Методы: местная анестезия и наркоз. Разница – в сохранении сознания и рефлексов. История



Скачать 119,58 Kb.
Дата28.12.2016
Размер119,58 Kb.

А




нестезия – наука об обезболивании и методах защиты организма больного от чрезвычайных воздействий операционной травмы.

Методы: местная анестезия и наркоз. Разница – в сохранении сознания и рефлексов.
ИСТОРИЯ

Др.Египет – обезболивание с помощью настоек опия, беладонны, алкоголя и т.п.

1844 – Г.Уелс – анестезия NO при удалении зуба (офиц.демонстрация – неудачно). 1844 – Я.А.Чистович – «об ампутации бедра при посредстве серного эфира». 16 октября 1846 – У.Т.Мортон – наркоз эфиром при удалении подчелюстной опухоли. 7 февраля 1847 – Ф.И.Иноземцев – первое применение в России. 18 ноября 1847 – Д.Ю.Симпсон – хлороформный наркоз при родах. Н.И.Пирогов – создание аппарата для наркоза, изучение осложнений, внедрил наркоз в полевую хирургию. С.П.Федоров и Н.П.Кравков – наркоз гедоналом («русский» метод), затем – разработка в/в его применения.

1905 г – А.Эйгорн – синтез новокаина (мест.анестезия).

30е гг ХХ в – произв-ые барбитуровой к-ты (гексенал, тиопентал натрия). 1942 – Гриффит и Джонсон – применение интокострина (произв-ое кураре). Разработка эндотрах.наркоза, ИВЛ. 60е гг – оксибутират натрия (антигипоксант.эффект) и пропанидид (ультракоротк.действие, в/в наркоз).

Разновидность нейроплегии – нейролепталгезия – обезболивание без глубокой депрессии ЦНС (фентанил, в/в дроперидол, NO с О2 эндотрахеально). Электронаркоз (в акушерстве нет угнетения сокр.спос-ти матки). Иглоанестезия (неполное обезболивание).


МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ – обратимое устранение болевой чувствительностив определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. ~50% совр.операций.

Преимущества: длит.предоперац. подготовка; при противопоказаниях к наркозу (пожилые, дых и СС недостат-ть, истощение); постоянное послеоперац.наблюдение; возм-ть амбул.операций.

Противопоказания: индивид.чув-ть анестетиков; возраст <10 лет; нарушения психики, нерв.возбуд-ть; воспал./рубц. изменения невозмож-ть инфильтр.анестезии; внутр.кровотечение срочн.операция.

Особенности (!психол.подготовка б-ного): сохранение сознания, тактильн. и глубокой чув-ти, боль.

Премедикация: промедол, атропин, дроперидол; транквилизаторы (у б-ных с лабильн.НС).

СПОСОБЫ


I.Инфильтрационная по А.В.Вишневскому (метод «ползущего инфильтрата).

Основа: строение фасциальн. образований («футлярность») распростр-ие анестетика до нервов и их окончаний. !Давление продижение тугих новокаиновых инфильтратов. +Естеств.гидравлическое выделение сосудов и нервов - удобно!

Выполняет хирург; помеременные инфильтр-ия и рассечение слоя тканей.



!NB введение ЛВ – до вскрытия футляра.

0,25% р-р новокаина +0,1% р-р адреналина (3 капли на 100 мл р-ра новокаина).

e.g. «лимонная корочка» по линии разреза при операциях на ЩЖ.

II.Регионарная (обезболивание опр.области тела).

1.Проводниковая анестезия (пери- или эндоневральное введение): нервных стволов, нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая, эпи (пери)дуральная;

2.Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту (при опер.на пальцах): Жгут на основание пальца анестезия кожи, клетчатки по обе стороны костной фаланги;

3.Межреберная (при переломах ребер):

1-2% р-р новокаина

медиальнее перелома – вводим перпендикулярно ребру выпуская новокаин до упора в ребро чуток назад и к нижн.краю ребра периневральн. введение 3-5 мл к верх.краю ребра 2-3 мл.

Отдельно для каждого ребра.



4.Анестезия art.humeri по Куленкампфу (опер.на верх.кон-ти).

1% р-р лидокаина.

Больной – на спине, голова – в против.сторону, рука – свободно свисает со стола.

Середина ключицы, верх.ее край – проекция a.subclaviae: На 1 см выше и латеральнее пульсации инфильтрация кожи и клетчатки по верхнему краю I ребра в направлении prr.spinosorum TI-TII до сплетений введение 30-35 мл лидокаина.

«Постреливающая» боль и кровотечение иглу – чуток назад и повторн. введение в др.направлении

Анестезия – через 10-15 мин, в течение 2-6 ч.



5.Внутрибрюшная А. чревных нервов по Брауну (дополнение к мест.инфильтрационной при резекции желудка).

0,5% р-р новокаина

Левую долю печени – вверх, желудок – влево в области мал.сальника – прощупываем пульсацию аорты выше чревной артерии вправо палец – между aorta и v.cava inferiore.

Иглу – вдоль пальца до упора в TXII чуток оттягиваем шприц: кровь не поступает 50-70 мл новокаина ретроперитонеальное рапростр-ие вокруг солн.сплетения.

Анестезия – через 5-10 мин, в течение 1,5-2 ч.

III.Новокаиновые блокады – введение слабых (0,25-0,5%) р-ровновокаина в клетчат.простр-ва блокирование проходящих там нервов.

Цель: профилактика и лечение травм.шока, основа для послед.инфильтр. анестезии, антивоспал.лечение.

1.Циркуляторная (футлярная) блокада плеча:

0,25% р-р новокаина

Локт.сустав согнут Пер.пов-ть средней ⅓ плеча коротк.иглой – анестезия кожи длинной иглой – прокал.кожу, фасцию плеча и бицепс, подкачивая новокаин до плечевой кости 50-60 мл наполнение фасц.футляра бицепса выпрям. рука 50-60 мл в футляр трицепса.

2. Циркуляторная (футлярная) блокада предплечья:

0,25% р-р новокаина

Пер.пов-ьб ср. ⅓ предплечья в фасц.футляры сгибателей и разгибателей по 60-80 мл.

3. Циркуляторная (футлярная) блокада предплечья:

0,25% р-р новокаина

Пер. пов-ть ср. ⅓ бедра до кости 150-180 мл

4.Циркуляторная (футлярная) блокада голени

0,25% р-р новокаина

С нар. и внутр.сторон б.берцовой кости (ср. ⅓ голени) по 80-100 мл в футляры сгибателей и разгибателей.

5.Ретромаммарная блокада (нач.формы мастита, операции на мол.железе).

0,5% р-р новокаина

3-4 точки у основания mammae подкожная А. длинной иглой – в ретромаммарное простр-во по 50 мл на каждый укол иглы.

NB! Сопротивление! При снятии шприца новокаин не вытекает из иглы!

Норм.картина: мол.железа приподнимается («на подушке»)

6.Шейная вагосимпатическая блокада (профил. и лечение плевропульмон.шока при травме гр.клетки)

0,25% р-р новокаина

Больной – на спине с валиков под шеей, голова – в против.сторону, рука на стороне блокады – оттяг.сильно книзу. Зад.край m.sternocleido-mastoidei на уровне выше/ниже пересечения с v.jugulare 

А. кожи желвак. Берем длин.иглу отодвигаем указ.пальцем кпереди m.SCM с сосудами прокол кожи через желвак иглой кверху и кнутри с подачей новокаина в плоск-ти пер.пов-ти позвон-ка 

по 40-50 мл на каждой стороне (если блокада 2-стороняя).

!Проверяем на кровотечения.

Признак – симптом Горнера (расширение зрачка на стороне блокады).



7.Поясничная (паранефральная) блокада (при гемотрансфуз.шоке, парезах киш-ка).

0,25% р-р новокаина

Больной – на здоровом боку, валик под пояницей. Нога, расп.сверху, вытянута, другая – согнута.

Угол между XII ребром и длинной мышцей спины 1-1,5 см по его биссектрисе обезболивание кожи проходим поясн.фасцию (сопротивления) отсутст.крови 60-80 мл с кажд.стороны.



8.Редкие методы: внутривенная и внутрикостная. Жгут введение анестетика. После анестезии – жгут снимаем медленно, подкожно – 2 мл кофеина (резорб.действия новокаина).
Сочетание с центр.аналгезией (метоксифлуран, пентран – без утраты сознания). эффективности м.анестезии. +Возмож-ть снижения дозы анестетика.

Осложнения: аллергич.р-ции – кожн.сыпь, отек типа Квинке, ларинго- и бронхоспазм. Лечение: антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитики.

!Передозировки – при попадании в кровоток. Профилактика – сбор анамнеза о переносимости препаратов, точность в проведении анестезии.
Спинномозговая анестезия (разновид-ть проводниковой) – введение анестетика в субарахноидальное пр-во спинного мозга.

Показания: операции на органах ниже диафрагмы и нижн.кон-тях.

Механизм: блок зад.корешков болевая, тактильн., температ. чув-ть; блок передних корешков двиг.паралич (миорелаксация)/

!NB – блокада симп.волокон расшир.сосудов бр.полости  депонирования крови АД.



5% р-р новокаина и 0,5-1% р-р совкаина.

За 30 мин до операции – подкожно – 2 мл 20% р-ра кофеина и 1 мл 5% р-ра эфедрина.

Больной – сидит поперек стола, ноги – на табурет. Мед.сестра - спереди пригибает плечи б-ного книзу ИЛИ больной – на спине, спина макс.выгнута.

Пункция – между prr.spinosorum LII-III или LIII-IV. Ориентир – LIV – на уровне линии между задневерх.остями подвзд.костей.

Вводим иглу с мандреном под углом 5-10 книзу. Легк.сопротивление – при прохождении связок, затем – тверд.мозг оболочки. Остановились, почесали затылок, вынули мандрен – и дальше вращ.движениями на 2-3 мм прокалываем внутр.листок внутр.мозг. оболочки. !Должна пойти СМ-жидкость. Не идет – глубже на 1-2 мм. Если снова не везет – удаляем – между другими остистыми отростками.



Дальше – набираем 2-3 мл ликвора, смешивая с 0,5-0,8 мл 1% р-ра совкаина или 1 мл 5% р-ра новокаина в СМ-канал. Больного – сразу на опер.стол. Если совкаин – опускаем гол.конец, если новокаин – поднимаем.

Противопоказания – травм.шок, тяж.интоксикация при перитоните (гипотензия), артериосклероз, миокардит, восп.заболевания кожи в месте пункции, деформации позвоночника.

Тяжелое осложнение - АД (блокада симп.волокон). Чем выше пункция, тем выше риск! Профилактика осложнений – сосудосуживающие препараты +противошок.кровезаменители (при появлении осложнений); приподнимаем, бинтуем нижн конечн-ти централизация кровообращения.

*Дых.недостат-ть (<=распр-ие анестетика вверх блок нервов, иннервирующих межреб.мышцы) ИВЛ.






Эпидуральная анестезия (разновид-ть проводниковой) – введение препарата между тверд.мозг оболочкой и надкостницей позвонков.

Техника – как при СМ-пункции. Можно проводить на любом уровне позвоночника.

Шприц – с изотоническим р-ром NaCl. Вводим иглу, надавливая на поршень. Эпидуральное пр-во р-р «уходит» внутрь.



Критерийвытекание цереброспин.жид-ти.

Можно ставить катетер.

Анестетики: 20-30 мл 0,3% р-ра дикаина или 20 мл 0,75% р-ра лидокаина.

Осложнения – редко. В 5-10% случаев – неэффективна <=есть перемычки в перидур.пр-ве ограничение распространения.

НАРКОЗ – состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в т.ч. и болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических в-в на ЦНС.
Теория – физиологическая (В.С.Галкин) – основа наркоза =торможение ЦНС (особенно formatio reticularis).
Стадии наркоза. I.Стадия аналгезии: больной в сознании, но в ступоре. бол.чув-ть, такт. и тепловая чув-ти сохранены. Длит-ть =3-4 мин.

II.Стадия возбуждения. Торможение коры гол.мозга и возбужд. подкорк.центров, сознание, но появл-ся двиг. и реч.возбуждение. Гиперемия, ЧСС, АД, расширение зрачков, слезотечение. Сохр-ся рефлексы. Часто – кашель, рвота. Длит-ть =7-15 мин.

III.Хирургическая стадия. Уровни:

Первый уровень (III1): дыхание ровное, норм.АД и ЧСС, сохранение зрачк., роговичн. и глоточно-гортанн. рефлексов, плавное движение гл.яблок. !Сохранен мыш.тонус.

Второй уровень (III2): гл.яблоки – на месте (по центру), рефлексов (затем исчезают, кроме реакции зрачков). норм.АД, ЧСС, спок.дыхание, !мыш.тонуса.

Третий уровень (III3): зрачки реаг.только на сильн.свет, рог.рефлекс. Расслабление всех мышц, поверх.дыхание. !Возможно западение языка (выдвигаем челюсть). ЧСС, АД.

Четвертый уровень (III4): зрачки на свет не реаг., дыхание только за счет диафрагмы, пульс нитевидный и частый, АД оч.низкое. !Опасно для жизни больного.

IV.Стадия пробуждения. уровня наркотика в крови прохождение всех стадий наркоза в обр.порядке.
Подготовка: обследование (переносимость ЛВ, анатом.особенн-ти, очищение ЖКТ). Премедикация: на ночь – снотворное, б-ным с лабильн.НС – транквилизаторы (eg., реланиум). За 40 мин до операции – наркот.анальгетики в/в или п/к: 1 мл 1-2% р-ра промедола или 1 мл пентозоцина, 2 мл фентанила. Кроме того – 0,5 мл 0,1% атропина влияния n.vagi и саливации. Антигистаминные препараты.
Внутривенный наркоз. Преимущества: быстрое введение в наркоз, возбуждение. Недостаток: наркоз – кратковременный. Препараты:

1.Тиопентал-натрий, гексенал: 1 флакон (1г) на 100 мл 1% физ.р-ра. Сначала – 3-5 мл за 30с (чув-ть к барбитуратам) – затем до III стадии наркоза. Длит-ть =10-15 мин. Возможно фракционное введение по 100-200 мг, но общ.доза – все равно, не более 1000 мг. !Угнетение дыхания; При быстром введении - АД, угнетение серд.деят-ти. Противопоказание: остр.печен. недостат-ть. Для вскрытия абсцессов, вправления вывихов.

2.Виадрил. Доза: 15 мг/кг, общ.доза – в сред., 1000 мг. Большие дозы гипотензия. Введение в центр.вену 2,5% р-ратромбофлебит, флебит (част.осложнения). Для вводного наркоза, при эндоскоп.операциях.

3.Пропанидид. Доза: 7-10 мг/кг; Всю дозу – за 30 с внутривенно. Сон – сразу. Длит-ть: 5-6 мин. Поб.эффекты: гипервентиляция, *апноэ, гипотензия. Для вводного наркоза.

4.Оксибутират натрия. Доза: 100-150 мг/кг. В/в, очень медленно. Поверхностная анестезия. Для вводного наркоза.

5.Кетамин (кеталар). Доза: 2-5 мг/кг. В/в или в/м. Поверхн.сон, АД, ЧСС. Противопоказания: гипертонич.болезнь. Для вводного наркоза, хорош при гипотензивн.шоке.

6.Диприван (пропофол 10 мг в 1 мл +р-ритель). Доза: 2,5-3 мг/кг. Длит-ть 5-7 мин, наступление наркоза – через 20-30 с. Иногда – апноэ. Для малых хир.операций, вводного наркоза.
Ингаляционный наркоз. Препараты:

1.Эфир для наркоза: бесцвет.жид-ть, tкип =36,5С. На свету оксисл-ся с обр-ием токсинов, взрывоопасен. Глубокий наркоз. секреции бронх.желез, функ.способн-ти печени.

2.Фторотан: бесцв.жид-ть, сладк.запах, tкип=50,2С. Хранят в темноте, невзрывоопасен. Быстрый взаимопереход стадий *передоз. Гепатотоксичен, чув-ть миокарда к (нор)адреналину совместн.применение.

3.Хлороформ для наркоза: бесцв.жид-ть, сладк.запах, tкип=61-62С. На свету и на воздухе разлаг-ся до фосгена, невзрывоопасен. Сильнее и токсичнее эфира. В наст.время не примен-ся.

4.Метоксифлуран: прозр.жид-ть, фрукт.запах, tкип=104С. Невзрывоопасен. Сильнее хлороформа, сон наступает через 8-10 мин, есть стадия возбуждения, медл.пробуждение. АД, чув-ть миокарда к катехоламинам.

5.Закись азота: бесцвет.газ, без запаха, инертный газ. Исп-ся в сочетании с О2 (1:1 до 4:1). Меньше 20% О2 гипоксия. Слабый наркоз, мыш.релаксация.

6.Циклопропан: бесцвет.газ с легк.запахом нефти. 10-15% смесь с О2 хир.стадия наркоза. *серд.аритмия. чув-ти миокарда к катехоламинам. Удобно у больных с кровопотерей.
Аппарат для наркоза. Осн.узлы: 1.Баллоны для газообр.в-в; 2.Дозиметры и испарители для жидк.наркот.в-в.; 3.Дых.контур. Кислород – в голубых баллонах под давл.150 атм редуктор 3-4 атм. Дых.контур =дых.мешок, дых.мех, шланги, клапаны, адсорбер.

Всего поступает – 8-10 л/мин (кислорода – не менее 20%). Типы контуров:



1.Открытый способ. Вдох - атмосферн.воздуха, прошедшего через испаритель. Выдох – в атмосферу операционной. расхода наркотика, загрязнение воздуха операционной.

2.Полуоткрытый. Вдох – смеси О2 с наркотиком, выдох – в атм.операционной.

3.Полузакрытый. Выдох – част.в атм.операционной, часть – в аппарат в абсорбер.ю особожд-ся от углек-ты.

4.Закрытый способ. Вдох и выдох из аппарата. Недостаток – гиперкапния (смена адсорбера).
Масочный наркоз: сначала 1-2 мин дают вдыхать О2, затем – наркотич.смесь. Недостатки: 1.Трудн.управляемость; 2.Знач.расход наркотиков; 3.Риск аспирационных осложнений; 4.Токсичность (из-за глубины наркоза).
Эндотрахеальный: риска аспирации можно юзать при операциях на шее, лице. Этапы: I – введение в наркоз (барбитураты, фентанил или промедол с сомбревином, тиопентал-натрий). В/в 1% р-р, доза: 400-500 мг. Далее – мыш.релаксанты и интубируем. II – поддержание наркоза (фторотан, циклопропан и т.д.). +миореаксанты и ИВЛ.

НЛА =закись азота с кислородом (2:1), фентанил и дроперидол (по 1-2 мл каждые 15-20 мин), мышечные релаксанты. ЧСС фентанил; АД дроперидол.
Критерии адекватности анестезии: 1.Тахикардия, стабильное АД; 2.Норм.окраска и сухость кожи; 3.Мочеотделение – 30-50 мл/ч; 4.Норм.уровень насыщения крови О2 и содержания СО2; 5.Норм.ЭКГ.

Допустимо отклонение в пределах 20% нормы. [Анестезиологическая карта]


Осложнения наркоза: 1.Рвота, аспирация (кисл.желуд. содерж-ое ~>бронхи бронхо- и ларингоспазм), регургитация (пассивн.забрасывание желуд.содержимого в бронхи). тяжел.пневмония.

2.Обструкция дых.путей (западение языка, попадание инородных тверд.предметов – зубы, протезы).

3.Повреждение зубов клинком ларингоскопа, поврежд.голосовых связок, введение интубационной трубки в пищевод или правый бронх, выпадение трубки или ее перегиб.

4.Гипотензия (часто при передозировке фторотана, у б-ных с низким ОЦК), аритмии (при гипокапнии и гипоксии, передозировке барбитуратов и фторотана, применения адреналина на фоне фторотана), остановка сердца.

5.Гипотермия (eg., озноб после фторотанового наркоза), отек головного мозга (после длит.гипоксии), поврежд.перифер. нервов (неправильное размещение на опер.столе).


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница