Лекция №6 клиническая фармакология средств, влияющих на эндокринную систему



Скачать 118,68 Kb.
страница1/6
Дата02.01.2017
Размер118,68 Kb.
ТипЛекция
  1   2   3   4   5   6
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Ф-2

ЛЕКЦИЯ №6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭНДОКРИННУЮ СИСТЕМУ

Современная классификация инсулинов


Различают пролонгированный (базальный) и короткий (пищевой) инсулины.

Пролонгированный инсулин применяется для имитации нормальной секреции инсулина в течение суток. Для этого используют инсулины средней продолжительности (НПХ и ленте) и длительные инсулины (гларгин, детемир).

Чтобы создать пищевые пики, используют короткий и ультракороткий инсулины. Короткий инсулин начинает действовать через 30 минут, ультракороткие — через 10-15 минут. 


Короткие (пищевые) инсулины

Короткие инсулины делятся на 2 группы.
1. Короткий инсулин (регулятор, растворимый)

Короткий инсулин начинает действовать при подкожном введении через 30 минут (поэтому вводят за 30-40 минут до еды), пик действия наступает через 2 часа, исчезает из организма через 6 часов.

Представители:

Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) — Актрапид HМ, Биоинсулин Р, Гансулин Р, Генсулин Р, Инсуран Р, Ринсулин Р, Хумулин Регуляр.

Инсулин растворимый (человеческий полусинтетический) — Биогулин Р, Хумодар Р.

Инсулин растворимый (свиной монокомпонентный) — Актрапид МС, Монодар, Моносуинсулин МК.

2. Ультракороткий инсулин (аналоговый, соответствует человеческому)

Ультракороткий инсулин начинает действовать через 15 минут, пик через 2 часа, исчезают из организма через 4 часа. Он более физиологичный и его можно вводить непосредственно перед приёмом пищи (за 5-10 минут) или сразу после еды.

Представители:

Инсулин лизпро (Хумалог) — полусинтетический аналог человеческого инсулина.

Инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен).

Инсулин глулизин (Апидра).

Пролонгированные (базальные) инсулины

Также выделяют двух видов.
1. Инсулин средней продолжительности

Начинает действовать при подкожном введении через 1-2 часа, пик действия наступает через 6-8 часов, длительность действия составляет 10-12 часов. Обычная доза — 24 ЕД/сут в 2 приёма.

Представители:

Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) — Биосулин Н, Гансулин Н, Генсулин Н, Инсуман Базал ГТ, Инсуран НПХ, Протафан НМ, Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ.

Инсулин-изофан (человеческий полусинтетический) — Биогулин Н, Хумодар Б.

Инсулин-изофан (свиной монокомпонентный) — Монодар Б, Протафан МС.

Инсулин-цинк суспензия составная — Монотард МС.


2. Длительный инсулин

Начинает действовать через 4-8 часов, пик действия наступает спустя 8-18 часов, продолжительность действия составляет 20-30 часов.

Представители:

Инсулин гларгин (Лантус) — обычная доза 12 ЕД/сут. Инсулин гларгин не обладает выраженным пиком действия, поскольку высвобождается в кровоток с относительно постоянной скоростью, поэтому вводится однократно. Действовать начинает уже через 1-1,5 часа. Никогда не даёт гипогликемий.

Инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен) — обычная доза 20 ЕД/сут. Поскольку обладает небольшим пиком, суточную дозу лучше разбивать на 2 приёма.


Смеси (профили)

Для лечения больных сахарным диабетом 2 типа выпускают инсулины комбинированного действия (бифазные препараты), которые представляют собой готовые смеси пролонгированного и короткого инсулинов. Они обозначаются дробью, например, 25/75 (где 25% — это короткий инсулин, а 70% — это пролонгированный инсулин).

Обычно введение инсулина в виде смеси осуществляется 2 раза в день (утро и вечер), а в обед назначается препарат сульфонилмочевины 3-й генерации. Вводят микст-инсулины за 30 мин до еды (это продиктовано тем, что в состав этих препаратов входит инсулин короткого действия).

Представители:

Инсулин двухфазный (человеческий полусинтетический) — Биогулин 70/30, Хумалог микс 25, Хумодар K25.

Инсулин двухфазный (человеческий генно-инженерный) — Гансулин 30Р, Генсулин М 30, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ, Хумулин М3.

Инсулин аспарт двухфазный — НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30 ФлексПен.



Активное-действующее вещество / начало: инсулин длительного действия

Лантус; Инсулин Ультраленте; Инсулин Ультралонг (Инсулин-ультралонг СМК); Инсулин Ультратард; Левемир (Левемир ФлексПен); Левулин Л; Хумулин Ультраленте.

См. также: Инсулин быстрого действия, Инсулин двухфазный, Инсулин средне продолжительного действия.



Инсулин - противодиабетическое средство, инъекции которого снижают уровень сахара в крови. Обеспечивает снижение содержания глюкозы в крови, усиливает ее усвоение тканями, усиливает липогенез, гликогеногенез, синтез белка у больных сахарным диабетом.

Активное-действующее вещество:
Инсулин длительного действия.

Лекарственные формы:
Суспензия для инъекций (инсулин-цинк-суспензия).
Раствор для инъекций (инсулин гларгин, инсулин детемир).

Инсулин длительного действия

Свойства / Действие:
Активное вещество - инсулин длительного действия (кристаллический, инсулин гларгин, инсулин детемир). Понижает уровень глюкозы в крови, усиливает ее усвоение тканями, усиливает липогенез, гликогеногенез, синтез белка, снижает скорость продукции глюкозы печенью.
Аналоги человеческого инсулина:

 Хумулин Ультраленте.



 Ультратард НМ.
Начало действия через 4 часа
Максимальный эффект 8-20 часов
Длительность действия 28 часов
Профиль действия препаратов инсулина цинк-суспензии кристаллической зависит от дозы и отражает значительные интер- и интраперсональные отклонения.
Инсулин гларгин (лантус) является аналогом человеческого инсулина, полученным методом рекомбинации ДНК бактерий вида Escherichia coli (штаммы К12). Препарат отличается от эндогенного инсулина наличием двух дополнительных остатков аргинина в Б-цепи (что обеспечивает растворимость в кислой среде) и заменой глицина на аспарагин в А-цепи молекулы. При подкожном введении кислого раствора происходит микропреципитация лантуса в жировой клетчатке с образованием депо, что и обеспечивает пролонгированное действие. Обеспечивает плавный (без пиков) профиль кривой «концентрация-время», а также большую длительность действия. Большая продолжительность действия инсулина гларгина напрямую обусловлена сниженной скоростью его абсорбции, что позволяет применять препарат один раз в сутки. После подкожного введения начало действия наступает, в среднем, через 1 час. Средняя продолжительность действия составляет 24 часа, максимальная – 29 часов. У человека в подкожно-жировой клетчатке инсулин гларгин частично расщепляется со стороны карбоксильного конца (С-конца) В-цепи (Бета-цепи) с образованием 21A-Gly-инсулина и 21А-Gly-des-30В-Thr-инсулина. В плазме присутствуют как неизмененный инсулин гларгин, так и продукты его расщепления.

Показания:
Сахарный диабет I типа.
Сахарный диабет II типа, в т.ч. стадия резистентности к пероральным гипогликемизирующим средствам, частичная резистентность к пероральным гипогликемизирующим средствам (комбинированная терапия), интеркуррентные заболевания, операции (моно- или комбинированная терапия), беременность (при неэффективности диетотерапии).

Способ применения и дозы:
Доза препарата определяется врачом в каждом конкретном случае в зависимости от состояния пациента.
При использовании в чистом виде препарат вводится 1, реже 2 раза в сутки, вводят в подкожную клетчатку живота, плеча или бедра.
Флакон с суспензией инсулина следует покрутить в ладонях перед использованием до получения однородной суспензии. Встряхивать перед применением нельзя.
В случае совместного применения с каким-либо другим инсулином инъекция должна быть сделана немедленно.
При суточной дозе более 0.6 ЕД /кг массы тела препарат следует вводить в виде 2-х и более инъекций в разные места. После инъекции иглу в течение нескольких секунд следует оставлять под кожей, что обеспечивает полное ведение дозы.
При переводе пациента с инсулинов животного происхождения на человеческий может потребоваться коррекция прежней дозы. Больных, получающих в сутки 100 ЕД и более при замене инсулина целесообразно госпитализировать. Перевод с одного препарата инсулина на другой следует проводить под контролем уровня глюкозы в крови.
Инсулин гларгин (лантус): только подкожно один раз в сутки всегда в одно и то же время. Места инъекций должны чередоваться при каждой новой инъекции. Не следует смешивать с другими препаратами инсулина или разводить (может вызывать выпадение осадка). Доза инсулина гларгина подбирается индивидуально.

Передозировка:
Передозировка инсулина может приводить к тяжелой и иногда длительной гипогликемии, угрожающей жизни больного.
Лечение: эпизоды умеренной гипогликемии обычно купируются путем приема внутрь быстроусвояемых углеводов (глюкоза). Может возникнуть необходимость изменения схемы дозирования препарата, режима питания или физической активности.
Эпизоды более тяжелой гипогликемии, сопровождающиеся комой, судорогами или неврологическими расстройствами требуют внутримышечного или подкожного введения глюкагона, а также внутривенного введения концентрированного раствора декстрозы (глюкозы). Может потребоваться длительный прием углеводов и наблюдение специалиста, так как гипогликемия способна рецидивировать после видимого клинического улучшения.

Противопоказания:
Гипогликемия, инсулома, повышенная чувствительность к препарату.
Инсулин гларгин: повышенная чувствительность к инсулину гларгину, детский возраст до 6 лет, с осторожностью следует применять у беременных.

Побочное действие:
Гипогликемические состояния; гипогликемическая прекома и кома; гиперемия и зуд в месте инъекции препарата; редко — аллергические реакции. При длительном применении препарата — липодистрофия.

Особые указания и меры предосторожности:
Инсулины длительного действия не являются препаратами выбора для лечения диабетического кетоацидоза. В таких случаях рекомендуется внутривенное введение инсулина короткого действия.
При сахарном диабете I типа инсулины длительного действия применяется в качестве базального инсулина в сочетании с быстродействующим препаратом инсулина. При сахарном диабете II типа препарат может применяться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с быстродействующими инсулинами.
Отсутствуют клинически значимые различия в уровне инсулина и глюкозы в сыворотке крови после введения инсулина в подкожную клетчатку живота, плеча или бедра. Места инъекций должны чередоваться при каждой новой инъекции в пределах рекомендуемых мест для подкожного введения.
При замене лечения инсулинами средней продолжительности действия на инсулины длительного действия может потребоваться изменение дозы базального инсулина, а также может потребоваться коррекция сопутствующей антидиабетической терапии (коррекция дозы и времени введения дополнительно применяющихся инсулинов или аналогов инсулина короткого действия или коррекция дозы пероральных сахароснижающих препаратов).
С целью уменьшения риска ночной гипогликемии и гипогликемии в ранние утренние часы у пациентов, у которых базальная инсулинотерапия заменяется с двукратного в сутки введения NPH инсулина на однократное введение инсулина длительного действия, в первые недели лечения, следует уменьшить ежедневную дозу базального инсулина на 20-30%. Во время первых недель снижение дозы, по крайней мере частично, должно быть компенсировано увеличением доз инсулина короткого действия во время приема пищи, а после этого периода режим дозирования должен быть скорректирован индивидуально.
Дозу инсулина необходимо корректировать в следующих случаях: при изменениях характера и режима питания, высокой физической нагрузке, инфекционных заболеваниях, хирургических вмешательствах, беременности, нарушении функции щитовидной железы, болезни Аддисона, гипопитуитризме, почечной недостаточности, сахарном диабете у лиц старше 65 лет, при изменении веса тела пациента или его стиля жизни или при появлении других обстоятельств, способствующих увеличению восприимчивости к возникновению гипо- и гипергликемии.
У пациентов с нарушением функции почек потребность в инсулине может уменьшиться в связи с ослаблением процессов его элиминации. У пожилых пациентов прогрессирующее ухудшение функции почек может привести к стойкому снижению потребности в инсулине.
У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью потребность в инсулине может быть понижена в связи с уменьшением способности к глюконеогенезу и биотрансформации инсулина.
В случае неэффективного контроля над уровнем содержания глюкозы в крови, а также при наличии тенденции к развитию гипо- или гипергликемии, прежде чем приступать к коррекции режима дозирования, следует проверить точность соблюдения предписанной схемы лечения, мест введения препарата и техники грамотного проведения подкожных инъекций, учитывая все факторы, имеющие отношение к проблеме.
Время развития гипогликемии зависит от профиля действия используемых инсулинов и может, таким образом, изменяться при смене схемы лечения. Вследствие увеличения времени поступления в организм инсулина длительного действия, следует ожидать меньшей вероятности развития ночной гипогликемии, тогда как в ранние утренние часы эта вероятность может возрасти.
Пациенты должны знать обстоятельства, при которых симптомы-предвестники гипогликемии могут изменяться, становиться менее выраженными или отсутствовать у определенных групп риска. Эти группы включают:

 пациентов, у которых заметно улучшилась регуляция содержания глюкозы в крови,

 пациентов, у которых гипогликемия развивается постепенно,

 пациентов пожилого возраста,

 пациентов с нейропатией,

 пациентов с длительным течением сахарного диабета,

 пациентов, страдающих психическими расстройствами,

 пациентов, получающих сопутствующее лечение другими лекарственными препаратами.


Такие ситуации могут приводить к развитию тяжелой гипогликемии (с возможной потерей сознания) до того, как пациент осознает, что у него развивается гипогликемия.
В случае если отмечаются нормальные или сниженные показатели гликозилированного гемоглобина, необходимо учитывать возможность развития повторяющихся нераспознанных эпизодов гипогликемии (особенно в ночное время).
Соблюдение пациентами схемы дозирования, диеты и режима питания, правильное применение инсулина и контроль над появлением симптомов гипогликемии способствуют существенному снижению риска развития гипогликемии. Факторы, повышающие предрасположенность к гипогликемии, требуют особенно тщательного наблюдения, т.к. могут вызвать необходимость коррекции дозы инсулина. К этим факторам относятся:

 смена места введения инсулина;

 повышение чувствительности к инсулину (например, при устранении факторов стресса);

 непривычная, повышенная или длительная физическая активность;

 интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся рвотой, диареей;

 нарушение диеты и режима питания;

 пропущенный прием пищи;

 потребление алкоголя;

 некоторые некомпенсированные эндокринные нарушения (например, гипотиреоз, недостаточность аденогипофиза или коры надпочечников);

 сопутствующее лечение некоторыми другими лекарственными средствами.


При интеркуррентных заболеваниях требуется более интенсивный контроль за содержанием глюкозы в крови. Во многих случаях показано проведение анализа на наличие кетоновых тел в моче, также часто требуется коррекция режима дозирования инсулина. Потребность в инсулине нередко возрастает. Больные сахарным диабетом 1 типа должны продолжать регулярное потребление, по крайней мере, небольшого количества углеводов, даже если они способны потреблять пищу лишь в малых объемах или вообще не могут есть, если у них имеется рвота и т.п. Эти пациенты никогда не должны полностью прекращать введение инсулина.
При первичном назначении инсулина, смене его вида или при наличии значительных физических или психических стрессов возможно снижение способности к концентрации внимания, скорости психических и двигательных реакций.
Инсулин гларгин (лантус)
Нельзя смешивать с любыми другими лекарственными средствами. Необходимо убедиться, чтобы в шприцах не содержалось остатков других лекарственных средств. Инсулин гларгин не следует смешивать с другими инсулинами или разводить. При смешивании с другими инсулинами или разведении может изменяться кривая время/действие, кроме того, смешивание с другими инсулинами может вызывать выпадение осадка.
Как и при применении других аналогов инсулина у пациентов, получающих высокие дозы инсулина вследствие наличия антител к человеческому инсулину, может наблюдаться лучшая реакция на инсулин гларгин.
Во время перехода на инсулин гларгин и в первые недели после него требуется тщательный метаболический контроль.
Инсулин гларгин применяется подкожно. Его не следует вводить внутривенно. Длительная продолжительность действия инсулина гларгина связана с его подкожным введением. Внутривенное введение обычной дозы для подкожного введения может привести к тяжелой гипогликемии.
В связи с ограниченным опытом применения инсулина гларгина у детей, пациентов с нарушением функции печени или пациентов со средне-тяжелой или тяжелой почечной недостаточностью, не было возможности оценить его эффективность и безопасность у данных групп больных.
В исследованиях на животных не было получено прямых или косвенных данных об эмбриотоксическом или фетотоксическом действии инсулина гларгина.
Назначение инсулина гларгина у беременных должно проводиться с осторожностью.
У кормящих женщин может потребоваться коррекция режима дозирования инсулина и диеты.

Лекарственное взаимодействие:
Ряд лекарственных средств влияет на метаболизм глюкозы, что может потребовать коррекции дозы инсулин.
К препаратам, которые могут усиливать гипогликемическое действие инсулина и повышать предрасположенность к развитию гипогликемии, относятся пероральные гипогликемические средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, дизопирамид, фибраты, клофибрат, ингибиторы моноаминоксидазы, флуоксетин, пентоксифиллин, пропоксифен, салицилаты, сульфаниламиды, альфа-адреноблокаторы, амфетамин, анаболические стероиды, циклофосфамид, фенфлурамин, гуанетидин, ифосфамид, метилдопа, тетрациклины, тритоксилин, трифосфамид, акарбоза.
Пентамидин может вызывать гипогликемию, которая иногда сменяется гипергликемией.
Бета-адреноблокаторы, клонидин, соли лития (карбонат лития), резерпин, салицилаты или алкоголь могут как усиливать, так и ослаблять гипогликемическое действие инсулина. Кроме того, под влиянием препаратов симпатолитического действия, таких как бета-адреноблокаторы, клонидин, гуанетидин, гуанфацин или резерпина может маскировать симптомы гипогликемии.
К препаратам, которые могут ослаблять гипогликемическое действие инсулина, относятся глюкокортикостероиды, даназол, диазоксид, диуретики (тиазидные, салуретики), глюкагон, изониазид, производные фенотиазина, соматотропин, симпатомиметики (например, эпинефрин, адреналин, сальбутамол, тербуталин), гормоны щитовидной железы (тиреоидные гормоны), хлорпротиксен, пероральные противозачаточные средства (контрацептивы - эстрогены, гестагены), гепарин, никотиновая кислота, фенолфталеин, фенитоин, трициклические антидепрессанты.
Переносимость алкоголя у пациентов, получающих инсулин, снижена.

Препараты – производные сульфонилмочевины

Сульфонилмочевина – оральное сахароснижающее лекарственное вещество, получаемое из сульфамида, применяется для лечения сахарного диабета 2 типа. Действие препаратов сульфонилмочевины основано на стимуляции островковых клеток (β- клеток) поджелудочной железы, которая приводит к выделению инсулина.

К препаратам сульфонилмочевины относятся хлорпропамид, толазамид (син. толиназе), глибенкламид (син. амарил, антибет, апоглибурид, бетаназ, генглиб, гилемал, глемаз, глибамид, глибенкламид тева, глибурид, глиданил, глимистада, глизитол, глюкобене, даонил, дианти, маниглид, манинил, эугликон), толбутамид, глимепирид (син. глимепирид-тева, меглимид), гликлазид (син. глидиаб, диабетон МВ, диабинакс, диабрезид, предиан, реклид), глипизид (син. антидиаб, глибенез, глибенез ретард, минидаб, мовоглекен).

Механизм действия производных сульфонилмочевины

1. Стимулируют β-клетки поджелудочной железы (которые поддерживают уровень инсулина в крови, обеспечивают быстрое образование и  выделение инсулина) и   повышают их чувствительность к глюкозе.

2. Усиливают действие инсулина, подавляют активность инсулиназы (фермент, расщепляющий инсулин), ослабляют связь инсулина с белками, уменьшают связывание инсулина антителами.

3. Повышают чувствительность рецепторов мышечной и жировой тканей к инсулину, увеличивают количество инсулиновых рецепторов на мембранах тканей.

4. Улучшают утилизацию глюкозы в мышцах и печени путем потенцирования эндогенного инсулина.

5. Тормозят выход глюкозы из печени, подавляют глюконеогенез (образование глюкозы в организме из белков, жиров и др. неуглеводных веществ), кетоз (повышенное содержание кетоновых тел) в печени.

6. В жировой ткани: подавляют липолиз (расщепление жиров), активность продукции липазы триглицеридов (фермент, расщепляющий триглицериды до глицерина и свободных жирных кислот), усиливают поглощение и окисление глюкозы.

7. Подавляют активность α-клеток островков Лангерганса (α-клетки выделяют глюкагон, антагонист инсулина).

8. Подавляют секрецию соматостатина (соматостатин угнетает секрецию инсулина).

9. Увеличивают содержание в плазме крови цинка, железа, магния.

Лекарственные препараты, которые усиливают или тормозят сахароснижающее действие препаратов сульфонилмочевины

Усиливают сахароснижающее действие.

Аллопуринол, анаболические гормоны, антикоагулянты (кумарины), сульфаниламидные препараты, салицилаты, тетрациклины, бета-блокаторы, блокаторы МАО, безафибрат, циметидин, циклофосфамид, хлорамфеникол, фенфлурамин, фенилбутазон, этионамид, трометамол.

Тормозят сахароснижающее действие.

Никотиновая кислота и ее производные, салуретики (тиазиды), слабительные,

индометацин, тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды, симпатомиметики,

барбитураты, эстрогены, хлорпромазин, диазоксид, ацетазоламид, рифампицин,

изониазид, гормональные контрацептивы, соли лития, блокаторы кальциевых каналов

Показания к назначению препаратов сульфонилмочевины.

Сахарный диабет 2 типа при наличии следующих условий:

- Нормальная или повышенная масса тела больного;

- Отсутствие возможности достижения компенсации заболевания только одной диетой;

- Длительность заболевания до 15 лет

Противопоказания к назначению препаратов сульфонилмочевины

1. Кетоз, кетоацидоз, кома

2. Цитопенические состояния (лейкопения, анемия, тромбоцитопения)

3. Беременность и лактация

4. Поражения печени и почек

5. Прогрессирующая потеря массы тела

6. Повышенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам

7. Острые инфекции

8. Оперативные вмешательства

9. Ожоги


10. Выраженные стадии нефропатии и ангиопатии нижних конечностей

Побочные реакции препаратов сульфонилмочевины.

1. Обусловленные фармакодинамическим действием  - гипогликемические состояния, сульфамидорезистентнисть, хроническая передозировка препарата.

2. Токсикоалергические реакции -  дискразия (нарушение состава и состояния) крови, поражение почек, холестатический гепатит, шум в ушах, головная боль, сыпь, васкулиты.

3. Диспепсические реакции - тошнота, рвота, запоры.

4. Полиморфные реакции - дисбактериоз, тератогенный эффект (повреждающий  зародыш), гипонатриемия.


Бигуаниды – вещества, способствующие уменьшению содержания глюкозы в крови; эти лекарства принимаются внутрь для лечения инсулинне- зависимого сахарного диабета (типа II). Они разработаны на основе гуанидина, действующего вещества растения козлятник лекарственный ( Galega officinalis).

Механизм действия бигуанидов:

• повышение утилизации глюкозы путем анаэробного гликолиза;

• торможение глюконеогенеза и гликогенолиза в печени;

• уменьшение всасывания глюкозы в ЖКТ;

• увеличение потребления глюкозы в мышечной и жировой ткани;

• усиление действия инсулина;

• увеличение числа рецепторов к инсулину на поверхности клеток;

• увеличение числа мест транспорта глюкозы в инсулинчувствительных тканях.

Фармакологические эффекты бигуанидов:

• нормализация или снижение содержания инсулина в крови;

• уменьшение массы тела (отличие от ПСМ);

• увеличение содержания лактата в крови;

• уменьшение содержания холестерина в крови.

Показания бигуанидов: ожирение у больных ИНЗСД; сахарный диабет у лиц старше 40 лет при давности заболевания не более 5 лет и потребности в инсулине 30–40 ЕД/сут.; отсутствие эффекта монотерапии производных сульфонилмочевины; перспектива комбинированного лечения с ПСМ.

Метформин – производное диметилбигуанидов – наиболее безопасный и часто применяемый препарат этой группы. Он является препаратом выбора при ожирении. Его можно комбинировать с препаратами группы сульфомочевины. При этом сочетание этих препаратов вызывает снижение базальной гликемии на 20–40%. Столь выраженный эффект обусловлен различными точками приложения препаратов: повышение выработки инсулина и подавление продукции глюкозы печенью сульфаниламидами сочетается с повышением периферической, инсулин-опосредованной утилизации глюкозы. Для предотвращения побочных эффектов метформина необходимо принимать препарат во время или после еды. Препараты бигуанидов представлены в табл. 7.11.

Таблица 7.11

Препараты бигуанидов

МИН

Торговое название

Разовая доза, мг

Суточная доза, мг/день

Т1/2, ч

Длительность действия, ч

Метфор

мин

"Формин Плива", "Ланжерин®", "Нова Мет", "Глюкофаж лонг", "Сиофор® 1000"

500

250-1500

3

6

При более выраженном увеличении сахара в крови применяются препараты, сочетающие метформин и глибенкламид ("Метглиб®", "Багомет Плюс", "Глюкованс", "Глибомет").

Единственный препарат группы ингибиторов альфа-глюкозидазы – акарбоза ("Глюкобай", фирма "Байер", Германия). Препарат замедляет всасывание глюкозы в тонкой кишке, предупреждает значительное повышение гликемии после еды и гиперинсулинемию. Показания к терапии акарбозой при ИНЗСД:

• неудовлетворительный гликемический контроль на фоне диеты;

• "неудача" на ПСМ у пациентов с достаточным уровнем секреции инсулина;

• неудовлетворительный контроль при лечении метформином;

• гипертригл и церидемия у больных с хорошим контролем гликемии на диете;

• сокращение дозы инсулина у инсулинпотребных больных.

Важным терапевтическим эффектом акарбозы является снижение

уровня триглицеридов в крови, являющихся фактором риска развития атеросклероза. Преимуществом препарата является отсутствие гипогликемических реакций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста. Побочные эффекты акарбозы: вздутие живота, диарея, повышение активности трансаминаз, снижение сывороточного железа. Противопоказание: заболевания Ж КТ.

Пиоглитазон ("Амальвия", "Диаб-норм®"), росиглитазон ("Авандия") – гипогликемические средства из группы тиазолидиндионов. Они активируют ядерные рецепторы PPAR у жировой, мышечной ткани и печени, что увеличивает расход глюкозы и уменьшает ее выброс из печени. Препараты не стимулируют секрецию инсулина и используются при сахарном диабете 2-го типа (в монотерапии, в комбинации с производными сульфонилмочевины, метформином или инсулином при недостаточном гликемическом контроле). Комбинация метформина и росиглитазона известна под названием "Авандамет".

Ингибиторы дипептидил пепгидазы-4 (dpp-4) (глиптины): ситагиптин ("Янувия"), саксаглиптин ("Онглиза"), вилдаглиптин ("Галвус") – повышают уровень глюкагоноподобного пептида-1. Это повышает чувствительность β-клеток к действию глюкозы и усиливает секрецию инсулина. Препараты снижают секрецию глюкагона и продукцию глюкозы печенью, замедляют опорожнение желудка и усиливают чувство насыщения. Они не влияют на массу тела, имеют низкий риск гипогликемии, но отдаленная безопасность не изучена. Комбинация метформина и саксаглиптина известна как "Комбоглиз Пролонг®".



Эксенатид ("Баета") – агонист глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) – важного регулятора гомеостаза глюкозы. После поступления пищи ГПП-1 выделяется в кровоток, увеличивает ответ β-клеток путем усиления глюкозозависимой секреции инсулина. Недостатки эксенатида – необходимость ежедневных инъекций, частые побочные эффекты со стороны ЖКТ, высокая стоимость препарата. Лираглутид ("Виктоза®") – первый аналог человеческого ГПП-1 для введения один раз в сутки, предназначен для лечения пациентов с диабетом 2-го типа как дополнение к диете и физическим упражнениям. Препарат может использоваться как в монотерапии, так и в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами.

Представитель меглитинидов репаглинид – пероральное сахаропонижающее средство, стимулятор секреции инсулина. Это производное бензойной кислоты, по структуре совсем не похожее на производные сульфанилмочевины. Тем не менее репаглинид, подобно производным сульфанилмочевины, стимулирует секрецию инсулина за счет закрывания АТФ-зависимых калиевых каналов в мембране β-клеток.



Каталог: Files -> student
student -> Пациент П. 8 лет жалуется на постоянные ноющие боли в зубе 5, усиливающиеся при приеме пищи и накусывании. В анамнезе 6 месяцев назад в поликлинике было начато, но не завершено лечение зуба 5
student -> Вопросы к экзамену по практическим навыкам по хирургической стоматологии
student -> «Оперативное акушерство» Тема №1 «Понятие об акушерских операциях. Операции, подготавливающие родовые пути»
student -> Наружное ухо среднее ухо внутреннее ухо
student -> Фтизиопульмонология Вопрос №1 Из каких клеток формируются клетки Пирогова-Лангханса?
student -> Спинномозговые нервы черепно-мозговые нервы
student -> Цнс. Полушария головного мозга Конечный мозг Telencephalon
student -> Вегетативная нервная система Значение внс для организма


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница