюшинного доступов к позвоночнику осваиваются параллельно и, поэтому, в подавляющем числе публикаций они сравниваются между собой.

Как правило, для того чтобы осуществить успешную операцию, хирург должен владеть обоими методами. Применение щадящего малоинвазивного вмешательства поставило проблему технологичной фиксации позвоночника, которая бы отвечала эндоскопическим требованиям, а именно, соответствия инструментов и фиксирующих устройств размерам эндоскопического порта. Оказалось, что для эндоскопической фиксации позвоночника в наибольшей степени подходят кейджи цилиндрической формы с наружной резьбой, которые ввинчиваются между телами двух соседних позвонков. Внутрь кейджей помещаются аллотрансплантаты из губчатой кости для создания межтелового спондилодеза.

Получилось так, что применение эндоскопов повлекло за собой каскад изобретений новых инструметов и приспособлений.

Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника осложняется его нестабильностью. Для фиксации позвоночника употребляются разные конструкции. В настоящее время наиболее популярными являются кейджи конструкции ВАК, которые устанавливаются с помощью лапароскопической техники. В работе P.F Heini et al (58) был описан опыт применения кейджей у 17 пациентов с болевым синдромом на почве остеохондроза поясничного отдела позвоночника на уровне L4-L5 и L5-S1. Все операции производились двумя врачами: ортопедом и хирургом-лапароскопистом. У 14 из 17 больных в результате операции было отмечено уменьшение боли в спине. Авторы работы пришли к выводу об эффективности данного вмешательства на уровне L5-S1 и нецелесообразности трансперитонеального доступа на уровне L4-L5, вместо которого предлагался ретроперитонеальный доступ. В работе была подчеркнута важность компетентности оператора-эндоскописта и степени его подготовленности к специфике лапароскопии.

Большой опыт эндоскопических операций лег в основу публикации группы авторов во главе с J.J. Reagan (50). Ими было произведено сравнение эффективности двух доступов для переднего спондилодеза в поясничном отделе позвоночника: 1) закрытого трансперитонеального доступа и 2) открытого ретроперитонеального доступа. Лапароскопия закрытым способом была сделана у 240 больных. Открытый спондилодез был произведен ретроперитонеально 591 больному. При лапароскопии для раздувания брюшной полости использовался углекислый газ. Применялся эндоскоп диаметром 10 мм. Спондилодез осуществлялся с помощью титановых кейджей ВАК, внутри которых находилась губчатая кость. При закрытой лапароскопии кровопотеря и койко-день были меньше, а время операции было больше, чем при вмешательстве открытым доступом. Частота осложнений после обоих типов операций была практически одинаковой. По данным авторов работы лапароскопическая методика оказалась несостоятельной для осуществления спондилодеза в 10% случаев, что, в ходе операции, потребовало перехода к открытому вмешательству.

Применение кейджей с наружной резьбой поставило вопрос о безопасности этого метода при фиксации сегмента L4-L5, который расположен на уровне бифуркации крупных сосудов. При отсутсвии мобилизации подвздошных сосудов во время доступа к сегменту L4-L5 возникали трудности в установке двух кейджей, что было необходимо для стабилизации позвоночника.

J.J. Regan et. al. (33) изучили возможности спондилодеза сегмента L4-L5 лапароскопическим доступом с помощью кейджей в зависимости от топографии сосудов. У 58 больных был осуществлен передний межтеловой спондилодез на уровне L4-L5 с помощью кейджей ВАК. Установлено, что диск L4-L5 может быть расположен как выше, так и ниже бифуркации аорты и нижней полой вены. В группе из 58 больных диск L4-L5 в 30 случаях был расположен выше бифуркации, в 18 случаях ниже бифуркации и в 10 случаях на уровне бифуркации. При производстве спондилодеза в разных группах больных не было разницы в продолжительности операции, объеме кровопотери и продолжительности пребывания в стационаре. Переливания крови не потребовалось. У 3 больных во время операции произошло ранение сегментарных вен, что потребовало лапаратомии и осуществления спондилодеза открытым способом. У 1 больного кейдж был удален, т.к. вызывал раздражение корешка спинного мозга. У 1 больного наблюдалась ликворрея и у 1 больного было нарушение функции органов малого таза. Авторы сделали вывод, что лапароскопический трансперитонеальный доступ позволяет осуществить спондилодез на уровне L4-L5, при условии владения хирургом методикой эндоскопии в совершенстве.

В публикации I.H. Lieberman et al. (26) было описано лечение 47 больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, осложненного болевым синдромом, которым был произведен трансперитонеальный спондилодез с помощью цилиндрических кейджей с резьбой. У 36 операция была сделана на одном уровне, у 7 - на двух уровнях и у 1 больного на трех уровнях. В 1 случае мобилизация сосудов оказалась безуспешной и в 1 случае больной неадекватно переносил раздувание брюшной полости газом. Средняя кровопотеря составила 105 мл. В 2 случаях кейджи оказались установленными неправильно, что потребовало повторной операции, которая также производилась закрытым способом. У 1 больного наступила непроходимость тонкого кишечника, что потребовало хирургического вмешательства. Средний койко-день равнялся 4. Авторы сделали вывод, что операция представляет собой действительно малоинвазивное вмешательство, риск которого снижается по мере овладения хирургом техники лапароскопии.

В литературе продолжают появляться публикации, посвященные традиционным методам спондилодеза. В статье M.K. Bhatnagar et al. (42) было изучено качество спондилодеза костным аллотрансплантатом кольцевидной формы, который выпиливался из бедренной кости. Межтеловой спондилодез осуществлялся при операции с помощью лапароскопического доступа. Уменьшение интенсивности корешкового болевого синдрома было отмечено в 90% случаев. Консолидация трансплантата была в 100% случаев. Больной был на стационарном лечении 2 дня, а затем находился на больничном листе в течение 6 недель.

Сравнение результатов переднего спондилодеза методом лапароскопии и передней минидискэктомии было сделано в исследовании T. Zdebllick (6). Передний межтеловой спондилодез на уровне L4-L5 был произведен 50 больным: у 25 больных с помощью лапароскопического доступа и у 25 больных с помощью минидискэктомии. При открытом лапароскопическом спондилодезе всем больным была произведена фиксация позвонков с помощью двух кейджей. Лапароскопическое вмешательство сопровождалось большим количеством технических сложностей. В связи с невозможностью полностью обнажить переднюю поверхность диска L4-L5 в него, вместо двух, внедрялся один кейдж. Авторы сделали вывод, что ни один из методов лечения не имеет преимущества перед другим по продолжительности операции, объему кровопотери и времени пребывания в стационаре.

В то же время имеется большое количество публикаций, в которых описывается удаление грыжи диска в стабильном позвоночнике, который не нуждается в фиксации.

L.B. Henry et al. (56) поделились опытом лечения 76 больных, которые по поводу грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника были оперированы трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступами. Трансперитонеальный доступ к поясничным дискам занимал 117 минут. Койко-день после этого вмешательства составил 4. Из 51 человека у 5 лапароскопический доступ оказался недостаточным для осуществления полноценного вмешательства на уровне сегмента L5-S1, что потребовало перехода к открытому доступу. Ретроперитонеальный доступ к поясничным дискам был осуществлен у 25 больных. Операция занимала 150 минут. Койко-день составил 6. Опыт позволил авторам сделать заключение, что одновременное вмешательство на уровне нескольких поясничных сегментов эффективней всего может быть осуществлено с помощью ретроперитонеального доступа.

Освоение эндоскопического метода способствовало тому, что хирурги постоянно совершенствовали доступы к позвоночнику. В статье F. De Peretti et al. (46) был описан ретроперитонеальный доступ к позвонкам L2, L3, L4. Доступ к вышерасполженным позвонкам был ограничен 12 ребром, а к ниже расположенным позвонкам - крылом подвздошной кости. Для осуществления вмешательства был необходим рентгенологический контроль с помощью ЭОП и видеоподдержка. Больной, находившийся под общим обезболиванием, распологался в положении лежа на боку. Разрез длиной 3 см делался в проекции искомого позвонка. Мышцы раздвигались вначале с помощью пальца, а затем с помощью раздувающегося баллона. В операционный канал вводилась эндоскопическая камера, с помощью которой осуществлялся контроль за ходом вмешательства. Авторы применили описанный метод у 12 больных и сделали вывод, что, не смотря на относительную легкость доступа, необходимым фактором успеха является обучение хирурга методике эндоскопии, а также технике открытого спондилодеза.

Совершенствованию методики ретроперитонеального доступа была посвящена публикация A. Dezawa et. al. (20). Авторы описали применение распатора новой конструкции для ретроперитонеального лапароскопического латерального доступа в поясничном отделе позвоночника у 22 больных. Механический распатор позволил отделить пояснично-подвздошную мышцу от квадратной поясничной мышцы для достижения позвонков. Доступ дал возможность удалить латеральную грыжу диска на уровне L5-S1 и произвести ревизию конуса спинного мозга на уровне L1-L2. Авторы считали, что методика может быть применена для дискэктомии с целью декомпрессии корешков спинного мозга, а также для удаления опухоли спинного мозга.

Для выяснения вопроса о целесообразности лапароскопического доступа к поясничному отделу позвоночника авторским коллективом во главе с N. Katkhouda (28) было произведено сравнение результатов трех методов спондилодеза: 1) лапароскопическим доступом на одном уровне, 2) лапароскопическим доступом на нескольких уровнях, и 3) открытым доступом на нескольких уровнях. Межтеловой спондилодез лапароскопическим доступом был произведен у 24 больных. В 18 случаях спондилодез был осуществлен на одном уровне и в 6 случаях на нескольких уровнях. Передний межтеловой спондилодез открытым доступом на нескольких уровнях был сделан 12 больным. Лапароскопическая операция вынужденно была прекращена в 3 случаях из за повреждения мезентериальных вен и кишечника, что потребовало перехода к операции открытым способом. По сравнению с операцией на нескольких уровнях, при операции на одном уровне был меньше койко-день и лучше качество спондилодеза. Авторы сделали вывод, что лапароскопическая операция спонодилодеза на одном уровне (L5-S1) может считаться малоинвазивной, в то время, как травматичность многоуровневой фиксации заставляет сдержанно относится к этому виду вмешательства.

Несколько иной точки зрения на эту проблему придерживались N. Boos с соавторами (2), описавшие технические затруднения при необходимости проведения спондилодеза на двух уровнях L4-L5 и L5-S1. Спондилодез в поясничном отделе позвоночника с помощью ретроперитонеального эндоскопического метода был осуществлен у 20 больных. Осложнений операции не было. Авторы сделали вывод об эффективности ретроперитонеального доступа для осуществления спондилодеза на двух уровнях.

В работе J.L. Husson et al. (55) был проанализирован опыт лечения широкого круга заболеваний и травм позвоночника. Описаны результаты межтелового спондилодеза в поясничном отделе позвоночника у 38 больных в возрасте от 16 до 74 лет. Больные с наличием корешковой симптоматики были оперированы по поводу нестабильности позвоночника, взрывного перелома позвонка и инфекционного дисцита. МРТ была прменена только в случаях подозрения на сосудистые нарушения. До операции производился тест с иммобилизацией поясничного отдела позвоночника корсетом, что давало представление о роли фиксации позвоночника у данного больного. Операция всем больным была осуществлена ретроперитонеальным доступом. У 31 больного в межпозвонковый промежуток был поставлен кейдж с губчатой костью, который был фиксирован винтами, у 11 больных был произведен спондилодез губчатой костью без кейджа. Осложнения в послеоперационном периоде были у 3 больных: у 2 больных была отмечена парестезия в области бедра и у 1 больного был хилоперитонеум, который не потребовал вмешательства. Больные носили корсет от 2 до 3 месяцев после вмешательства. У всех больных трансплантат сросся, межпозвонковое пространство увеличилось в 35% случаев, поясничный лордоз восстановился в 15% случаев. Авторы считали, что факт полного избавления от боли только у 69% больных объясняется тяжестью заболевания и неоднородностью контингента больных.

Ретроперитонеальный спондилодез представляет собой относительно трудоемкую задачу, однако, благодаря ретракции тканей позволяет создать доступ к верхнепоясничным позвонкам. В работе J.K. Hannon et. al. (25) было произведено сравнение методики трансперитонеального лапароскопического спондилодеза со спондилодезом ретроперитонеальным доступом и анализ осложнений. Авторами было оперировано 35 больных с нестабильностью поясничного отдела позвоночника и хроническим болевым синдромом. Операция на уровне L5-S1 делалась трансперитонеальным доступом с раздуванием брюшной полости углекислым газом. Ретроперитонеальная безгазовая методика была применена для спондилодеза на уровне L5-S1 у 9 больных, на уровне L4-L5 у 16 больных, на уровне L3-L4 у 1 пациента, на уровне L2-L3 у 3 больных, на уровне L1-L2 у 1 больного. Ретракция тканей при ретроперитонеальном доступе была применена у 19 больных. В 7 случаях из 19 произошел разрыв брюшины, что нарушило визуализацию и потребовало перехода к открытому вмешательству. В группе больных с трансперитонеальным доступом ни в одном случае не было необходимости переходить к открытому вмешательству. Продолжительность операции при лапароскопии занимала 152 минуты, а при ретроперитонеальном доступе 181 минуту. При трансперитонеальном доступе у 7 больных были следующие осложнения: миграция трансплантата, нарушение мочеиспускания, кровотечение, панкреатит, повреждение подвздошной вены. При ретроперитонеальном доступе у 16 пациентов были следующие осложнения: тромбоз глубоких вен, повреждение серозной оболочки кишечника, повреждение селезенки, миграция кейджа, ателектаз легкого, гидроцеле, непроходимость кишечника, повреждение брюшины. Смертельных осложнений операции не было. Средний койко-день после обоих типов операций составил 3. Авторы сделали вывод, что трансперитонеальный доступ лучше всего подходит для спондилодеза на уровне L5-S1. В то же время ретроперитонеальный метод позволяет произвести спондилодез на более высоких уровнях, не смотря на то, что является технически более сложным и требует долгого периода освоения.

В работе R.A. Cowles et. al (60) было произведено сравнение результатов спондилодеза поясничных позвонков, который сделан открытым доступом (20 больных) и с помощью эндоскопического доступа (55 больных). По сравнению с открытой процедурой при лапароскопии была относительно малая кровопотеря, но относительно большое время операции. По мере освоения хирургами эндоскопической методики время операции постепенно сокращалось. Авторы сделали вывод о целесообразности осуществления спондилодеза с помощью лапароскопического метода (60).

Тему осложнений при ретроперитонеальном доступе и особенностей послеоперационного периода продолжили A. Hawasli et. al. (27), которые изучили результаты переднего спондилодеза в поясничном отделе позвоночника с помощью лапароскопической техники у 30 больных с некупируемой болью. В 1 случае у больного с ожирением лапараскопичский доступ оказался недостаточным, в связи с чем спондилодез был произведен открытым способом. В 1 случае было отмечено осложнение - перфорация мочевого пузыря троакаром. В среднем, операция продолжалась 2,5 часа, кровопотеря составила 75 мл. Для обезболивания до и после операции применялся метоклопрамид. Авторы пришли к выводу об эффективности лапароскопического спондилодеза, сделанного по показаниям в группе отобранных больных.

В работе J.S. Thalgott et. al. (15) на большом клиническом материале было продемонстрировано преимущество ретроперитонеальной безгазовой эндоскопической методики для производства межтелового спондилодеза в поясничном отделе позвоночника. Авторами работы было оперировно 202 больных. В 168 случаях ретроперитонеальная методика оказалась состоятельной для спондилодеза и не потребовала перехода к открытому доступу. Средний койко-день составил 2. Через 2 года после операции сращение трансплантатов было отмечено у 92% больных. 78% пациентов отметили снижение интенсивности боли более, чем наполовину. Авторы считали, что ретроперитонеальный доступ является более целесообразным для спондилодеза в поясничном отделе, чем трансперитонеальный доступ.

Задний доступ при грыже межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника принято считать традиционным. В настоящее время удаление грыжи часто осуществляется эндоскопическим методом. Самый большой материал по сравнению результатов эндоскопической микродискэктомии с открытым удалением грыжи диска был представлен в работе P. Kambin, M. Savitz (8). Авторы проанализировали результаты 600 операций, сделанных по поводу грыжи межпозвонкового диска. Преимуществом закрытого метода были: 1) малое время операции - 1 час, 2) незначительная кровопотеря 3) отсутствие процесса послеоперационного рубцевания. Авторы пришли к выводу, что операция закрытым доступом является оптимальным методом лечения при грыже межпозвонкового диска.



  1. T. Yeung (7) в течение 7 лет применил метод чрезкожной эндоскопии позвоночника с дискэктомией у 500 больных. Был использован эндоскоп диаметром 2,8 мм, который, по мнению автора позволял осуществить отличную визуализацию, обнаружить секвестры диска, остеофиты в межпозвонковом отверстии и исследовать эпидуральное пространство. Во всех случаях во время операции делалась дискография в качестве дополнительного метода исследования. Механическое удаление грыжи диска на одном уровне дополнялось лазерной резекцией диска, а также внутридисковым введением папаина и стероидных препаратов на других уровнях. Автор получил отличные и хорошие результаты лечения у 86% больных.

  2. В работе F.U. Hermantin et al. (44) было произведено сравнение результатов удаления грыжи межпозвонкового диска при открытой ламинэктомии с дискэктомией, сделанной закрытым доступом под контролем видеотехники. Всего двумя методами было оперировано 60 больных. Результаты лечения в обеих группах больных оказались практически одинаковыми. В группе больных, оперированных закрытым доступом время прибывания в стационаре и количество потребленных наркотиков были несколько ниже. Авторы выделили следующие показания к закрытой дискэктомии: 1) наличие грыжи диска только на одном уровне, 2) протрузия диска не более, чем на половину позвоночного канала, 3) отсутствие признаков стеноза позвоночного канала, 4) отсутствие эффекта от консервативного лечения болевого синдрома.

  3. В 1999 году доктор J. Destandau из Франции описал применение системы собственной конструкции для операции удаления грыжи межпозвонкового диска. В состав системы входил тубус, в котором имелись отверстия для эндоскопа, отсоса и инструментов. При операции в проекции пораженного позвоночного сегмента задним доступом производился небольшой кожный разрез, куда через мышцы вводился тубус. Осуществлялась миниламинэктомия, после чего в позвоночный канал по тубусу вводился эндоскоп, который давал возможность точно установить локализацию грыжи диска и удалить ее через тубус. Был прооперирован 91 больной, в 71 случае были получены отличные результаты, в 9 случаях хорошие и в 4 случаях удовлетворительные.



Рис. 1. Схема операции по Destandau. Мешок твердой мозговой оболочки оттянут в сторону. Под видеоконтролем удаляется грыжа межпозвонкового диска.
Были описаны следующие осложнения процедуры: 2 дисцита, 4 рецидива болей. Одна попытка удаления грыжи диска оказалась неудачной.

По мнению автора преимущество метода заключаются в том, что операционный метод наносил мышцам минимальную травму, позволял идентифицировать структуры позвоночника, производить декомпрессию нервов, осуществлять полный гемостаз и раннюю мобилизацию больного в послеоперационном периоде. Небольшой кожный разрез давал возможность рано начинать реабилитацию в воде.



Перелом позвонков

Эндоскопия в поясничном отделе позвоночника нашла применение в сочетании с транспедикулярной фиксацией при переломе позвонков. В исследовании, проведенном под руководством A. Muller (14) был описан эндоскопический доступ, который назван “замочной скважиной”. Он был применен для транспедикулярной фиксации позвонков при посттравматической нестабильности поясничного отдела позвоночника. Доступ к корням дужек позвонков и фиксация транспедикулярными винтами и стержнем производилась закрытым доступом через мышцы с помощью специального жесткого тубуса.

Работа включала в себя экспериментальную и клиническую части. В экспериментальной части на трупах была отработана методика поиска точек для введения винтов. Был создан макет поясничного отдела позвоночника, в котором были обозначены углы введения винтов в корни дужек позвонков от уровя D12 до S1. Эта методика была апробирована в клинике у 6 больных. С помощью ЭОП в боковой проекции определялись места нахождения корней дужек тех позвонков, которые подлежали стабилизации. Делался разрез кожи по парамедиальной линии над задними элементами позвонков.

Операционный тубус длиной 50 мм и диаметром 15 мм, который используется в торакоскопии, проводился через мышцы к корню дужки позвонка. С помощью эндоскопа разрезалась мамиллоакцессорная связка, которая соединяет мамиллоакцессорные бугорки. В кости делались пробные отверстия, в которые внедрялся тупой зонд. К зонду присоединялся инклинометр, по которому можно было определить угол ведения транспедикулярного винта в позвонок. Винты вводились по тубусу. Через мышцы проводились стержни, которые закреплялись в головках винтов. После фиксации позвоночника этой системой производилась укладка костных транспллантатов. Контроль за их укладкой осуществлялся с помощью того же тубуса, который давал возможность необходимого обзора структур позвоночника. Тщательная установка точек введения винтов позволила проводить винты с большой точностью. Применение инклинометра позволяло делать сходящиеся отверстия в теле позвонка. Авторы считали, что доступ типа “замочной скважины” делает фиксацию позвоночника относительно мало травматичной.



Транспедикулярная фиксация позвоночника, даже выполненная по показаниям, оставляет нерешенным ряд вопросов. К ним, в первую очередь, относится уменьшение подвижности позвоночного сегмента. Вынужденная неподвижность позвоночника заставила пересмотреть некоторые технические стороны стабилизации позвоночника. В работе D. Pape et. al (9). были исследованы ближайшие результаты спондилодеза у 15 больных со спондилолистезом позвонка L5, которым в один этап было произведено комбинированное вмешательство: задняя фиксация позвоночника транспедикулярными винтами и передний спондилодез карбоновыми кейджами (Brantigan I/F) с помощью эндоскопической техники. После каждого этапа операции производилось рентгенологическое стереоскопическое исследование. После фиксации сегмента L5-S1 только транспедикурярными винтами движения в сегменте составили в поперечной плоскости 0,23 мм, в вертикальной 0,54 мм и в сагиттальной 1,2 мм. После того, как этот сегмент был дополнительно фиксирован кейджами спереди, подвижность в указанных плоскостях уменьшилась до 0,17, 0,14 и 0,44 мм соответственно. Авторы сделали вывод о том, что эндоскопическая фиксация кейджами после заднего спондилодеза значительно увеличивает стабильность сегмента L5-S1.



: files
files -> Детская стоматология
files -> Лекция №1. «Введение. Анатомо-физиологические аспекты органов ротовой полости и их особенности у различных видов животных»
files -> Стоматология
files -> Стоматология
files -> Учебный план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Учебно-тематический план дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологическая помощь населению»
files -> Терапевтическая стоматология


  1   2


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница