Методическая разработка для студентов IV курса педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Патология детей младшего возраста»



Pdf просмотр
страница1/3
Дата12.03.2017
Размер0,85 Mb.
ТипМетодическая разработка
  1   2   3

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ
«УТВЕРЖДАЮ»
Заведующий кафедрой доцент_________Л.Я.Климов
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов IV курса педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Патология детей младшего возраста»
Тема занятия:
«Врожденные пороки сердца: этиология, патогенез,
классификация. ВПС с обогащением малого круга
кровообращения»

Обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии
(протокол № 1 от ___.08.2016 г.)
Составили:
ассистент кафедры Миронова Э.В.
ассистент кафедры Долбня С.В.
Ставрополь, 2016

1. Тема: «Врожденные пороки сердца: этиология, патогенез, классификация. ВПС
с обогащением малого круга кровообращения».
2. Актуальность темы: Врождённые пороки сердца (ВПС) занимают одно из ведущих мест среди врождённых пороков развития. Частота ВПС во всех странах мира, включая Россию, достигает от 2,4 до 14,2 на 1000 новорождённых, однако с учётом гораздо более высокой анте- и интранатальной смертности, среди живорождённых число пациентов с различными вариантами ВПС составляет 0,7-1,2‰. Чрезвычайно важны своевременная диагностика этой патологии и проведения соответствующей хирургической коррекции. Если своевременного лечения не проводится, то на 1-м году жизни умирает около 55% детей с ВПС, а до 5-летнего возраста - 85%. Знание клиники, методов диагностики позволяет своевременно выявлять ВПС и избежать осложнений и ранней инвалидизации.
3. Учебные и воспитательные цели.
3.1. Общая цель занятия - на основе интеграции предшествующих знаний о сроках закладки и формирования сердца во внутриутробном периоде, об особенностях строения клапанного аппарата сердца, гемодинамике создать теоретическую основу о врожденных пороках сердца.
3.2. Частные цели занятия - в результате практического занятия студент должен:
ЗНАТЬ:
 морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения;
 основы организации и основные направления диагностической, лечебной деятельности врача педиатра;
 методы проведения неотложных мероприятий при госпитализации детей с ВПС;
 правила ведения медицинской карты стационарного больного - истории болезни;
 определение, этиологию, патогенез, классификацию ВПС у детей;
 провести диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, определить прогноз и исход, профилактику наиболее часто ВПС с обогащением малого круга кровообращения (ДМЖП, ДМПП, ОАП, АВК, ТМС);
 клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения ВПС с обогащением малого круга кровообращения (ДМЖП, ДМПП, ОАП, АВК,
ТМС), а так же проводимой терапии заболеваний у детей;
 современные методы клинико-иммунологической, лабораторной и инструментальной диагностики больных детей; общие принципы и особенности диагностики наследственных заболеваний и врожденных аномалий;
 программу лечения (режим, диета, этиопатогенетическая терапия) при ВПС с обогащением малого круга кровообращения (ДМЖП, ДМПП, ОАП, АВК,
ТМС);
 клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств для лечения ВПС с обогащением малого круга кровообращения (ДМЖП, ДМПП,
ОАП, АВК, ТМС) у детей.
УМЕТЬ:
 собрать анамнез и определить состояние ребенка, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение характеристик пульса, частоты дыхания и т.п.), направить пациентов на лабораторно-инструментальное обследование, консультацию к специалистам;
 интерпретировать результаты обследования, поставить предварительный диагноз, наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза, сформулировать клинический диагноз;

 определить показания для госпитализации, порядок ее осуществления (плановая, экстренная) и профильное учреждение;
 разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения;
 вести медицинскую документацию различного характера в детских стационарных учреждениях;
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:
 о методике проведения оперативной коррекции при ВПС с обогащением малого круга кровообращения (ДМЖП, ДМПП, ОАП, АВК, ТМС);
 о наиболее частых ошибках, допускаемых при диагностике и лечении больных с
ВПС.
ВЛАДЕТЬ:
 методами обследования детей младшего возраста с ВПС;
 методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно- профилактических учреждениях системы здравоохранения (приемное отделение и стационар педиатрического профиля);
 оценками состояния здоровья детского населения младшей возрастной группы;
 интерпретацией результатов лабораторных, иммунологических, инструментальных методов диагностики у детей;
 алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующих, осложнений) больным детям с ВПС;
 алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям при неотложных и угрожающих жизни состояниях (сердечная недостаточность, отек легких);
 алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий при оказании педиатрической помощи больным с ВПС на госпитальном этапе;
 алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению развития ВПС.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
 готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6)
 готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК- 5)
 способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с
Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей
Здравоохранения, г. Женева, 1989 г. (ПК-6)
 способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8)
 способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21)
4. Схема интегративных связей:
Анатомия человека: «АФО сердечно-сосудистой системы у детей: особенности развития и строения сердца у ребенка, круги кровообращения у плода и после рождения».
Нормальная физиология: «Физиология кровообращения, особенности формирования пороков сердца».
Патологическая физиология: «Нарушение сократительной способности сердца, гемодинамики».
Пропедевтика детских болезней: «Семиотика различных пороков сердца».

5. Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время:
6.
Вопрос
Установочная инструкция
1. Классификация пороков сердца
Разобраться в классификации белых и синих пороков сердца
2. Клинические проявления: сроки выявления ДМПП, ДМЖП, АВК
Определиться с гемодинамическими осложнениями пороков. Систематизируйте сроки выявления, клинику, исходы. Уточнить сроки проведения радикальной хирургической коррекции порока.
3. Клинические проявления открытого артериального протока, полной транспозиции магистральных сосудов
Определиться с гемодинамическими осложнениями пороков. Систематизируйте сроки выявления, клинику, исходы. Уточнить сроки проведения радикальной хирургической коррекции порока.
4.Лабораторно- инструментальная верификация диагноза ВПС
Сформулируйте характерные для каждого типа порока изменения на ЭКГ, рентгенограмме ОГК,
ДопплерЭХО-КГ.
Какие признаки на рентгенограмме ОГК и УЗИ сердца характерны для пороков с обогащением малого круга кровообращения? На какие параметры Допплер-
Эхо-КГ нужно обратить особое внимание?
5.Алгоритм лечебной тактики при ВПС с обогащением малого круга.
Определите показания, метод и сроки оперативной коррекции для каждого типа порока. Назначьте консервативное лечение
(терапия сердечной недостаточности, кардиотрофики, НВПС при АОП у новорожденного, простагландины при дуктус- зависимах пороках).

6. Рекомендуемая литература:
Основная:
 Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П.
Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012 г.
 Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 1−1024 с., том 2 – 1023 с.
Дополнительная:
 Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е изд. – М., 2007 – 1008 с.
 Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков В.О., Душко
С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова Э.В., Губарева Г.Н.,
Кузнецова И.Г., Леденева Л.Н., Миронова Э.В., Попова Т.А., Унтевский И.И. –
4-е изд., Ставрополь, 2008.
 Справочник педиатра: учебное пособие / под ред. В.О. Быкова, А.С.
Калмыковой. – 3-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 573 с.
 Руководство по практическим умениям педиатра [Текст]: учеб. пособие для вузов / под ред. В.О. Быкова – изд. 3-е, стереотип. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. –
574 с.: табл., рис.
 Патология детей младшего возраста. Ч. 1.: учебное пособие / В.О. Быков, Э.В.
Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н.
Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. –
Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 – 173 с.: табл., рис.


Электронные образовательные ресурсы:
 Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р.
Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html
 Г.
А.
Самсыгина.
Педиатрия.
Избранные лекции,
2009 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410905.html
 Детские болезни
/ под ред.
Р.
Р.
Кильдияровой.
2014 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html
 Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хронической сердечной недостаточностью 2015 г. http://www.pediatr- russia.ru/sites/default/files/file/kr_hsn.pdf
 Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца. 2015 г. http://www.pediatr- russia.ru/sites/default/files/file/kr_vps.pdf
 Национальная программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в российской федерации.
2008 г. http://www.spr- journal.ru/webasyst/published/SC/html/scripts/product_files/Nats_programma_blok_2 0_07_2011.pdf
7. Вопросы для самоконтроля:
 Назовите клинические проявления ВПС с обогащением малого круга кровообращения (отдельно по каждому пороку).
 Какие патологические изменения следует ожидать при лабораторно- инструментальном обследовании (OAK и ОAM, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной полости)
 Составив таблицу дифференциального диагноза наиболее распространенных ВПС с обогащением малого круга кровообращения (ДМЖП, ДМПП, ОАП, АВК, ТМС), определите патогномоничные симптомы и УЗИ-данные для каждого порока.
 Показания к хирургической коррекции при ВПС с обогащением малого круга кровообращения;
 Чем представлена консервативная терапия ВПС?
 Каков прогноз при ВПС с обогащением малого круга кровообращения?
8. Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки
(приложение 1).
9. Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий (приложение 2), ситуационных задач по теме занятия (приложение 3).

Приложение 1
АННОТАЦИЯ
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (ВПС)
Эпидемиология. ВПС выявляют у 5-8 детей на 1000 живорожденных.
Этиология. Установить конкретные причины формирования ВПС у ребенка чрезвычайно трудно. Формирование ВПС связывают с: заболеваниями хромосомного аппарата, неблагоприятными воздействиями факторов внешней среды, внутриутробными инфекциями, неблагоприятными воздействиями во время беременности (курение, алкоголь, наркотики, медикаменты, заболевания матери).
Известно, что синдромальные причины при ВПС выявляется у 6-40% детей, а моногенная природа ВПС – у 8%.
Патогенез. Указанные выше факторы в периоде внутриутробного развития приводят к формированию патологических структур сердца, вызывая образование различных дефектов: отсутствие закрытия фетальных коммуникаций, гипертрофии или аплазии желудочков, дефекты клапанного аппарата, неестественные сужения сосудов и т.д. В большинстве случаев к моменту рождения гемодинамика существенно не страдает, и ее декомпенсация появляется через любое время после рождения.
Классификация
Табл. 1.84. Классификация врожденных пороков сердца (по Marder с дополнениями (Мутафьян О.А. с соавт. ,2005г.))
Особенности
гемодинамики
Без цианоза
С цианозом



Обогащение
малого круга
кровообращения
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), Дефект межпредсердной перегородки
(ДМПП), Открытый артериальный проток (ОАП),
Аномальный дренаж легочных вен (АДЛВ), Неполная атриовентрикулярная коммуникация (неполная АВК)
Транспозиция магистральных сосудов (ТМС), Главный легочной ствол (ГЛС),
Общий артериальный ствол
(ОАС),
Единственный (общий) желудочек сердца (ЕЖС)
Обеднение
малого круга
кровообращения

Изолированный стеноз легочной артерии (ИСЛА)
Транспозиция магистральных сосудов + стеноз легочной артерии (ТМС +СЛА),
Тетрада Фалло (ТФ),
Трикуспидальная атрезия,
Болезнь Эбштейна, Общий артериальный ствол ложный
(ОАС ложный)
Препятствие
кровотоку в
большом круге
кровообращения
Стеноз аорты (СА),
Коарктация аорты (КоА)
Без
существенных
нарушений
гемодинамики
Декстракардия, Аномалия расположения сосудов,
Сосудистое кольцо - двойная дуга аорты (ДДА), Болезнь
Толочинова - Роже
Степень легочной гипертензии: Iа, Iб, II, IIIа, IIIб,
IV
САД ЛА/САД Ао, в %
До 30; 30-70; 70-100; Более
100
Фаза течения порока:

- первичной адаптации; относительной компенсации; терминальная.
Степень недостаточности
кровообращения: 0, Iа, Iб, IIа, IIб, IIIа, IIIб
или функциональный класс (по
NYHA) 0, 1, 2, 3, 4
Осложнения: дистрофия, анемия, рецидивирующая пневмония, инфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдром, нарушение ритма и проводимости
ВПС, при которых для поддержания жизни ребенка до хирургической коррекции нет необходимости поддерживать фетальную коммуникацию (открытый артериальный проток) называются дуктус-независимыми, например: дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки и др.
ВПС, при которых для поддержания жизни ребенка до хирургической коррекции
(радикальной или гемодинамической) порока необходимо поддерживать фетальную коммуникацию (открытый артериальный проток) являются дуктус-зависимыми пороками сердца, к которым относятся: атрезия легочной артерии, тотальный аномальный дренаж легочных вен, критический стеноз аорты (клапанный, надклапанный и подклапанный), коарктация или перерыв дуги аорты, транспозиция магистральных артерий и др.
Лечение, задачи лечения: хирургическая коррекция анатомического дефекта, лечение недостаточности кровообращения, купирование и профилактика осложнений.
Схема лечения. Обязательные мероприятия: хирургическое лечение ВПС, лечение недостаточности кровообращения.
Вспомогательное лечение: оксигенотерапия, диета, режим, витаминотерапия, кардиотрофики, санация очагов хронической инфекции.
Показания для госпитализации: необходимость углубленного обследования, декомпенсация ВПС, развитие жизнеугрожающих состояний (аритмии, легочная гипертензия).
Лечение недостаточности кровообращения. При развитии недостаточности кровообращения показано ограничение соли, покой. Медикаментозное лечение: сердечные гликозиды, мочегонные. Строфантин детям до 2-х лет назначаются в дозе насыщения 0,01 мг/кг, а детям старше 2-х лет - в дозе 0,007 мг/кг. Доза насыщения для коргликона детям до 2-х лет равна 0,013 мг/кг, а детям старше 2-х лет - 0,01 мг/кг.
Поддерживающая доза для строфантина и коргликона равна разовой дозе. Доза насыщения для дигоксина детям до 2-х лет равна 0,06-0,07 мг/кг (внутрь) и 0,04 мг/кг
(внутривенно). Детям старше 2-х лет доза насыщения равна 0,05-0,06 мг/кг (внутрь) и
0,03-0,04 мг/кг (внутривенно). Поддерживающая доза для дигоксина детям до 2-х лет составляет ¼-1/5 от дозы насыщения, а детям старше 2-х лет - 1/5-1/6.
Противопоказаниями для применения сердечных гликозидов являются брадикардия,
АВ-блокада, желудочковая пароксизмальная тахикардия, анурия, коарктация и стеноз аорты, тетрада Фалло.
Допамин (с кардиотоническим эффектом) – 4 мкг/кг/мин и более в течение 4-48 часов и добутамин в дозе 2-10 мкг/кг/мин. При легочном сердце: оксигенотерапия, эуфиллин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин), а при любой этиологии недостаточности – ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина 2
(вальсартан, кандесартан). При задержке натрия и воды – мочегонные (альдактон, фуросемид, гипотиазид и др.).
При ВПС, сопровождающихся уменьшением легочного кровотока применяют: миотропные спазмолитики (дротаверин), β -адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, бисопролол).
При недостаточности кровообращения показана оксигенотерапия через «усы» или носоглоточный катетер; при отеке легкого применяется оксигенотерапия в сочетании с пеногасителями.
Профилактика осложнений ВПС: 1) лечение хронической недостаточности
кровообращения (дигоксин, мочегонные, вазодилататоры). Дозы и схемы препаратов подбираются в специализированном отделении;
2) лечение и профилактика респираторных заболеваний (ИРС-19, рибомунил,
Бронхомунал, антибактериальные препараты);
3) лечение анемии (особенности при наличии анемии у детей с синими ВПС препаратами железа, меди, витаминами группы В, фолиевой кислотой для поддержания
Hb на уровне 160 г/л и более);
4) обеспечение больных с синими ВПС в межприступном периоде достаточным объемом жидкости (1-1,5 литра), назначение обзидана по 0,5-1 мг/кг/сутки;
5) профилактика инфекционного эндокардита (ранняя диагностика и лечение инфекций у ребенка с ВПС, санация очагов инфекции, профилактическое назначение антибиотиков).
Врожденные пороки сердца с обогащением малого круга кровообращения
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – врожденный дефект перегородки, возникший вследствие недоразвития межжелудочковой перегородки
(МЖП) на различных её уровнях, в результате чего формируется сообщение между левым и правым желудочками.
Эпидемиология. ДМЖП встречается в 1,5–3,5 случаев на 1000 доношенных новорожденных и в 4,5–7 случаях у недоношенных новорожденных. Среди ВПС частота ДМЖП составляет 15-20%. Перимембранозные (в мембранозной части перегородки) дефекты составляют примерно 80% всех ДМЖП. Мышечные дефекты составляют 5-20% изолированных ДМЖП.
Этиология. ДМЖП имеет мультифакториальное происхождение. Генетические
факторы риска: высокая частота кардиальных аномалий в генеалогическом анамнезе у родителей.
Материнские
факторы
риска: диабет, фенилкетонурия, алкоголизм матери.
Механизм формирования ДМЖП изучен недостаточно.
Полагают, что перимембранозный дефект возникает из-за нарушенного слияния отделов сердца вследствие транзиторного нарушения кровообращения в развивающейся перегородке; мышечные дефекты – следствие гибели клеток в перегородке.
Гемодинамика зависит от величины ДМЖП, количества, расположения,
Рис. 1.33. Схема ДМЖП продолжительности заболевания, степе- ни легочной гипертензии, степени компенсаторной гипертрофии миокарда правого и левого желудочков сердца, соотношения сосудистых сопротивлений большого и малого кругов кровообращения.
После рождения, при малых дефектах (0,2–1,0 см) и физиологически высоком сопротивлении сосудов малого круга кровообращения, сброс крови слева-направо небольшой, и осуществляется только в систолу, легочный кровоток превышает системный только в 1,2–1,5 раза. Диастолическая перегрузка левого желудочка, вызывает его гипертрофию.
При средних и больших дефектах (2–3 см) величина сброса крови зависит от разницы сопротивлений в большом и малом кругах кровообращения. Обычно развивается гипертрофия левого желудочка. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах благодаря нейрогуморальному механизму (рефлекс Китаева) ведет к спазму легочных сосудов, предохраняющего легкие от «затопления» их кровью.
Увеличение легочного сосудистого сопротивления вызывает систолическую перегрузку правого желудочка. Правый желудочек, позже и правое предсердие гипертрофируются.

Анамнез, клиника. При малых дефектах МЖП физическое развитие ребенка не страдает. Систолический шум выслушивается при интеркурентных заболеваниях или случайно в III-IV межреберьях слева от грудины, иррадиирует вправо и влево от грудины, и на спину.
При средних и больших дефектах дети отстают в физическом развитии, у них возникает гипотрофия; у большинства пациентов в анамнезе затяжные и рецидивирующие пневмонии, бронхиты. С первых недель жизни отмечаются признаки недостаточности кровообращения: затруднения при сосании, возникновение одышки, бледности, потливости (за счет выделения кожей задержанной жидкости), перорального цианоза.
У детей с большим ДМЖП (из-за гиперволемии малого круга кровообращения) возникает постоянная одышка, усиливающаяся при кормлении, плаче, перемене положения тела.
При физикальном обследовании визуально определяется сердечный «горб», за счет увеличения правого желудочка (грудь Дэвиса). Верхушечный толчок разлитой, усиленный, определяется патологический сердечный толчок, у 2/3 больных - систолическое дрожание в 3-4 межреберье слева от грудины, свидетельствующее о сбросе крови в правый желудочек. Границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны, особенно влево. Выслушивается грубый скребущего тембра интенсивный систолический шум, максимально в 3-4 межреберье слева от грудины и у мечевидного отростка. Характерна иррадиация шума влево и вправо от грудины и на спину. Спонтанное закрытие дефекта наблюдается часто у детей до года и значительно реже после двух лет.
Диагноз ДМЖП основывается на выявлении органического шума максимально в 3-4 межреберье слева от грудины и у мечевидного отростка, признаков недостаточности кровообращения, кардиомегалии, наличия рецидивирующих бронхолегочных заболеваний.
Лабораторные исследования
ЭКГ. Определяется отклонение ЭОС вправо, признаки комбинированной гипертрофии желудочков.
Рентгенологически выявляется гиперволемия по малому кругу кровообращения, увеличение размеров сердца за счет обоих желудочков и предсердий. Отмечается выбухание дуги легочной артерии по левому контуру сердца.
ДЭхоКГ. Двухмерная ДЭхоКГ с цветовым картированием позволяет определить размер и локализацию ДМЖП. С помощью допплерографии дополнительно получают гемодинамические показатели: давление в правом желудочке, давление в легочной артерии, межжелудочковый градиент.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница