Магнитно-резонансная томография в диагностике и моделировании нейрохирургических вмешательств при метастазах опухолей в головной мозг 14. 00. 19 лучевая диагностика и лучевая терапия 14. 00. 28 нейрохирургия



страница1/3
Дата01.02.2017
Размер0,49 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3


На правах рукописи


СИДОРЕНКО

Владимир Владимирович

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ И МОДЕЛИРОВАНИИ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПРИ МЕТАСТАЗАХ ОПУХОЛЕЙ

В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


МОСКВА – 2009

Работа выполнена в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени

академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны РФ»


Научные руководители:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук КАРУСИНОВ Павел Сергеевич

доктор медицинских наук ГИЗАТУЛЛИН Шамиль Хамбалович



Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ЕГОРОВА Елена Алексеевна

доктор медицинских наук профессор КАРАХАН Владислав Борисович

Ведущая организация:

Учреждение РАМН научный центр неврологии РАМН.


Защита состоится «___» ______ 2009 г. в 13.00 на заседании специализированного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «____» __________ 2009 г.
Ученый секретарь

специализированного диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент Хохлова Татьяна Юрьевна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Метастатическое поражение вещества головного мозга по своей распространенности, медико-социальной значимости, материальным затратам на диагностику и лечение представляет актуальную медицинскую проблему в нейрохирургии, онкологии и в лучевой диагностике (Мельникова Е.А., 2005; Карахан В.Б., 2007). Анализ статистических данных крупных нейрохирургических клиник, проведенный American Cancer Society (Atlanta 2005), указывает на различную частоту метастатических опухолей среди мозговых новообразований, от 1,2 до 18%, в среднем 6-6,5%. На протяжении длительного периода среди нейрохирургов доминировало представление о целесообразности минимального объема оперативных вмешательств (Patchell R.A. 2003). Часто нейрохирурги сталкивались с ситуацией случайного обнаружения метастаза в головном мозге при недиагностированном первоисточнике (Нерсесянц С.И., 1965, DeAngelis L.M., 2003). В последнее время с развитием компьютерных технологий, программного обеспечения проблема внедрения новых методов диагностики новообразований в головной мозг приобрела новые грани изучения. Однако остается много нерешенных вопросов: не уточнен диагностический алгоритм исследования; не разработаны полностью методические подходы исследования структур головного мозга при метастатическом поражении; недостаточно разрешена рентгенологическая и магнитно-резонансная семиотика данной патологии. Все вышеизложенное послужило предпосылкой к проведению настоящего исследования.



Цель исследования

Совершенствование методов диагностики магнитно-резонансной томографии церебральных метастазов в планировании и моделировании нейрохирургического лечения.



Задачи исследования

  1. Уточнить частоту и особенности метастазирования в головной мозг различных по гистологической структуре опухолей.

  2. Проанализировать основные этапы современного клинико-лучевого обследования больных с метастатическим поражением головного мозга.

  3. Изучить и дополнить магнитно-резонансно-томографическую семиотику метастатического поражения вещества головного мозга.

  4. Определить значение магнитно-резонансной томографии в нейрохирургии и онкологии, для выбора и моделирования тактики нейрохирургических вмешательств с использованием технологий стереотаксиса и нейронавигации.

  5. На основании данных проведенного анализа усовершенствовать тактику лечебно-диагностических мероприятий у больных с метастазами злокачественных опухолей в головной мозг.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Произведена комплексная сравнительная оценка возможностей магнитно-резонансной и компьютерной томографии метастатических поражений головного мозга. Изучены клинико-лучевые проявления для выделения типичных синдромов церебральных метастазов. Получены новые данные о ведущих структурно-функциональных проявлениях очаговых поражений головного мозга и закономерность распределения церебральных метастазов.

Определены возможности МРТ и КТ в оптимизации тактики нейрохирургического лечения метастазов на основе принципов трехмерного моделирования, стереотаксиса и нейронавигации.

Усовершенствован и дополнен алгоритм ранней диагностики метастатических новообразований головного мозга с использованием современных методов диагностики (МРТ, МРС, КТ, рентгенография, цифровая полипозиционная ангиография, радионуклеидная и ультразвуковая диагностики).



ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования показали, что МРТ значительно повышает информативность обследования пациентов. Применение результатов работы дает возможность повысить качество диагностики церебральных метастазов, выработать индивидуальный алгоритм для каждого больного, определить оптимальную тактику и моделирование предстоящей операции, осуществлять мониторинг за состоянием здоровья, своевременно в индивидуальном порядке вносить изменения в ход консервативного либо оперативного лечения.

Определен комплекс диагностических мероприятий по своевременному выявлению метастазов в мозг у больных со злокачественными новообразованиями.

Рекомендован принцип диспансерного наблюдения и объем контрольного обследования больных, имеющих вероятность метастазирования в головной мозг, создающий условия ранней диагностики и лечения до возникновения грубых неврологических расстройств.



ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в профильных центрах ФГУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко», во 2 ЦВКГ им.П.Ф. Мандрыка, в 7 ЦВКАГ, 32 ЦВКГ ВМФ и в других многопрофильных лечебных учреждениях МО РФ, а также в учебном процессе кафедры хирургии ГИУВ МО РФ и кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.



АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены на итоговых научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко в 2003-2008 гг. и на Московском объединении медицинских радиологов 23 октября 2008 в Учреждении РАМН научный центр неврологии РАМН. Диссертация апробирована на совместном заседании ученого совета ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко и кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.



ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме работы опубликовано девять печатных работ, в том числе три в центральной медицинской печати рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.



ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Частота метастазирования опухолей головного мозга остается высокой при опухолях различной локализации и степени злокачественности, причем чаще в головной мозг метастазирует рак легкого, затем в порядке снижения частоты: меланома, рак мочеполовой системы, щитовидной железы, кишечника.

  2. Комплексное применение МРТ и КТ позволяет повысить эффективность диагностики и дифференциальной диагностики очаговых поражений головного мозга и определить тактику ведения пациентов.

  3. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом оценки состояния головного мозга, позволяющим:

  • детально изучить его анатомо-топографические особенности;

  • выявить ведущий синдром, определить объем и распространенность поражения;

  • уточнить характер деформации прилежащих и отдаленных структур;

  • дать оценку активности патологического процесса;

  • произвести трехмерное моделирование с использованием принципов стереотаксиса и нейронавигации для увеличения радикальности и уменьшении травматичности нейрохирургических операций на головном мозге.

  1. Оптимальный интервал диспансерного наблюдения пациентов с метастазами в головной мозг не должен превышать 3 месяцев. При наличии неврологического дефицита следует амбулаторно выполнить КТ или МРТ головного мозга с контрастированием.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация, в объеме 143 машинописных страниц, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 225 литературных источников, из них 127 отечественных и 98 зарубежных авторов.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу работы положены результаты комплексного клинико-инструментального обследования 154 пациентов с метастазами злокачественных опухолей в головной мозг, находившихся на стационарном лечении в ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко в период с 1998 по 2008 г. Среди пациентов преобладали лица мужского пола – 111 человек, что связано со спецификой военных лечебных учреждений. Женщин было 43 человека.

Распределение больных с метастатическим поражением головного мозга по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1



Распределение больных по возрасту

Возрастная группа, лет

Общее количество

% от общего количества больных

10-20

1

0,6

21-30

2

1,3

31-40

14

9,1

41-50

36

23,4

51-60

39

25,3

61-70

35

22,7

71-80

27

17,5

В с е г о …

154

100

Все метастазы локализовались в веществе головного мозга и его оболочках. Внутрикостный характер метастазирования не встречался.

При оценке клинических проявлений использовали классификацию фазности течения опухолей головного мозга (Лихтерман Л.Б., 1979).

Данные клинических методов исследования оценивались комплексно, с учетом всех диагностических методов: рентгенографии грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ФБС, ФГС, ФКС. Из специальных методов обследования для уточнения собственно новообразований головного мозга использовали электроэнцефалографию, сцинтиграфию, КТ И МРТ.

Данные больных вносились в разработанную в ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (Гизатуллин Ш.Х. с соавт., 1998) компьютерную историю болезни "BRAIN-UNICARD" - систему баз данных и программную оболочку для ее обработки (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 960062 РФ от 21.02.96 г.). Для выполнения определенных методов статистического анализа использована программа STATISTICA 4.5 (Windows). Методы сравнительной диагностики сводились к определению параметров чувствительности, специфичности и точности.



Результаты исследований

Из 154 больных, поступивших на обследование и лечение, основным источником метастазов в головной мозг являлся рак легких – у 66 (42,8%) больных. У 17 (11%) больных – меланома, у 14 (9%) – опухоли мочеполовой системы (4% – гипернефрома, 3% – простата), у 10 (6,5%) – ЖКТ (рак желудка – 3,2%, рак толстой кишки – 3,2%). В 27 (17,5%) случаев очаг метастазирования не был установлен. У 46 (29,9%) больных с метастазами поражение мозга было единственным проявлением скрыто протекающей первичной злокачественной опухоли. У 53 (34,4%) больных гистологически диагностирован рак, у 21 (13,6%) больного – меланома.

Метастазы визуализировались с двух сторон мозга в 67 (43,5%) наблюдениях. Слева локализовались в 47 (30,5%) а, справа в 40 (26%) случаях. У 105 (68,2%) больных метастазы располагались супратенториально, у 29 (18,8%) больных – супра- и субтенториально, а у 20 (13%) больных – субтенториально. Множественные интракраниальные метастазы выявлены у 85 (55,2%) больных, одиночные – у 69 (44,8%) больных. У 121 (78,6%) пациента встречались очаги размерами более 1,5-2,0 см в диаметре.

Диагностика зоны патологического изменения головного мозга проводилась последовательно с включением всех описанных ранее специальных инструментальных методов. Приоритетным методом диагностики являлась МРТ.



Общие МРТ- признаки метастатического поражения головного мозга

Установлено, что метастазы чаще всего локализовались на стыке серого и белого вещества – 85 (55,2%) больных. Чувствительность МРТ составила – 96,1%, специфичность – 90,3%, точность диагностики – 93,2%.



У

123 (79,8 %) пациентов метастазы выглядели как узлы (рис.1), у 15 (9,7 %) – как кисты с усиленным на Т2 ВИ-сигналом.

Рис. 1. МРТ одиночного метастаза рака почки в левую теменную долю больного Ж., 53 г., метастаз хорошо виден в режиме Т2 ВИ, имеет округлую форму.
На томограммах взвешенных в Т1 ВИ, метастазы были изоинтенсивны у 15 (9,7%), слабо гипоинтенсивны у 12 (7,8%). Исключение составляли метастазы меланомы, для которых характерна обратная картина: яркий сигнал в Т1 ВИ и низкий в Т2 ВИ. В 16 (10,4%) наблюдениях метастазы были окружены более интенсивной в Т2 ВИ зоной перифокального отека, затрудняющей визуализацию метастаза. В Т1 ВИ в 14 (9%) наблюдениях отек визуализировался плохо, в виде зоны пониженного МР-сигнала. У 48 (31,16%) больных – отек был более выражен по полюсам в виде симптома «пальцев». Данный отек не распространялся на серое вещество и практически никогда не пересекал мозолистое тело.

Р
анним признаком некроза в метастазах в 25 (16,23%) случаях было снижение интенсивности в их центральной части. Центральный некроз в 40 (26%) наблюдениях давал гипоинтенсивный сигнал в режиме Т1 ВИ и гиперинтенсивный в режиме Т2 ВИ. Наличие некротических изменений проявлялось на МРТ гетерогенной кольцевидной структурой (рис. 2).

Рис. 2 МРТ метастаза плоскоклеточного рака легкого в левую теменную долю у больной

Г., 76 л. Некроз в виде гетерогенной кольцевидной структуры


Сравнение изображений до и после контрастирования показывает повышение интенсивности сигнала во всех случаях. Для солидного строении узла типично гомогенное усиление, для некроза высота сигнала не изменялась.

МРТ-признаки, наиболее характерные для всех метастазов злокачественных новообразований в головной мозг:

- выраженный пальцевидный или диффузный перифокальный отек, вызывающий дислокацию структур мозга;

- малые и средние размеры опухолевого узла;

- шаровидная или овальная форма узлов;

- множественный характер метастазирования;

- лобно-теменно-височная локализация процесса;

- отчетливое накопление контрастного вещества по периферии метастаза.

Независимо от морфологии метастаза общие МРТ-признаки характеризовались изменением интенсивности сигнала, а также деформацией структур мозга, прилежащих к зоне поражения и изменяющихся в процессе бластоматозного роста. Общие проявления патологических изменений обусловлены локализацией, размерами опухолевого узла и выраженностью перитуморозного отека.

Следует отметить, что МРТ-исследование оказалось более информативным в сравнении с КТ-исследованием в определении природы патологического процесса, в выявлении узлов относительно небольших размеров, уточнении истинного объема пораженных структур. Чувствительность КТ для церебральных метастазов составила 81,1%, специфичность – 64,5%, точность метода – 72,8%.



Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2009 06
avtoref -> Разработка и внедрение в клинику отечественной системы ортодонтических мини-имплантатов 14. 00. 21 «Стоматология»
avtoref -> Состояние тканей пародонта у пациентов с сердечно сосудистой патологией и низкой минеральной плотностью костной ткани периферического скелета 14. 00. 21 Стоматология 14. 00. 05 Внутренние болезни
avtoref -> Сочетанное применение еr: yag и nd: yag лазеров для хирургического лечения радикулярных кист челюстей 14. 01. 14 «Стоматология» (медицинские науки) 14. 01. 13 «Лучевая диагностика, лучевая терапия»
avtoref -> Применение лактобактерина, иммобилизованного на коллагене, в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей с гуморальными иммунодефицитными состояниями 14. 00. 21 «Стоматология» 14. 00. 16 «Патологическая физиология»
avtoref -> Клинико-экспериментальное обоснование препарирования окклюзионной поверхности зубов при ортопедическом лечении несъёмными протезами 14. 01. 14 «Стоматология»
2009 06 -> Цифровые технологии в диагностике изменений структуры костной ткани зубочелюстной системы 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия
avtoref -> Оценка эффективности обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием дентальной объемной томографии 14. 01. 14 Стоматология 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия
2009 06 -> Применение несъемных зубных протезов с опорой на зубах верхней челюсти нескольких функционально ориентированных групп 14. 00. 21 Стоматология
2009 06 -> Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница