Методические рекомендации для самост оятельной р а бот ы студент о ів при п о дготов ке к


Надвлагалищная ампутация матки без придатков



Скачать 400,68 Kb.
страница2/3
Дата01.08.2018
Размер400,68 Kb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3

Надвлагалищная ампутация матки без придатков
Показания: доброкачественные опухоли матки, локализующиеся в теле и у дна матки, аденомиоз матки.
Техника:
- Вывод матки с придатками в рану и ее фиксация;
- Клемирование и контрклемирование с последующим вскрытием и лигирование: круглых (матки) и собственных связок яичников;
- Вскрытие пузырно-маточной складки (между культями круглых связок) и частичное отслоение мочевого пузыря;
- Вскрытие заднего листка широких связок;
- Клемирование, вскрытие и лигирование сосудистых пучков маточных артерий (зажимы накладывают перпендикулярно к ребру матки с захватом части ее ткани) на уровне внутреннего зева;
- Клиновидное иссечение препарата на уровне 0,5-1см выше уровней культей сосудистых пучков; обработка цервикального канала раствором бриллиантового зеленого;
- Ушивание культи шейки матки (3-4 кетгутовым лигатурами соединяется передняя и задняя губа);
- Контроль гемостаза. Перитонизация листками широких связок и пузырно-маточной связкой;
- Туалет и ревизия брюшной полости. Подсчет салфеток и инструментария;
- Ушивание разреза передней брюшной стенки.

Примечание: при проведении надвлагалищной ампутации матки с придатками - зажимами пережимаются воронко-тазовые связки (a. оvarica) которыенакладываются под яичником параллельно фаллопиевым трубам, а все остальные этапы операции проводят, как описано выше.


Экстирпация матки без придатков

Показания: лейомиомы матки с атипичным расположением узлов, пузырный занос, хорионэпителиома, некроз фиброматозных узлов, аденомиоз, аденоматоз матки.



Техника: Лапаротомия. Вывод матки в рану и ее фиксация. Этапы операции до пересечения маточной артерии такие же, как и при НАМ.
Особенности: при данной операции вскрытие пузырно-маточной связки и отслойка мочевого пузыря проводится полностью от шейки матки и переднего свода влагалища:
- Маточная артерия пережимается ниже внутреннего зева (зажимы накладываются параллельно ребрам матки );
- Матку отводят до симфиза, вскрывают прямокишечно-маточные связки в поперечном направлении между крестцово-маточными связками и отсепаровуют книзу;
- Строго перпендикулярно каждую крестцово-маточную связи пережимают зажимами, рассекают и перевязывают;
- Раскрытие переднего свода влагалища: стенку влагалища захватывают зажимами Кохера или пулевыми щипцами и рассекают; из влагалища удаляется тампон, через отверстие в своде влагалище обрабатывается раствором бриллиантового зеленого. Шейку матки захватывают у наружного зева щипцами и отсекают. Края влагалища фиксируются зажимами и ушивают узловыми кетгутовым швами. Участники операции меняют перчатки.
Ушивание культи влагалища кетгутовым швами полностью (объединяют переднюю и заднюю стенки) или частично - безтампонное дренирование, при этом передний листок брюшины подшивают к переднему краю культ влагалища, а задний - к заднему;
- Линейная перитонизация листками широких связок и пузырно-маточной складкой;
- Туалет и ревизия брюшной полости. Подсчет салфеток и инструментария;
- Зашивание разреза передней брюшной стенки.
Оперативное лечение при заболеваниях влагалища
Показания: опущение стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле, старые разрывы промежности, выпадение матки, недержание мочи, лейомиомы матки, кисты яичников небольших размеров
Выполняются следующие операции:
- Передняя кольпоррафия;
- Кольпоперинеоррафия;
- Влагалищная лапаротомия;
- Срединная кольпоррафия по Лефору-Нойгебауеру;
- Влагалищная пангистерэктомия с передней кольпоррафией и кольпоперинеоррафией и др.;
- Кольпопоэз.

Клиническая физиология послеоперационного периода

Операционная травма вызывает комплексную защитную реакцию организма: изменяется функциональная активность ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, появляется расстройства метаболических процессов, водно-электролитного баланса и КОС, нарушения свертывающей системы крови, клеточного и гуморального иммунитета.
Наблюдается массивный выброс в кровяное русло катехоламинов, АКТГ. Под влиянием глюкокортикоидов стимулируется катаболизм белков и жиров и образуется много аминокислот и нуклеопротеидов. Повышается содержание минералокортикоидов (задержка в организме натрия и воды), концентрация АДГ (усиливается реабсорбция воды в почках). На 1-3 сутки после операции повышается содержание инсулина, как ответ на увеличение уровня глюкозы. Основной обмен повышается за счет гормона щитовидной железы (трийодтирозина).
Послеоперационное ведение больных (при операциях на органах брюшной полости).
1. Уход в раннем послеоперационном периоде: больная находится на функциональной постели, грелки к ногам. Пузырь со льдом на 3-6 часов на живот. Больная без подушки, при спинно-мозговой анестезии - подушка под голову. В дальнейшем - положение Fowler. Контроль пульса, АД, дыхания, наблюдение за цветом лица, повязки. После влагалищной экстирпации матки и экстирпации абдоминальным путем обращают внимание на подкладные простыни, прокладки на наружных половых органах. При наличии катетера в мочевом пузыре - контроль выделения мочи.
2. ЛФК. Дыхательная гимнастика - 10 форсированных вдохов в час. Раннее активное и пассивное движение голеней и стоп, садиться в кровати в 1-й день, туалет лица, шеи, рук, полости рта.
3. Водный режим - через 3-4 часа - пить по несколько глотков воды с лимоном, дегазированной минеральной воды. Особая жажда появляется при внематочной беременности. На вторые сутки - кефир, простокваша.
4. Инфузионная терапия (при операции потеря жидкости до 2 л в сутки): раствор хлористого натрия, Рингер-Локка, 5% глюкозы.
5. При послеоперационных болях (промедол, диклофенак натрия)
6. С началом 3-х суток для борьбы с метеоризмом - стимуляция перистальтики кишечника (прозерин, церукал, гипертоническая клизма с 10% NaCl 150-200мл, тепло на живот). На 3-й день - очистительная клизма.
7. Возможно введение коргликона, панангина или оротата калия, эуфиллина.
8. Для коррекции нарушений свертывания крови: у больных в возрасте до 50 лет - реополиглюкин, гепарин по 5000 ЕД через 6-8 часов под кожу живота - 5-7 дней. У больных старше 50 лет - ацетилсалициловая кислота, курантил, индометацин, бинтование нижних конечностей, раннее вставание.
9. Контроль за состоянием швов: изменение повязки, обработка антисептиком. Швы снимают на 7 сутки, из промежности - на 6-7 сутки.
Лечебно-диагностические эндоскопические методы лечения в гинекологии

Лапароскопия - это осмотр брюшной полости с помощью эндоскопа с целью диагностики и проведения лечебных хирургических вмешательств.
Широко начали воплощать в гинекологическую практику с 70-х годов прошлого столетия. Лапароскопия часто заменяет пробную лапаротомию, позволяет провести тщательный осмотр внутренних половых органов и определить состояние соседних органов, способствует уточнению диагноза.
При лапароскопии точность диагностики достигает 95-98%, значительно сокращается пребывания больных в стационаре. Лапароскопия может быть проведена при плановом обследовании больной и по экстренным показаниям, а также для проведения эндоскопической хирургии ..
Показания к проведению лапароскопии в ургентной порядке:
1.Внематочная беременность
2. Апоплексия яичника с внутрибрюшным кровотечением
3.Разрыв кисты яичника.
4. Перекрут "ножки" яичника.
5.Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза (гнойный сальпингит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальные образования, абсцессы пузырно-маточного и прямокишечно-маточного пространств).
6.Диференционная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.
7.Некроз субсерозных фиброматозных узлов.
8.Диагностика осложнений во время или после проведения гинекологических манипуляций.

Показания к проведния лапароскопии в плановом порядке
- Диагностическая лапароскопия (с биопсией пораженного органа, по показаниям);
- Трубная стерилизация;
- Бесплодие;
- Доброкачественные опухоли яичников;
- Миома матки;
- Аномалии внутренних половых органов;
- Хроническая тазовая боль и / или недостаточные данные клинического обследования органов малого таза для заключительного диагноза (подозрение на наружный генитальный эндометриоз, хронический воспалительный процесс придатков матки, синдром Allen-Masters);
- Мониторинг эффективности лечения эндометриоза III-IV стадии. Мониторинг эффективности лечения онкогинекологических заболеваний (в специализированных учреждениях second-look после проведения комбинированного лечения рака яичников);
- Выбор доступа и определения объема оперативного вмешательства при неуточненных опухолях органов малого таза.

Противопоказания для проведения лапароскопии:
Абсолютные:
-Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
- Острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность;
-Шоковые и коматозные состояния;
-Разлитой перитонит.

Относительные:


-Ожирение III-IV века;
-Тяжелый спаечный процесс органов брюшной полости;
-Большие размеры опухоли гениталий;
-Грыжа передней брюшной стенки и / или диафрагмы больших или гигантских размеров;
-Инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, пиелонефрит и др.).

Анестезиологическое обеспечение лапароскопии
Оптимальнимм для проведения лапароскопии является общая анестезия с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ. Этот вид анестезии обеспечивает адекватную миорелаксацию, вентиляцию, защиту от аспирации желудочного содержимого, полную анальгезию.
Техника:
оптимальное положение пациентки - положение Тренделенбурга, обработка брюшной стенки,

наложения пневмоперитонеума: используются газы (кислород, закись азота, углекислый газ, воздух). Проводится специальной иглой Вереша
наложение внутриматочной канюли (на шейку матки тангенциально накладывают пулевые щипцы), зондом измеряют длину полости матки, канюлю вводят за внутренний зев, она плотно тампонируют наружный зев; матку устанавливают в нужное положение
вводят троакары (нижний край пупка по средней линии) правой рукой;
вводят троакары для манипуляторов (на 3-4 см выше лобка);
осмотр брюшной полости: нижний край печени, желчный пузырь, сальник, кишечник, матка, переднематочное пространство, правые придатки, позадиматочное пространство, левые придатки
эндокоагуляция, наложение лигатур, использование аквапуратора (промывание брюшной полости), вазоконстрикторов.

Объем основных эндоскопических операций: фимбриолизис, сальпингостомия, сальпинготомия, биопсия яичника, цистэктомия, деструкция очагов эндометриоза, консервативная миомэктомия, овариоэктомия, аднексэктомия, операция стерилизации.

Антибиотикопрофилактику проводят во время вводного наркоза путем внутривенного капельного введения антибиотиков. По показаниям проводят повторное введение антибиотиков в послеоперационном периоде через 6-12 часов, а при инфицированных операциях проводится антибиотикотерапия.

Послеоперационное ведение больных
- Уход в раннем послеоперационном периоде;
- Контроль выделений из половых путей, из дренажей;
- Контроль гемодинамики;
- Контроль симптомов раздражения брюшины;

Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений. Осуществляется адекватное обезболивание, инфузионная терапия, профилактика кровотечений и тромбоэмболии, нормализация перистальтики кишечника, ЛФК.


При проведении лапароскопии наблюдаются следующие группы осложнений:
1. Осложнения, связанные с наложением карбоксиперитонеума.
2. Хирургические осложнения.
3. Осложнения, обусловленные длительным вынужденным положением пациентки.
4. Анестезиологические осложнения.

Осложнения, связанные с наложением карбоксиперитонеуму:


1. Эмфизема.
2. Травмирование органов брюшной полости иглой Вереша.

Интраоперационные хирургические осложнения:


1. Ранения сосудов передней брюшной стенки, магистральных сосудов, интраоперационное кровотечение из сосудов таза.
2. Травмирование кишечника, мочевого пузыря, мочеточника.

Послеоперационные хирургические осложнения:


1. Инфекционные осложнения.
2.Послеоперационные грыжи.
3. Отдаленные послеоперационные осложнения: термотравма мочеточников, мочевого пузыря, кишечника.

Осложнения, обусловленные длительным вынужденным положением пациентки.

Анестезиологические осложнения.
Гистероскопия
Гистероскопия - это осмотр стенок полости матки с помощью эндоскопа с целью диагностики и проведения лечебных хирургических вмешательств при различных видах внутренне маточной патологии. По данным гистероскопии установлено, что при выскабливание полости матки полное удаление эндометрия отмечается в 35-40% наблюдений, при полипах эндометрия или его гиперплазии у 80% больных при контрольной гистероскопии находят остатки полипов или измененного эндометрия.
Показания для проведения гистероскопии в ургентной порядке:
1. Мено-или метроррагия.
2. Метроррагия после беременности.
3. Рождение субмукозной миомы.
4. Некроз субмукозной миомы.
Показания к проведению гистероскопии в плановом порядке
1. Дисфункциональные маточные кровотечения.
2. Субмукозная миома матки.
3. Полип эндометрия.
4. Гиперплазия эндометрия.
5. Подозрение на рак эндометрия.
6. Внутриматочные синехии.
7. Аденомиоз.
8. Аномалии развития матки
9. Инородные тела в полости матки: лигатуры после кесарева сечения, ВМС.
10. Бесплодие, связанное с маточным фактором или проксимальной трубной окклюзией.
11. Подготовка к проведению вспомогательных репродуктивных технологий.
12. Мониторинг эффективности лечения гиперпластических процессов эндометрия.
13. Атипичная гиперплазия (в специализированных учреждениях).

Противопоказания к проведению гистероскопии:
1.Профузное маточное кровотечение.
2. Беременность.
3. Острые воспалительные заболевания женских половых органов.
4. Инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, пиелонефрит и др.).
5. Рак шейки матки, инфильтративный рак эндометрия.
6. Цервикальный стеноз.

Анестезиологическое обеспечение гистероскопий
В случае проведения гистероскопии используют внутривенный наркоз.
Допустимо использование эндотрахеального наркоза. В отдельных случаях при наличии противопоказаний к проведению наркоза возможно применение парацервикальной анестезии.
Принципы проведения гистероскопии
І. В зависимости от дней менструального цикла:
1 фаза - гистероскопия проводится при подозрении на внутренний эндометриоз, субмукозную миому матки, полипы эндометрия;
2 фаза цикла - при наличии внутриматочных синехий, гиперплазии эндометрия, бесплодия неясного генеза.
II. Лучше использовать жидкостную среду, которая позволяет проводить любые внутриматочные операции и их последующий контроль.

Техника:
-Положение больного - положение для влагалищных операций;
-Обработка наружных половых органов, влагалища, шейки матки;
-Фиксация шейки матки пулевыми щипцами, наложенных тангенциально на переднюю губу;
-Измерени длины полости матки по зонду;
-Расширение цервикального канала до № 10,5-11 см расширителями Гегара.
-Медленное введение гистероскопа с подключенным световодом и промывной системой под контролем зрения за внутренний зев до дна матки;
-Осмотр полости матки проводят от дна матки, отмечают наличие или отсутствие деформации полости матки, сращений, цвет и рельеф слизистой, устья маточных труб, истмический отдел, стенки цервикального канала;
Обязательное исследование операционного, интраоперационного (по показаниям) материала.

Антибиотикопрофилактику проводят во время вводного наркоза путем внутривенного капельного введения антибиотиков. По показаниям проводят повторное введение антибиотиков в послеоперационном периоде через 6-12 часов.



Послеоперационное ведение больных:
1. Уход в раннем послеоперационном периоде.
2. Контроль выделений из половых органов.
3. Контроль гемодинамики.
4. Контроль содержания сахара в крови (при длительных операциях).
5. Контроль отсутствия симптомов раздражения брюшины.
Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений.

При проведении гистероскопии наблюдаются следующие группы осложнений:
1. Хирургические осложнения.
2. Осложнения, связанные со средствами для расширения полости матки.
3. Осложнения, обусловленные вынужденным длительным положением пациентки.
4. Анестезиологические осложнения.

Хирургические интраоперицонные осложнения:
1. Травматические повреждения шейки матки пулевыми щипцами при осуществлении расширения цервикального канала.
2. Перфорация матки.
3. Кровотечение.

Хирургические послеоперационные осложнения:


1. Послеоперационные кровотечения.
2. Инфекционные осложнения.
3. Термические повреждения кишечника.
4. Внутриматочные синехии.

Осложнения, связанные со средствами для расширения полости матки
1. Осложнения, связанные с использованием жидких средств для расширения полости матки.
2. Осложнения, связанные с использованием СО ².

Осложнения, обусловленные вынужденным длительным положением пациентки.




Принципы и методы анестезиологии и реанимации во время гинекологических операций

Перед хирургическим вмешательством каждая больная должна быть осмотрена врачом анестезиологом, который также выясняет аллергический анамнез, в том числе и на лекарственные препараты. Определяет метод обезболивания по принципу "каждой больной свое обезболивание".

Используются следующие методы обезболивания:


1. Общая анестезия: эндотрахеальный наркоз с использованием миорелаксантов и ИВЛ.
2. Перидуральная анестезия (вводно анестетик размещается вокруг твердой мозговой оболочки). Чаще используется лидокаин.
3. Внутривенное обезболивание: тиопентал натрия, кетамин.
4. Местная инфильтрационная и пудендальная анестезия (новокаин, лидокаин в виде раствора или аэрозоля).
5. Комбинированная.





4. План и организационная сторона учебного занятия по дисциплине

№ п/п

Этапы занятия

Распределение времени (мин.)

Виды контроля

Средства обучения

1.

Подготовительный этап

20







1.1.

Организационные вопросы

1.2.

Формирование мотивации

1.3.

Контроль начального уровня подготовки




- Письменное, компьютерное тестирование;

- Устный опрос по стандартизированным перечнем вопросов



- Учебник по гинекологии;

- Руководство по онкогинекологии;

- Методические рекомендации;

- Протоколы по акушерству и гинекологии.



2.

Основной этап

- Курация больных;

- Сбор анамнеза;

- Влагалищное исследование (с преподавателями);

- Определение плана обследования и лечения;

- Изучение данных лабораторных исследований;

- Демонстрация основных этапов оперативного вмешательства


120

- Практические задания;

- Задачи;

- Тесты;

- Крок ІІ;

- Практические навыки у постели больных;

- Практические навыки в операционной;



- Больные которые нуждаются в оперативном вмешательстве.

3

Заключительный этап

40







3.1.

Контроль конечного уровня знаний




- Ситуационные задачи;

- Структурированная письменная работа.






3.2.

Общая оценка учебной деятельности студента.










3.3.

Информирование студентов о теме следующего занятия.










Каталог: downloads -> obstetrics1
obstetrics1 -> Методические рекомендации для аудиторной работы студентов при подготовке к
obstetrics1 -> Методические рекомендации для студентов Учебная дисциплина Акушерство Модуль №4
obstetrics1 -> Методическая разработка для самостоятельной подготовки студентов к практическому занятию
obstetrics1 -> Методические рекомендации для студентов Учебная дисциплина Акушерство Модуль №4
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной подготовки студентов к занятию
obstetrics1 -> Методическая разработка для самостоятельной подготовки к практическому занятию
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Учебная дисциплина Акушерство
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной аудиторной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке
obstetrics1 -> 3. Современные методы оценки состояния внутриутробного плода


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница