Лечения каналов зуба



Скачать 33,36 Kb.
Дата01.12.2016
Размер33,36 Kb.
ООО «МСЦ «Аллотино плюс» (С.-Петербург) Стоматология «Кронверк» у.Кронверкская д.1

Информированное добровольное согласие пациента

на проведение лечения каналов зуба
Данный документ, свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и, что я согласен (на) с названными мне условиями его проведения.
1.Я,__________________________________________________________________________________________
соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить стоматолог______________________________________
2.1. Диагноз: ……………………………………………………………………………………...
2.2.Мне представлен понятный согласованный следующий индивидуальный план лечения:

-раскрытие зуба, удаление пульпы, очищение канала (лов) зуба, использование лечебных препаратов, пломбировка канала…………………………………………………………………………………зуба (зубов)

Я знаю, что каждый раз перед началом лечения я должен (должна) сообщить врачу о своем самочувствии, о состоянии своего организма, о принятых лекарственных препаратах ( в случаи их приема), о предстоящих рабочих делах в ближайшие дги, с целью координации моих мероприятий и планируемого лечения.ечения. Я знаю, что проведение лечения каналов, особенно в период острого или подострого течения заболевания, может обострить или сформировать новые симптомы, которые могут временно, в течение нескольких дней усиливаться в период после лечения и сохраняться несколько недель. Это, в свою очередь, может отразиться на графике моей работы и отдыха, на командировке.

2.3 Я понимаю, что в процессе лечения, из-за возможных анатомических особенностей допустима коррекция намеченного плана лечения и сроков его выполнения. О чем врач обязательно меня предупредит и согласует со мной необходимые изменения в лечении и стоимости. Возможные осложнения на разных этапах лечения и в послеоперационный период, под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, снижение внимания, аллергические реакции; в процессе лечения – дискомфорт, кровотечение из канала зуба, повреждение нерва, приводящее к онемению губы, онемению подбородка, десен, зубов, это может продлиться несколько месяцев, что потребует проведения дополнительного лечения), перфорация корня зуба, перелом инструмента в канале и невозможность его удаления, после лечения – обострение хронического очага инфекции, что потребует дополнительного лечения и дополнительной оплаты; данное воспаление может временно ограничивать открывания рта в течение нескольких дней или недель;



Альтернативное лечение:
3. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях: лечение каналов будет проведено строго по протоколу лечения, с соблюдение всех норм асептики и антисептики. Из-за отсутствия в современной стоматологии объективных тестов по реакции тканей вокруг верхушки корня леченного зуба, установить гарантийные сроки при данном лечении невозможно..

4. Мне названы и со мной согласованны: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;- сроки проведения лечения в течение ________дней, месяцев,



Стоимость лечения –по прайсу на день получения лечебной услуги.

5. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение данных мне рекомендаций и назначений, выполнение плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.

6. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования : получение рентгеновских снимков, консультация, диагностика и лечение стоматолога(ов),специалистов другого профиля. Я согласен (согласна) оплачивать данные дополнительные медицинские услуги, в том числе в другом медицинском учреждении. Мне объяснили и я поняла, что при лечении каналов зубов лечебный эффект достигается в 92 % случаев. В остальных случаях после лечения каналов, через несколько месяцев или несколько лет могут возникать патологические изменения вокруг верхушек корней, которые периодически могут воспаляться, что потребует нового стоматологического лечения за мой счет. Предвидеть такие изменения невозможно.

Мною были заданы врачу все интересующие меня вопросы об условиях лечения и были получены исчерпывающие, понятные мне ответы, разъяснения.

Данную информацию, в понятной для меня форме предоставил стоматолог__________________

Памятку (выписку) с информацией о проведенном лечении получил. Информацией в ней понятна.



Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
Подпись врача_______________ Подпись пациента______________ «_____»__________201___г




База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница