Межрегиональная общественная организация «Объединение Нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»


Мониторинг нейромышечной проводимости



страница2/2
Дата28.12.2016
Размер285 Kb.
1   2

4. Мониторинг нейромышечной проводимости

Влияние миорелаксантов на нейромышечную проводимость индивидуальна у каждого пациента. Зачастую невозможно предсказать начало, выраженность и длительность НМБ после введения препарата. Следует отметить, что концентрация миорелаксанта в плазме не отражает глубину и продолжительность НМБ. В связи с этим при использовании миорелаксантов рекомендуется осуществлять мониторинг нейромышечной проводимости. Контроль глубины нейромышечного блока позволяет минимизировать дозы миорелаксантов, необходимые для достижения миоплегии, тем самым снизив количество и выраженность неблагоприятных реакций после введения препаратов.

Мониторинг глубины миоплегии осуществляют при помощи визуальной, тактильной и электронной оценки тонуса мышц пациента. Визуальное наблюдение за движениями мышц тела и дыхательными попытками пациента составляют основу клинического осмотра. Электронный мониторинг НМБ включает в себя выявление дыхательных усилий больного при помощи программного обеспечения респиратора, методом плетизмографии, а также контроль сокращения мышц после электрической стимуляции периферического нерва. В клинической практике наибольшее распространение получила последняя из перечисленных методик.

4.1 Принципы нейростимуляции

Нейромышечную проводимость оценивают по ответу мышцы на супрамаксимальную стимуляцию периферического нерва. После введения миорелаксанта мышечный ответ сокращается пропорционально количеству заблокированных мышечных волокон. Таким образом, степень мышечного сокращения в ответ на стимуляцию отображает степень нейромышечной блокады. Основными методами исследования НМП, в которых использован принцип нейростимуляции являются электромиография, механомиография и акцелеромиография.



Электромиография. ЭМГ была внедрена H. Churchill-Davidson и J. Chirstie в 1959 году 20. При ЭМГ производят стимуляцию нерва и регистрацию электрической активности стимулируемой мышцы. Электрическая активность предшествует механическому сокращению. Следует учитывать, что на качество регистрации ЭМГ могут оказать негативное влияние электрические помехи, неправильное размещение электрода и гипотермия. Основное применение ЭМГ нашла в исследовательских целях. В клинической практике данную методику используют крайне редко.

Механомиография (ММГ). Методика ММГ заключается в измерении сокращения мышцы, отводящей большой палец, в ответ на возбуждение локтевого нерва. Сила сокращения преобразуется в электрический сигнал. ММГ в основном используют в исследовательских целях.

Акцелеромиография. Приборы, работающие на принципе акцелеромиографии, измеряют изотоническое ускорение стимулируемого мускула. Устройства являются портативными и простыми в использовании.

Термины, используемые при характеристике методов нейростимуляции:

  • Сила стимула – количественная характеристика деполяризации волокон нерва стимулирующим потоком. Она зависит от продолжительности и интенсивности стимула, воздействующего на нерв.

  • Интенсивность стимула - сила тока стимулирующего потока. Текущая продукция большинства стимуляторов может колебаться от 0 до 80 миллиампер. Интенсивность, достигающая нерва, определяется напряжением, произведенным стимулятором, импедансом электродов и сопротивлением (импедансом) кожного покрова и мягких тканей. Заданный поток, как правило, достигается и поддерживается внутренними регуляторами напряжения, при отсутствии чрезмерного импеданса. Снижение температуры тела увеличивает сопротивление ткани и может вызвать сокращение потока. В связи с этим для правильной интерпретации полученных данных аппарат для определения НМП должен обладать датчиком температуры.

  • Поток – стимулирующий импульс. Пороговый поток – минимальный поток, который вызывает ответ от мышечного волокна. Поток, который вызывает ответ всех волокон в мышце, называют максимальным. В клинической практике для оценки НМП используют супрамаксимальный поток, который на 10-20% больше максимального и в 2-3 раза превышает пороговый поток. Следует отметить, что текущая интенсивность супрамаксимального потока составляет 50-60 мА и может быть болезненна для пациентов, находящихся в сознании.

  • Форма волны и продолжительность импульса. Для поддержания постоянного потока в течение всего импульса стимулирующий импульс должен быть монофазным, а волна иметь прямоугольную форму. Двухфазный импульс может привести к повторному возникновению потенциала действия на мышечном волокне и избыточному ответу на стимулирующую импульсацию. Оптимальная продолжительность импульса 0,2-0,3 мсек. Импульс, длительность которого превышает 0,5 мсек, может повторно стимулировать мышечное волокно.

  • Паттерны нейростимуляции. В клинической практике наиболее часто используют пять паттернов нейростимуляции:

  1. Однократная стимуляция (Single twitch stimulation). Однократные супрамаксимальные стимулы подаются с частотой от 0,1 Гц (один стимул каждые 10 секунд) до 1 Гц (один стимул каждую секунду). Чаще всего используют частоту 0,1 Гц. При частоте более 0,15 Гц вызванный ответ постепенно уменьшается и устанавливается на более низких уровнях. Частота в 1,0 Гц позволяет быстрее достичь супрамаксимальной стимуляции, в связи, с чем эту частоту обычно используют при индукции анестезии, для выявления основного ответа. Существуют ограничения применения паттерна однократной стимуляции: А) Исходная степень мышечного ответа должна быть зафиксирована до введения миорелаксанта (калибровка). Монитор сравнивает полученные ответы с исходными. Б) Ответ на стимуляцию зависит от частоты потока. При низкой частоте потока (0,1 Гц) НМП не изменится на фоне стимуляции. Повышение частоты до 1,0 Гц может привести к возникновению НМБ в стимулируемой мышце.

  2. Стимуляция четырьмя последовательными импульсами (Train-of-four stimulation)(TOF). Наиболее часто используемый тип стимуляции нерва. Четыре последовательных стимула с частотой в 2 Гц повторяют с интервалом в 10-12 секунд. Количество TOF ответов – оценка числа мышечных подергиваний (от 0 до 4) в ответ на четырехразрядную стимуляцию. При проведении TOF-мониторинга оценивают «отношение» TOF, представляющее собой отношение амплитуды Т4 к Т1. При отсутствии НМБ «отношение» TOF составляет 100%. При развитии частичного недеполяризующего блока отношение TOF обратно пропорционально степени НМБ. Отсутствие 4 (Т4) ответа свидетельствует о блокаде 75-80% рецепторов. При блокаде 80-85% рецепторов отсутствует третий ответ (Т3), 85-90% рецепторов – второй ответ (Т2). При полной блокаде 90-98% рецепторов TOF равняется нулю. Исчезновение ответов на стимуляцию нерва после применения деполяризующих миорелаксантов свидетельствует о развитии 2 фазы блока (недеполяризующей фазы). TOF-стимуляция имеет несколько преимуществ. В отличие от одиночной стимуляции не требуется исходного контрольного значения ответа (калибровки). При недеполяризующем блоке степень блока может быть оценена по количеству TOF ответов, даже при отсутствии контрольного исходного значения. Метод TOF более чувствителен в обнаружении блока по сравнению с однократной стимуляцией, а также менее болезнен по сравнению с тетанической стимуляцией, что позволяет использовать его у активных пациентов. Первое подергивание при TOF-стимуляции можно использовать для расчетов только по истечении 10 секунд после предыдущей стимуляции нерва. Поэтому стимулы должны поставляться не чаще одного в 10-12 секунд. Таким образом, основными преимуществами TOF-стимуляции являются: возможность применения в любой момент НМБ, отсутствие необходимости в предварительной калибровке, простота анализа (количество ответов соответствует глубине блока), возможность выявления блока при небольшом количестве занятых рецепторов (по сравнению с однократной стимуляцией) и незначительные болевые ощущения.

  3. Тетаническая стимуляция (Tetanic stimulation). Этот вид стимуляции заключается в очень быстрой подаче электрических стимулов с частотой 30 - 100 Гц. Наиболее часто используют частоту 50 Гц и продолжительность стимуляции 5 секунд. При нормальной НМП наблюдают сокращение мышцы. При частичном недеполяризующем блоке (более 70-75% рецепторов) и 2 фазе деполяризующего блока наблюдают снижение силы мышечного сокращения. Следует учитывать, что при проведении повторной тетанической стимуляции ранее, чем через 2 минуты после предыдущей, может быть получен неадекватно высокий ответ вследствие развития посттетанического потенцирования. Данный феномен возникает из-за избыточного накопления ацетилхолина в синаптической щели вследствие мобилизации резервного медиатора к вакуолям и увеличения его синтеза при высокочастотной стимуляции моторного нерва. Основным недостатком метода тетанической стимуляции является избыточная болезненность.

  4. Посттетаническая стимуляция (Post-tetanic count stimulation)(ПТС). Для посттетанической стимуляции применяют тетаническую стимуляцию с частотой 50 Гц в течение 5 секунд, а затем через 3 секунды подают одиночный супрамаксимальный стимул с частотой 1 Гц. Отражением полного расслабления мускулатуры является нулевое значение ПТС. ПТС используют для контроля глубокого НМБ при оперативных вмешательствах, требующих абсолютной обездвиженности (например, при проведении офтальмологических и нейрохирургических операций).

  5. Двойная возбуждающая стимуляция (Double burst stimulation). ДВС позволяет вручную (тактильно), без использования регистрирующих устройств определять наличие нейромышечного блока. Суть методики заключается в применении двух кратковременных стимуляций с частотой 50 Гц и промежутком в 750 мсек. Отношение второй вспышки к первой тесно коррелирует с «отношением» TOF. Следует отметить, что методика ДВС обладает большей чувствительностью для диагностики ослабления мышечного сокращения. Так, снижение силы мышечного сокращения при ручном мониторинге во время TOF-стимуляции можно достоверно диагностировать при уровне TOF менее 40%. При ручном мониторинге во время ДВС снижение силы мышечного сокращения можно обнаружить уже при уровне TOF 60%.


4.2 Оснащение для мониторинга глубины нейромышечного блока

Основные требования, предъявляемые к аппаратам для мониторинга НМП, включают в себя:



  • наличие возможности поставлять монофазную волну прямоугольной формы;

  • возможность генерации потока, силой до 60-70 мА;

  • мобильность (питание от батареи);

  • наличие системы оповещения при невозможности доставки стимулирующего импульса к нерву (например, из-за повышенного сопротивления кожных покровов);

  • наличие индикаторов полярности электродов;

  • возможность осуществления различных способов стимуляции.

Стимулирующие электроды. В клинической практике электрические импульсы передают при помощи клеящихся (поверхностных) или игольчатых электродов. В большинстве случаев используют поверхностные электроды с клеящейся поверхностью и контактной частью 7-8 мм в диаметре. Перед наложением электродов кожу необходимо обезжирить для уменьшения сопротивления. Желательно использовать специальные электроды для контроля НМП, так как электроды, применяемые для мониторинга электрокардиограммы, имеют больший импеданс. Игольчатые электроды применяют у тучных или отечных пациентов, с большим сопротивлением кожных покровов. Осложнениями использования игольчатых электродов являются местное раздражение, инфицирование, повреждение нервных стволов и ожоги.

Места стимуляции нерва. Регистрация НМП в наиболее интересующих клинициста мышцах (например, в мышцах гортани, диафрагме) невозможна. Поэтому для оценки глубины НМБ используют доступные для мониторинга мышцы, обладающие аналогичной чувствительностью к миорелаксантам и сходным ответом на стимуляцию.

Для проведения стимуляции наиболее часто используют локтевой нерв, ввиду его наибольшей доступности. Оптимальным местом для установки электродов является ладонная сторона запястья. Отрицательный стимулирующий электрод (обычно черного цвета), помещают непосредственно на нерв (на 1-3 см проксимальнее лучезапястного сустава). Положительный электрод располагают в непосредственной близости от стимулирующего (на 2-3 см проксимальнее по ходу нерва), чтобы не допустить деполяризации других нервов. Локтевой нерв иннервирует различные мышцы кисти, наиболее крупными из которых являются: мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis); мышца отводящая мизинец (m. abductor digiti quinite); мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor policies brevis); тыльные межкостные мышцы кисти (mm. dorsal interosseous).

В клинических условиях для оценки глубины НМБ чаще всего используют стимуляцию мышцы, приводящей большой палец кисти, характеризующуюся наиболее длительным временем восстановления НМП после применения миорелаксантов. Таким образом, полное восстановление НМП в мышце, приводящей большой палец кисти, с высокой достоверностью свидетельствует о восстановлении НМП в диафрагме и мышцах гортани. Следует учитывать, что диафрагма является наиболее устойчивой к действию миорелаксантов. Так для расслабления диафрагмы требуется в 1,4-2,0 раза больше миорелаксантов, чем для расслабления мышцы, приводящей большой палец кисти [21]. Однако диафрагме характерно более быстрое возобновление НМП. Например, восстановление НМП в m. adductor pollicis до 60% соответствует восстановлению НМП диафрагмы до 80% [22].

Другим, легко доступным для стимуляции, нервом при оценке НМП является лицевой нерв, который в том числе иннервирует мышцу, окружающую глаз (m. orbicularis oculi) и мышцу, сморщивающую бровь (m. corrugator supercilii). М. orbicularis oculi и m. corrugator supercilii имеют сходную с мышцами гортани чувствительность к миорелаксантам. Для стимуляции лицевого нерва один из электродов располагают непосредственно над нервом (перед наружным слуховым проходом), другой – чуть выше бровей. Стимуляция приводит к подергиванию века и брови. М. orbicularis oculi и m. corrugator supercilii наиболее близко отражают степень НМБ мышц гортани и удобны для визуальной оценки при стимуляции [23, 24]. Ограничением для стимуляции лицевого нерва может быть излишняя болезненность данной области лица.

При невозможности стимуляции локтевого и лицевого нерва НМП оценивают на нижней конечности. Чаще всего для стимуляции используют большеберцовый нерв и его подошвенные ветви. Считают, что мышца, приводящая большой палец кисти и мышца, сгибающая большой палец стопы (m. flexor hallucis brevis) обладают идентичной чувствительностью к миорелаксантам. Однако восстановление НМП в периферических мышцах нижней конечности требует большего времени по сравнению с мышцами верхней конечностью [25].

Существенным ограничением для стимуляции нерва может быть наличие отека периферических тканей [26]. При выраженных периферических отеках плотность потока стимулирующего импульса уменьшается вследствие увеличения расстояния между стимулирующим электродом и нервом. Для улучшения проводимости тканей рекомендуется повысить силу стимуляции, а также максимально уменьшить сопротивление кожи (обезжиривание, снятие поверхностного кератинового слоя кожи).

Для проведения стимуляции не рекомендуется использовать паретичные конечности в связи с тем, что при длительном парезе в мышцах конечности происходит появление дополнительных холинорецепторов. Такие рецепторы являются более устойчивыми к недеполяризующим миорелаксантам. В результате в паретичных конечностях меняется степень выраженности мышечного ответа на стимуляцию, а интерпретация данных и оценка НМП не будет соответствовать действительной [27].
4.3 Интерпретация данных TOF

В зависимости от значений TOF выделяют несколько уровней нарушения нейромышечной проводимости:



  • Глубокий нейромышечный блок - полное отсутствие проведения сигнала по нейромышечным путям после TOF-стимуляции (TOF – 0 ответов). Может присутствовать ответ на посттетаническую стимуляцию.

  • Неглубокий нейромышечный блок – появление признаков нейромышечной проводимости (TOF 1-3 ответа)

  • Неполное восстановление нейромышечной проводимости (TOF - 1-89%).

  • Нормальная нейромышечная проводимость (TOF - 90-100%).

Следует отметить, что клинические признаки восстановления нейромышечной проводимости, используемые в клинической практике, не всегда правильно отражают реальное состояние НМП (Табл. 2)
Таблица 2

Взаимосвязь уровня TOF с клинической картиной

Уровень TOF

Клиническая картина

0

  • Полное отсутствие спонтанного дыхания и движений

1-40%

  • Пациент не способен поднять голову или руку

  • Жизненная емкость легких и тонус мышц участвующих в дыхании снижены

41-69%

  • Пациент в состоянии приподнять голову в течение 3 секунд

  • Пациент может широко открыть глаза и показать язык

  • Жизненная емкость легких и тонус мышц участвующих в дыхании снижены.

70-79%

  • Восстановление кашлевого рефлекса

  • Пациент может удерживать голову в приподнятом положении более 5 секунд

  • Жизненная емкость легких и тонус мышц участвующих в дыхании снижены.

80-89%

  • Жизненная емкость легких и тонус мышц участвующих в дыхании нормальные

  • Может сохраняться диплопия и слабость мышц лица

90-100%

  • Полное восстановление нейромышечной проводимости

Экстубация трахеи и полноценная оценка неврологического статуса у нейрохирургических больных возможна только при уровне TOF 90-100%.


5. Реверсия нейромышечного блока

Для реверсии нейромышечного блока после введения миорелаксантов используют ингибиторы ацетилхолинэстеразы или сугаммадекс.



Ингибиторы ацетилхолинэстеразы применяют главным образом для устранения нарушений НМП, вызванных использованием недеполяризующих миорелаксантов. Данные препараты ингибируют гидролиз ацетилхолина за счет блокирования фермента ацетилхолинэстеразы. В результате в нейромышечном синапсе увеличивается количество ацетилхолина, способного конкурировать с недеполяризующими миорелаксантами, что приводит к восстановлению нейромышечной проводимости. Большинство ингибиторов ацетилхолинэстеразы являются препаратами обратимого действия, их связь с ферментом носит временный характер (28). Однако существуют ингибиторы холинэстеразы необратимого действия, к которым относят фосфорорганические соединения (28). Они образуют стабильные, длительно действующие связи с ферментом. Препараты этого класса ингибируют также псевдохолинэстеразу, что может вызвать продленное действие деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина.

Восстановление нейромышечной проводимости может быть обусловлено не только ингибирующим действием на ацетилхолинэстеразу. Например, неостигмин может оказывать слабое возбуждающие действие на Н-холинорецепторы. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы способствуют мобилизации ацетилхолина в терминалях аксона и высвобождению его в синаптическую щель. В больших дозах неостигмин и его аналоги могут потенцировать нейромышечный блок, за счет усиления деполяризации концевой пластинки в результате избыточного увеличения концентрации ацетилхолина.

На продолжительность действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы влияет стабильность связи. Неостигмин и пиридостигмин блокируют ацетилхолинэстеразу за счет образования с ней ковалентных связей, которые более устойчивы по сравнению с электростатическим притяжением и водородными связями, возникающими после применения эдрофония. Также длительность действия зависит от используемой дозы и темпа снижения концентрации ингибиторов ацетилхолинэстеразы в плазме. Элими­нация на 25-50% обусловлена метаболизмом в печени, на 50-75% - почечной экскрецией. Наличие печеночной или почеч­ной недостаточности пролонгирует действие инги­биторов ацетилхолинэстеразы.

Необходимым условием для эффективного применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы является частичное восстановление НМП (наличие свободных от миорелаксанта рецепторов), что ограничивает использование препаратов этой группы при глубоком НМБ.

Следует отметить, что реверсия НМБ при помощи ингибиторов ацетилхолинэстеразы зачастую сопровождается неполным восстановлением НМП и высоким риском рекураризации. Также существенным недостатком использования ингибиторов ацетилхолинэстеразы является высокая частота развития побочных М-холинергических эффектов (Табл.3).
Таблица 3

Побочные эффекты ингибиторов ацетилхолинэстеразы, вызванные влиянием ацетилхолина на M-холинорецепторы

Органы

Побочные эффекты

Сердце

Брадикардия, вплоть до остановки сердца

Бронхи

Бронхоспазм, усиление секреции бронхиальных желез

Центральная нервная система

Диффузная активация электрической активности мозга

Желудочно-кишечный тракт

Усиление перистальтики пищевода, желудка, кишечника, секреции пищеварительных желез

Для ослабления М-холинергических эффектов предварительно или одновременно с ингибиторами ацетилхолинэстеразы вводят М-холиноблокаторы (например, атропин). Однако следует учитывать, что применение М-холиноблокаторов может сопровождаться развитием тахикардии и удлинением интервала QT.

Сугаммадекс (модифицированный гамма-циклодекстрин) является представителем нового поколения препаратов для устранения нейромышечного блока, вызванного стероидными недеполяризующими миорелаксантами. Сугаммадекс взаимодействует только с аминостероидными миорелаксантами, инкапсулируя молекулу миорелаксанта с образованием высокогидрофильного комплекса. В результате действия препарата снижается количество свободно циркулирующих молекул миорелаксанта, освобождаются рецепторы, чувствительные к ацетилхолину, и происходит быстрая реверсия нейромышечного блока. Реакция происходит в плазме крови, а не в нейромышечном синапсе. Образующиеся комплексы не метаболизируются в организме и свободно фильтруются почками. Применение сугаммадекса, в отличие от ингибиторов ацетилхолинэстеразы, не сопровождается развитием неблагоприятных М-холинергических эффектов. Побочные эффекты сугаммадекса описаны только при использовании препарата в дозах, существенно превышающих максимально разрешенные (32 мг/кг и более) и включают в себя появление дисгевзии (металлический или горький привкус во рту), аллергические реакции (эритематозная сыпь), развитие преходящей артериальной гипотензии.

Сугаммадекс применяют в виде в/в однократной болюсной инъекции. Дозировка зависит от исходного уровня нейромышечного блока пациента, измеренного при помощи TOF (Табл. 4).



Таблица 4

Дозировка сугаммадекса в зависимости от уровня нейромышечного блока

Уровень TOF

Дозировка сугаммадекса

TOF – 0 ответов,

1-2 посттетанических сокращения



4 мг/кг

TOF – 2 и более ответов

2 мг/кг

При  необходимости немедленной реверсии НМБ сразу после применения аминостероидных миорелаксантов, рекомендованная доза сугаммадекса составляет 16 мг/кг массы тела. Повторное введение сугаммадекса в дозе 4 мг/кг рекомендуется в исключительных случаях возобновления НМБ после введения начальной дозы 2 или 4 мг/кг. Возникновение вторичного НМБ возможно в ситуациях, когда сугаммадекс выводится из организма быстрее, чем происходит инкапсуляция и элиминация миорелаксанта. Данная ситуация чаще всего возникает при использовании неправильно подобранной низкой дозы сугаммадекса.

Описаны случаи взаимодействия сугаммадекса с торемифеном, флуклоксациллином и фузидиновой кислотой. Введение данных препаратов может привести к вытеснению из комплекса сугаммадекс-миорелаксант рокурония и/или векурония и возобновлению НМБ. В случае, когда можно ожидать потенциального взаимодействия по типу замещения, необходимо тщательно контролировать состояние пациента и мониторировать НМП для немедленного выявления вторичного НМБ.

Важно учитывать, что повторное применение аминостероидных миорелаксантов после введения сугаммадекса может быть неэффективно в течение 24 часов, до полной элиминации гамма-циклодекстрина из организма. При необходимости осуществления миоплегии до истечения рекомендованного времени ожидания, рекомендовано введение нестероидных миорелаксантов.



Эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы и сугаммадекса при реверсии НМБ. До последнего времени ингибиторы ацетилхолинэстеразы широко использовали в клинической практике для реверсии НМБ, вызванного применением миорелаксантов. Однако наличие большого числа побочных эффектов, недостаточная эффективность и высокая опасность рекураризации обусловили необходимость в разработке новых, более совершенных препаратов для восстановления НМП. Появление нового поколения препаратов для реверсии НМБ открыло новые возможности быстрого и безопасного восстановления нейромышечной проводимости. Эффективность модифицированного гамма-циклодекстрина была продемонстрирована в ряде клинических исследований.

В 2007 Suy K. и соавт. исследовали эффективность реверсии остаточного НМБ при помощи сугаммадекса после применения рокурония в дозе (0,6 мг/кг) и векурония в дозе (0,1 мг/кг) 29. НМП оценивали акцелерометрическим методом. Сугаммадекс применяли при TOF 1-2. Среднее время спонтанного восстановления НМП (TOF более 90%) после введения рокурония составило 31,8 минуты, а векурония - 48,8 минут. Введение сугаммадекса в дозе 0,5 и 4,0 мг/кг позволило реверсировать НМБ (TOF более 90%) после применения рокурония в течение 3,7 и 1,1 минуты соответственно. В группе пациентов, у которых использовали векуроний, реверсии НМБ удалось достичь после введения сугаммадекса в дозе 1,0 и 8,0 мг/кг в течение 2,5 и 1,5 минут соответственно.

В 2010 г. французские ученые провели исследование по реверсии глубокого НМБ (ПТС 1-2) при помощи сугаммадекса в различных дозировках после применения рокурония (индукция – 0,9 мг/кг, поддерживающая доза – 0,2 мг/кг) и векурония (индукция – 0,1 мг/кг, поддерживающая доза – 0,03 мг/кг) на фоне анестезии севофлюраном 30. Авторы продемонстрировали ускорение восстановления НМП до TOF более 90% при увеличении дозы сугаммадекса. В группе пациентов, которым применяли рокуроний, время восстановления НМП составило 79,8 минут при дозе сугаммадекса 0,5 мг/кг, 1,7 минуты при дозе сугаммадекса 4,0 мг/кг и 1,1 минуты при дозе сугаммадекса 8,0 мг/кг. В группе больных, которым вводили векуроний, время восстановления НМП составило 68,4 минут при дозе сугаммадекса 0,5 мг/кг, 3,3 минуты при дозе 4,0 мг/кг и 1,7 минуты при дозе 8,0 мг/кг.

Schaller S.J. и соавт. (2010) провели исследование по реверсии остаточного НМБ (TOF 50%) после применения рокурония при помощи небольших доз сугаммадекса и неостигмина. Авторы выявили, что введение сугаммадекса в дозе 0,22 мг/кг позволяет восстановить НМП до TOF более 90% в среднем за 2 минуты. Введение неостигмина в дозе 34 мкг/кг позволило полностью восстановить НМП в течение 5 минут 31.

Jones R.K и соавт. (2008) провели сравнительное исследование эффективности реверсии остаточного НМБ при помощи сугаммадекса (4 мг/кг) и неостигмина (70 мкг/кг) после использования рокурония бромида (интубация трахеи - 0,6 мг/кг, поддерживающая доза - 0,15 мг/кг) 32. Сугаммадекс и неостигмин использовали при глубоком НМБ (ПТС = 1-2), а полное восстановление НМП фиксировали при уровне TOF более 90%. Введение сугаммадекса в отличие от неостигмина позволило быстро реверсировать НМБ - в среднем через 2,9 минуты против 50,4 минут.

В другом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании австрийские ученые сравнили эффективность сугаммадекса и неостигмина при реверсии неглубокого НМБ при использовании векурония (интубация трахеи – 0,1 мг/кг; поддерживающая доза – 0,03 мг/кг) 33. Использовали сугаммадекс в дозе 2 мг/кг или неостигмин в дозе 50 мкг/кг при уровне TOF 1-2. Более быстрое восстановление НМП до TOF более 90% наблюдали после применения сугаммадекса (среднее время – 2,7 минуты против 17,9 минут при использовании неостигмина). Illman H.L. и соавт. (2011) использовали сугаммадекс в дозе 2 мг/кг или неостигмин в дозе 50 мкг/кг для реверсии неглубокого НМБ (TOF 1-2) после интраоперационного применения рокурония 34. Восстановление НМП до TOF 90% наблюдали через 1,7 ± 0,7 минуты после введения сугаммадекса и через 13,3 ± 5,7 минут после использования неостигмина.

Солодов А.А. и соавт. (2011) использовали сугаммадекс для реверсии остаточного нейромышечного блока после применения рокурония у больных с внутричерепными кровоизлияниями, как в раннем послеоперационном периоде, так и при лечении пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии 35. Авторы отметили восстановление НМП до TOF 90% и более при глубоком НМБ – через 278 (221; 353) сек, при неглубоком НМБ – через 150 (83; 161) сек.



Большинство исследователей отмечают, что сугаммадекс одинаково эффективен для реверсии как глубокого, так и неглубокого блока и имеет дозозависимый эффект, что позволяет использовать различные дозы препарата в зависимости от глубины НМБ.
6. Рекомендации по контролю нейромышечной проводимости при использовании миорелаксантов у нейрохирургических больных

  1. Длительное нарушение нейромышечной проводимости вследствие развития остаточного нейромышечного блока является частым осложнением использования миорелаксантов у нейрохирургических больных.

  2. Мониторинг НМП при помощи TOF - монитора рекомендуется проводить всем пациентам во время нейрохирургических вмешательств в условиях общей анестезии, в раннем послеоперационном периоде и при необходимости оценки неврологического статуса после введения миорелаксантов во время лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

  3. Остаточный нейромышечный блок диагностируют при наличии нарушенной нейромышечной проводимости (TOF менее 90%) после окончания действия миорелаксанта:

    1. Глубокий нейромышечный блок - TOF 0 ответов. Может присутствовать ответ на посттетаническую стимуляцию.

    2. Неглубокий нейромышечный блок – TOF 1-3 ответа.

    3. Неполное восстановление нейромышечной проводимости - TOF 1-89%.

  4. Экстубацию трахеи и оценку неврологического статуса рекомендуется выполнять только при полном восстановлении нейромышечной проводимости (TOF более 90%).

  5. Наличие остаточного нейромышечного блока является показанием для введения препаратов, восстанавливающих нейромышечную проводимость.

  6. При использовании рокурония и векурония реверсию остаточного НМБ необходимо осуществлять сугаммадексом в дозе:

    1. 4 мг/кг - при TOF 0-1 ответов или, в случае отсутствия TOF-мониторинга, при наличии клинических признаков остаточного НМБ;

    2. 2 мг/кг - при TOF 2 ответа и более;

    3. 16 мг/кг - при необходимости экстренной декураризации (сразу после применения рокурония).

  7. После введения сугаммадекса рекомендуется продолжить мониторинг НМП до восстановления TOF до 90% более.

  8. Повторное применение аминостероидных миорелаксантов после введения сугаммадекса может быть неэффективно в течение 24 часов. При необходимости осуществления миоплегии до истечения рекомендованного времени ожидания, рекомендуется введение нестероидных миорелаксантов.

  9. В связи с наличием большого количества побочных эффектов и недостаточной эффективности не рекомендуется использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы для рутинного применения в целях реверсии остаточного НМБ в нейрохирургии.

  10. Ввиду значимости проблемы остаточного нейромышечного блока при использовании миорелаксантов в нейрохирургии, для достижения миоплегии у нейрохирургических пациентов рекомендуется использовать миорелаксанты средней продолжительности действия, к которым имеются специфические антидоты.


Список литературы

  1. Beecher H.K., Todd D.P. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 1948–1952, inclusive. // Ann Surg 1954;140:2–35

  2. Viby-Mogensen J., Jorgensen B.C., Ording H. Residual curarization in the recovery room. // Anesthesiology 1979;50:539–41

  3. Beemer G.H., Rozental P. Postoperative neuromuscular function. // Anaesth Intensive Care 1986;14:41–5;

  4. Cammu G., De Witte J., De Veylder J. et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients // Anesth Analg 2006;102:426–9

  5. Lowson S.M., Sawh S. Adjuncts to analgesia: sedation and neuromuscular blockade. // Crit Care Clin. 1999;15:119-141

  6. Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H. et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2008;107(1):130-7.

  7. Berg H., Viby Mogensen J., Roed J. et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complicatons – A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium.//Acta Anaesthesiol. Scand 1997; 41: 1095–103

  8. Белкин А.А. Использование мониторинга мышечного блока при экспертизе терминальных состояний. Материалы V международного симпозиума «Повреждения мозга». -С. -Петербург. -1999. –С. 267-268

  9. Солодов А.А., Петриков С.С., Ефременко С.В. и соавт. Частота развития продленного нервно-мышечного блока при использовании миорелаксантов у нейрохирургических больных // Тезисы докладов IX Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». – Москва. - 2011. - С.83

  10. Carman J. A. History of curare // Anaesthesia 1968;23(4):706-7

  11. Paton DF. Posterior dislocation of the shoulder. A diagnostic pitfall for physicians. Practitioner. 1979;223(1333):111–112

  12. Dale H. H. J. The action certain esters and ethers of cholin, and their relation to muscarine // Pharmac. Exp. Ther. 1914, № 6, 147-190

  13. Dale H. H. Chemical transmission of the effects of nerve impulses // Br. Med. J. 1934, 12; 1(3827): 835–841

  14. King H. Curare alkaloids. I. Tubocurarine J. Chem. Soc. 1935, 1381–9

  15. Griffith H., Johnson G.E. The use of curare in general anesthesia //Anesthesiology, 1942. - P.418-420

  16. Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. // Am J Health Syst Pharm. 2002; 59:179–95

  17. Belkin A., Alasheev A.M., Gulin G.A The frequency of the involving of phrenic nerve into the polyneuropathy of critical illness // Journal of Neurological Anesthesiology. - 2004 - Volume 16 - Issue 4 - p 343

  18. Алашеев А.М., А.А.Белкин Нейромышечные расстройства. Национальное руководство по интенсивной терапии, Т.1. М.2009. с.357-360. NCT00893633

  19. Donati F. Neuromuscular blocking drugs for the new millennium: current practice, future trends—comparative pharmacology of neuromuscular blocking drugs. // Anesth Analg. 2000;90(5 suppl):S2-S6.

  20. Churchill-Davidson H.C., Christie J.H. Diagnosis of neuromuscular block in man. // Br J Anaesth 1959; 31: 290-95

  21. Donati F., Antzaka C., Bevan D.R. Potency of pancuronium at the diaphragm and the adductor pollicis muscle in humans. // Anesthesiology 1986;65: 1-5

  22. Viby-Mogensen J. Neuromuscular monitoring. // In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2005:1557-1570;

  23. Donati F., Meistelman C., Plaud B. Vecuronium neuromuscular blockade at the diaphragm, the orbicularis oculi, and adductor pollicis muscles. // Anesthesiology 1990; 73: 870-5

  24. Plaud B., Debaene B., Donati F. The corrugators supercilii, not the orbicularis oculi, reflects rocuronium neuromuscular blockade at the laryngeal adductor muscles. // Anesthesiology 2001; 95: 96-101

  25. Saitoh Y., Fujii Y., Takahashi K. et al. Recovery of post-tetanic count and train of four responses at the great toe and thumb. // Anaesthesia 1998; 53: 244-8).

  26. Martin L.D., Bratton S.L., O’Roarke P.P. Clinical uses and controversies of neuromuscular blocking agents in infants and children. // Crit Care Med. 1999;27:1358-1368).

  27. Iwasaki H., Namiki A., Omote K. et al. Response differences of paretic and healthy extremities to pancuronium and neostigmine in hemiplegic patients. // Anesth Analg 1985;64:864-6.

  28. Морган Д. Э, Михаил М. С. Клиническая анестезиология // Москва, «Бином» С-Петербург – 2000. – 1 том

  29. Suy K., Morias K., Cammu G. et al. Effective reversal of moderate rocuronium- or vecuronium-induced neuromuscular block with sugammadex, a selective relaxant binding agent. // Anesthesiology. 2007;106(2):283-8

  30. Duvaldestin P., Kuizenga K., Saldien V. et al. A randomized, dose-response study of sugammadex given for the reversal of deep rocuronium- or vecuronium-induced neuromuscular blockade under sevoflurane anesthesia. // Anesth Analg. 2010;110(1):74-82

  31. Schaller S.J., Fink H., Ulm K. et al. Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of shallow residual neuromuscular block. // Anesthesiology. 2010;113(5):1054-60

  32. Jones R.K., Caldwell J.E., Brull S.J. et al. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. // Anesthesiology. 2008;109(5):816-24

  33. Khuenl-Brady K.S., Wattwil M., Vanacker B.F. et al. Sugammadex provides faster reversal of vecuronium-induced neuromuscular blockade compared with neostigmine: a multicenter, randomized, controlled trial. // Anesth Analg. 2010;110(1):64-73

  34. Illman H.L., Laurila P., Antila H. et al. The duration of residual neuromuscular block after administration of neostigmine or sugammadex at two visible twitches during train-of-four monitoring. // Anesth Analg. 2011;112(1):63-8

  35. Krylov V., Solodov A., Petrikov S. et al. Residual neuromuscular blockade after rocuronium bromide administration in the neurosurgical patients. Incidence and treatment opportunities. // Intensive Care Medicine. – 2011. – Vol. 37. – Suppl.1. – S.252 (Abs 0986)







Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница