Лечение гиперкинетических расстройств



Скачать 100,8 Kb.
Дата28.12.2016
Размер100,8 Kb.



ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Н.К. Сухотина. Московский НИИ психиатрии Минздрава Р.Ф., Москва


Гиперкинетические расстройства являются широко распространенной формой психической патологии у детей (от 4% до 14% по данным разных авторов). Наиболее отчетливо они проявляются в дошкольном (старше 3х лет) и младшем школьном возрасте.

Эта группа расстройств, объединенная по феноменологическому принципу в связи с наличием общих характеристик в виде слабо модулированного поведения с дефицитом внимания и отсутствием устойчивой мотивации при деятельности, сопряженной с волевым усилием, является весьма разнородной. Указывается на многофакторный генез данных видов патологии с различной представленностью резидуально-органических и конституционально-наследственных расстройств. С известной долей условности, поскольку часто речь идет о смешанных расстройствах, выделяются энцефалопатические формы гиперкинетических расстройств, которые по своим клиническим характеристикам соответствуют синдрому дефицита внимания с гиперактивностью ( F90.0 по МКБ-10) и преимущественно дизонтогенетические формы ( возрастной эквивалент формирующейся психопатии), соответствующие гиперкинетическим расстройствам поведения (F90.1 по МКБ-10) .

Результаты биохимического исследования М.Г. Узбекова с соавт. (1998) показали, что в патогенезе гиперкинетических расстройств важную роль играют как дофаминергическая, так и норадренергическая системы. При этом было установлено наличие принципиальных различий в обмене моноаминов между различными формами данной патологии.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости индивидуального фармако-терапевтического подхода при лечении различных форм гиперкинетических расстройств.



При синдроме дефицита внимания с гиперактивностью применение нейрометаболических стимуляторов (пирацетам, пантогам, пиридитол и др.) составляет основу медикаментозного лечения. Будучи различными по химической структуре, точкам приложения и механизму действия препараты обладают общей способностью влиять на процессы тканевого метаболизма, в том числе повышать эффективность церебрального энергетического метаболизма (метаботропное действие) и стимулировать нейрогенез, оказывать положительное влияние на синаптическую пластичность развивающегося мозга (нейротрофическое действие). Учитывая, что данная форма гиперкинетических расстройств чаще других сочетается с задержкой психического развития, нейротрофическое действие ноотропов способствует ускорению психического развития детей не только за счет улучшения интеллектуальных предпосылок (внимание, память, работоспособность), но и стимуляцию собственно аналитико-синтетической и психомоторной деятельности.

Иллюстрацией сказанного являются результаты психометрического обследования детей с задержкой психического развития до и после лечения пантогамом, проведенные В.В. Коноваловой (1996) методикой определения уровня психического развития детей раннего возраста (А.Ю.Панасюк, .А. Бударева, Е.И.Кириченко, 1984 ), представленные в таблице 1.

Таблица 1..

Динамика коэффициента психического развития детей в процессе терапии пантогамом


Коэффициент психического развития

до лечения

через 6 месяцев

через 12 месяцев

82,9 ед

88,1 ед.

91,3 ед.

Примечание: коэффициент психического развития, равный 91 - 100 ед., соответствует нормальному психическому развитию ребенка; диапазон изменений 83-90 является пограничным между здоровыми и умственно отсталыми детьми.
В этом преимущество препаратов нейрометаболического действия перед стимуляторами других групп, в частности, с широко использовавшимся в отечественной психиатрии прошлых лет сиднокарбом (мезокарбом).

Препарат оказался эффективным при некоторых формах гиперкинетических расстройств, преимущественно при легких вариантах без выраженных эмоционально-волевых нарушений. По данным В.А. Красова (1988), у детей с гиперактивным расстройством внимания отчетливый терапевтический эффект наблюдался в 50 %, а ухудшение состояния, сопровождавшееся усилением двигательной расторможенности, импульсивности, нарушением сна, в 25 % наблюдений. При лечении детей с гиперкинетическим расстройством поведения заметного улучшения состояния не отмечалось. В большинстве случаев наблюдалось усиление аффективной возбудимости, конфликтности, агрессивности, что требовало отмены препарата и перехода на лечение нейролептиками.

Результаты биохимических исследований в значительной степени совпадают с клиническими наблюдениями. По данным М.Г. Узбекова с соавт. (1998) эффективность лечения сиднокарбом зависит от различного характера моноаминов при отдельных формах гиперкинетических расстройств.

Исчезновение сиднокарба с фармацевтического рынка сделало более узким выбор терапевтических препаратов, использовавшихся для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

В настоящее время появляются данные о положительном эффекте от применения синтетического аналога адренокортикотропного гормона (4-10), выпускаемого во флаконе в виде 0,1 % раствора под названием семакс. Препарат применяется интраназально по 1-2 капли (в зависимости от возраста) в каждый носовой ход до 2х раз в сутки (утром и днем). И хотя препарат полностью лишен гормональной (адренокортикотропной) активности, рекомендуется курсами от 5 до 14 дней. Данные о возможности более длительных курсов, а также частоте, с которой эти курсы можно повторять, отсутствуют. В то же время к гиперкинетическим расстройствам по характеру клинических проявлений больше подходит определение «состояния», предусматривающие хронические проявления психоневрологических расстройств, лечение которых должно быть продолжительным и не может ограничиваться одним - двумя курсами.

Следовательно, нейрометаболические стимуляторы на настоящий момент остаются наиболее проверенными и надежными в лечении гиперкинетических расстройств.

Любые лекарственные средства, оказывая основное положительное действие, могут вызывать различные нежелательные побочные эффекты. Наиболее частым побочным эффектом применения нейрометаболических стимулянтов является эффект гиперстимуляции. У пантогама гиперстимулирующий эффект в процессе лечения наблюдается значительно реже, чем при использовании любых других ноотропных средств, носят преходящий характер и быстро исчезает при снижении дозы. Это делает пантогам препаратом выбора для лечения гиперкинетических расстройств у детей.

.Пантогам назначают внутрь через 15-30 минут после еды в утренние и дневные часы. При отсутствии гиперстимулирующего эффекта возможно назначение препарат и в вечернее время. Тактика лечения предусматривает наращивание дозы в течение 4-8 дней с последующим приемом в терапевтически активной дозе до конца курса и постепенной отменой препарата в течение 4-8 дней.

Таблица 2.

Дозы пантогама по возрастам

Возраст

Интервал суточных доз в мг.




Средние

Максимальные

1 - 3 года

250 - 500

1000

4 - 6 лет

500 - 750

1250

7 - 9 лет

750 - 1000

1500

10 - 14 лет

1000 - 1250

2000

Длительность курсового лечения определяется быстротой наступления терапевтического эффекта ( в среднем к концу первого месяца), периодом достижения максимального эффекта ( в среднем через 1,5 - 2 месяца лечения). после которого возрастает вероятность нежелательного гиперстимулирующего эффекта. Повторные курсы приема препарата проводились 2 - 3 раза в год в зависимости от стойкости терапевтического эффекта, а также возможного влияния дополнительных факторов, способных декомпенсировать состояние детей. При нестабильном состоянии,. часто наблюдаемом при данном виде психической патологии, длительное лечение невысокими дозами может быть предпочтительнее коротких интенсивных курсов. В этих случаях курс лечения может быть пролонгирован до 4-6 месяцев, особенно у детей младшего школьного возраста в период школьной адаптации.



На рисунке 1 графически отражена терапевтическая динамика выделенных вариантов гиперкинетических расстройств в процессе лечения пантогамом.

Рисунок 1. Терапевтическая динамика различных вариантов гиперкинетических расстройств при оценке по шкале общего клинического впечатления в баллах.

I. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью ( F90.0)

II. Гиперкинетическое расстройство поведения ( F90.1) (монотерапия пантогамом).

III.Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1) ( комбинированная терапия)


Как видно из представленных данных, результаты терапии пантогамом отличались при разных вариантах гиперкинетических расстройств.

Наиболее выраженный эффект был достигнут при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (энцефалопатические формы), который достигался при монотерапии пантогамом. Редукция симптоматики, в первую очередь, касалась собственно двигательной расторможенности и отвлекаемости. Дети становились более собранными, внимательными на занятиях, лучше усваивали школьный материал.

При гиперкинетическом расстройстве поведения (дизонтогенетический вариант) монотерапия пантогамом, хотя и снижала выраженность двигательной расторможенности, отчетливой редукции эмоциональных расстройств не отмечалось. Комплексное применение препарата с мягко действующими нейролептическими препаратами (неулептил, терален, сонапакс) демонстрирует более высокий положительный эффект.

Рекомендуемые комбинации пантогама с нейролептиками с указанием средних суточных доз представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Рекомендуемые комбинации пантогама с нейролептическими средствами с указанием средних суточных доз в мг.


Комбинации




ВОЗРАСТ










1 - 3 года

4 - 6 лет

7 - 9 лет

10 - 14 лет

пантогам

неулептил

(перициазин)


250

2 – 5



500

4 - 10


500 - 750

5 - 15


750 - 1000

10 - 20


пантогам

меллерил


(тиоридазин)

250

5 - 10



500

10 - 30


500 - 750

20 - 50


750 - 1000

30 - 75


пантогам

терален


(алимемазин)

250

2,5 - 5


500

5 - 10


500 - 750

5 - 15


750 - 1000

10 - 20

Большой диапазон рекомендуемых доз нейролептических средств обусловлен значительными различиями в индивидуальной переносимости препаратов детьми, у которых гиперкинетические расстройства формируются на фоне резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы.

В связи с нередко наблюдаемой у детей со смешанной формой гиперкинетических расстройств повышенной чувствительности к психофармакотерепии, с легкостью возникновения побочных эффектов, особое значение приобретает тактика подбора терапевтически активных доз препарата (от минимальных с постепенным повышением до терапевтически активных ). Акцент обычно делается на использование жидких лекарственных форм, позволяющих максимально индивидуализировать дозы, что особенно важно у детей младшего дошкольного возраста. Выход на фармацевтический рынок 10% сиропа пантогама значительно облегчил лечение маленьких детей. Препарат может назначаться уже на первом году жизни. Использование других препаратов нейрометаболического действии,. как было уже указано, является менее эффективным, за счет более частого гиперстимулирующего эффекта, требующего назначения или увеличения дозы нейролептических средств со всеми вытекающими последствиями ( нейролепсия, снижение продуктивности в учебе, побочные сомато-вегетативные эффекты).

Не установлено несовместимых комбинаций пантогама с другими фармакологическими препаратами. Существовавшее мнение о нецелесообразности одновременного назначения различных препаратов нейрометаболического действия поставлено под сомнение положительными результатами совместного использования пантогама и глицина, в том числе и при лечении детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Безопасность применения пантогама доказана многолетним использованием в клинической практике. Кожные аллергические реакции являются редким осложнением терапии, отмечающимся преимущественно у детей. страдающих диатезом или стигматизированных в отношении кожно-аллергических реакций. Нарушений со стороны сомато-вегетативного статуса детей не было зафиксировано даже на фоне лечения с использованием максимальных дозировок.



Сухотина Нина Константиновна, доктор медицинских наук, руководитель отделения клинико-психологических проблем нарушения психического развития Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ.




База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница