Место ампутации нижней конечности в комплексе лечебных мероприятий при облитерирующем атеросклерозе 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия



страница1/5
Дата07.01.2017
Размер0,61 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5

На правах рукописи



Баранов Сергей Владимирович


МЕСТО АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Рязань, 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России.



Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии

ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова

Минздравсоцразвития России П.Г. Швальб
Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» В.А. Батрашов


Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии

ГОУ ВПО РязГМУ им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России А.В. Федосеев



Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского.

Защита диссертации состоится « 15 » апреля 2011 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан «14» марта 2011 г.


Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

С.А. Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Клиническое определение хронической критической ише­мии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (Покровский А.В.,2004).

До 90% ампутаций нижних конечностей в мирное время обусловлены критической ишемией, а основной причиной, приводящей к ишемии, является множественное и диффузное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. Несмотря на большие достижения современной ангиологии, и сосудистой хирургии, высо­кая ампутация нижней конечности по поводу критической ишемии нередко является единс­твенной операцией, которая избавляет пациента от тяжелых мучений. До сих пор распространено мнение, что ампутация нижней конечности происходит при ошибках и неудачах в лечении больных с критической ишемией. Действительно, сосудистые реконструктивные операции не всегда приводят к реваскуляризации конечности. В ряде случаев не удается купировать явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности. В реальной жизни достаточно часты случаи, когда ампутация должна выполняться и как единственная операция выбора для сохранения жизни больного. Своевременно и правильно выполненная ампутация без общих и местных осложнений в послеоперационном периоде, хотя и приводит к инвалидизации, но как это, ни парадоксально звучит, улучшает некоторые разделы «качества жизни» пациента. Летальность после ампутаций бедра достигает в ряде учреждений 26%.

Вопросы своевременности ампутации конечности сроки ее выполнения, специфики послеоперационного ведения, реального количества тромбоэмболических осложнений после ампутации, изменения качества жизни при невозможности выполнения реконструктивной операции, экономические показатели длительной консервативной терапии при отсутствии возможности реконструкции широко обсуждаются и дискутируются.



Цель исследования: оптимизировать результаты лечения облитерирующего атеросклероза в стадии критической ишемии при невозможности выполнения реконструктивной операции.
Задачи исследования:

  1. Определить состояния, когда ампутация неизбежна, и уточнить сроки ее выполнения.

  2. Разработать специфику послеоперационного ведения при ампутациях бедра, выполненных по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей с целью снижения летальности.

  3. Изучить изменения качества жизни пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей при невозможности выполнения реконструктивной операции до ампутации, после ампутации и на этапе протезирования.

  4. Определить некоторые экономические показатели длительной консервативной терапии при отсутствии возможности реконструкции с определением приемлемости расходов на лечение и его результатов для конкретного больного.


Научная новизна:

1. Проанализирована реальная частота послеоперационных тромбозов магистральных вен культи после ампутации бедра без проведения профилактики и с проведением профилактики тромбоэмболических осложнений.

2. Произведена оценка качества жизни по модифицированному автором опроснику В.В. Савина (2001), которую заполняли сами больные в различные периоды после ампутации конечности.

3. Показано, что длительное консервативное лечение критической ишемии малоэффективно и в реальности практически не приносит облегчения больному, кроме того, связано со значительными финансовыми затратами пациента.


Практическая значимость работы

1. Ампутация бедра при критической ишемии и невозможности оперативного восстановления кровообращения является срочной операцией. Установлены оптимальные сроки ее выполнения при невозможности или неэффективности реконструкции.

2. Основной причиной вторичных ампутаций является недостаточная предоперационная оценка путей притока и приема (72,3%), поэтому необходимо тщательное обследование больных с хронической критической ишемией на предмет наличия удовлетворительных путей притока и приема для решения вопроса о целесообразности реконструкции. При наличии хотя бы малого шанса выполнения удачной реконструкции, предпочтение следует отдать последней;

3. Частота послеоперационных тромбозов магистральных вен культи составляет 84%, поэтому ультразвуковое исследование показано всем пациентам после ампутации бедра, не зависимо от наличия или отсутствия отека культи. Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов магистральных вен культи до 41%.

4. Длительное консервативное лечение критической ишемии малоэффективно и в реальности практически не приносит облегчения больному, кроме того, связано со значительными финансовыми затратами пациента.
Реализация результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс и в клиническую практику кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России.


Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Реальная частота послеоперационных тромбозов магистральных вен культи составляет 84%. Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов магистральных вен культи до 41%.

2. В оценке качества жизни проведенной больными после ампутации по модифицированному опроснику В.В. Савина (2001) можно выделить 3 периода:

a) значительное улучшение в первые 4 недели (исчезновение основных клинических жалоб);

б) снижение в последующие несколько месяцев (адаптация к новым условиям жизни);

в) стабилизация в удовлетворительных пределах при освоении передвижения.

3. Длительное консервативное лечение критической ишемии малоэффективно и в реальности связано с большими личными финансовыми затратами пациента.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены на Дне аспиранта, ординатора и интерна РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2008, 2009), Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010), межкафедральном совещании кафедр ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, хирургических болезней с курсом урологии, общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 18 января 2011 г.



Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ для защиты кандидатских и докторских диссертаций.



Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 171 машинописных страницах. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 17 таблицами, 38 рисунками и 18 клиническими примерами. Список литературы содержит 125 отечественных и 71 зарубежных источников.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования

В работе приведен анализ обследования и результатов лечения 150 пациентов с хронической критической ишемией, которым в связи с невозможностью или неэффективностью реконструкции, по жизненным показаниям была выполнена ампутация бедра. Кроме того, были проанализированы ближайшие и отдаленные результаты (до 2 лет) длительного консервативного лечения 178 пациентов с хронической критической ишемией конечности без возможности реконструкции. Все пациенты статистически были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности перемежающейся хромоты и критической ишемии в анамнезе.

При поступлении в стационар всем больным проводился осмотр, сбор анамнеза, общеклинические и специальные, в том числе инструментальные методы исследования.

Осмотр больных включал в себя выявление трофических изменений кожных покровов, пальпацию и аускультацию магистральных артерий.

Общеклинические методы исследования включали в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на глюкозу, биохимическое исследование крови, анализ крови на группу и резус-фактор, электрокардиограмму, флюорографию.

Всем больным производились специальные методы исследования:

1. Ультразвуковая допплеросфигмоманометрия с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (аппарат «Ангиодин-ПК» научно-производственной фирмы «БИОСС»).

2. УЗИ артерий нижних конечностей (дуплексное сканирование). Исследования выполнялись на аппарате «Vivid Five».

3. Ангиографическое исследование (аппарат «Integris V-5000» производства компании Philips (Голландия).

4. Изучение некоторых разделов качества жизни, с помощью модифицированного автором опросника В.В. Савина (2001).

Причины первичных и вторичных ампутаций

Рассмотрим 150 пациентов, которым были выполнены ампутации бедра. Первичных ампутаций было 103 (68,7%), вторичных 47 (31,3%) (рис.1).



Рис. 1. Соотношение первичных и вторичных ампутаций

У всех 103 больных, которым были выполнены первичные ампутации, отмечалась несвоевременность обращения за специализированной ангиологической помощью, что и явилось причиной запущенности процесса.

Мужчин было 140 (93,3%), женщин 10 (6,7%). Возраст 91 больного был старше 61 года, 59 больных находились в возрастной группе от 41 до 60 лет (рис. 2,3).



Рис. 2,3. Распределение больных по возрасту и полу



Продолжительность заболевания от появления первых признаков перемежающейся хромоты до возникновения критической ишемии варьировала от 1 года до 15 лет: от 1 до 5 лет – 54 человека, от 6 до 10 лет –78 человек, более 11 лет – 46 человек (рис. 4).

Рис. 4. Продолжительность перемежающейся хромоты
Длительность существования критической ишемии колебалась от 2 недель до 1 месяца – 41 человек, от 2 до 4 месяцев – 65 человек и более 5 месяцев 72 человека (рис.5). Следовательно, большинство пациентов имели длительный анамнез критической ишемии.

Рис. 5. Продолжительность хронической критической ишемии


По локализации поражения сосудистого русла, больные были разделены на группы. Преимущественно имела место окклюзия бедренно-подколенного сегмента – 69 человек, у 53 пациентов была окклюзия подвздошно-бедренного сегмента, у 28 – дистальный тип поражения (рис. 6).

Рис. 6. Распределение больных по локализации поражения

Для систематизации пациентов в соответствии с реальностью IV стадию хронической критической ишемии мы подразделили на две подстадии: IVА – отграниченный сухой некроз (некрозы) без тенденции к распространению, или трофическая язва; и IVБ – сухой некроз или влажная гангрена с тенденцией к распространению (рис.7).

Распределение больных по стадиям заболевания было следующим: 55 с IVА стадией и 95 с IVБ стадией заболевания.


Рис. 7. Распределение больных по стадии заболевания

Таблица 1


Каталог: doc
doc -> Списочный состав врачей гбу рс (Я) «Детская стоматологическая поликлиника» по состоянию на 15. 08. 2016 г
doc -> «детская стоматологическая поликлиника»
doc -> Специальность 060105. 65 Стоматология Аннотация рабочей программы учебной дисциплины дс. Ф. 2 «Терапевтическая стоматология» Целью изучения дисциплины «Терапевтическая стоматология»
doc -> Примерная программа дисциплины стоматология модуль «клиническая стоматология»
doc -> Восстановительная и пластическая хирургия челюстно-лицевой области А. М. Панин


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница