Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию



Скачать 97,22 Kb.
страница2/3
Дата01.08.2018
Размер97,22 Kb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3

Хирургический метод лечения:

  • декапсуляция яичников – удаление утолщенной белочной оболочки яичников;

  • демедуляция – максимальное удаление парензимы с помощью электрокоагуляции;

  • клиновидная резекция яичников с удалением 2/3 ткани яичников.

Маточная аменорея

Причины маточной аменореї:

- синехии (срощения) в слизистой оболочке матки вследствие выскабливаний, искусственных абортов (синдром Ашермана);

- хронический эндометрит (чаще туберкулезной этиологии);

- абляция эндометрия

- введение в полость матки препаратов йода.

Синдром Ашермана


  • Полная или частичная облитерация полости матки внутриматочными спайками (вследствие выскабливаний или родов)

  • Циклической боли при внутриматочных синехиях пациентки не отмечают

  • Диагностируется с помощью УЗИ, гистероскопии и гистеросальпингографии

  • Уровень половых гормонов и гонадотропинов – в пределах нормы, поэтому это нормогонадотропная аменорея

  • Негативная проба с эстрогенами и гестагенами

  • Лечение проводится путем рассечения внутриматочных срощений при гистероскопии.

Аплазия матки (синдром Маера—Рокитанского—Кюстнера)

— моногенная мутация при генотипе 46ХХ. Аплазия матки часто сочетается в аплазией влагалища. В яинчниках происходит нормальный фоликулогенез, овуляция и образование желтых тел.



  • Клиника - отсутствие менструации, у 40% пациенток есть пороки развития системы мочевыделения.

  • Диагностика – гинекологическое исследование, УЗИ, генетическое консультирование.

  • Лечение. Восстановление менструальной функции не возможно. Для сексуальной жизни – операция кольпопоэза.

Диагностика нарушений менструальной функции

  • Сбор анамнеза (стрессы, позднее начало менархе, прием КОКов, резкое изменение массы тела)

  • Тесты функціональной диагностики:

- Измерение базальной температуры

- кольпоцитология: Агормональный тип – 100% базальных клеток



0лигогормональный – по 50% базальных и промежуточных клеток

Эстрогенный – 75% промежуточных и 25% поверхностных клеток

Гипергормональный – 25% промежуточных 75% поверхностных

- симптом зрачка

- симптом папоротника

- симптом натяжения цервикальной слизи



  • Гормональный скриннинг (определение базальных уровней Прл, ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т3,Т4,Е2, ДГЭА, эстрадиола, прогестерона)

  • Гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки полости матки

  • УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников

  • Гистеросальпингография, гистероскопия

  • Диагностическая лапароскопия

  • Рентгенологический метод (краниография – определение особенностей турецкого седла)

  • Исследщование глазного дна и полей зрения (состояние оптико-хиазмальной области при пролактиномах)

  • Генетическое консультирование и определение полового хроматина и кариотипа

Функциональные диагностические тесты:

  • прогестероновая проба (определяет дефицит эстрогенов и прогестерона и позволяет провести дифференцированный диагноз маточной и яичниковой аменореи): назначают препараты прогестерона (1% раствор в/м каждый день или дуфастон по 10 мг 2 раза в день или утрожестан по 200 мг 2 раза в день) на протяжении 10 дней. Оценивают наличие менструальноподобной реакции на отмену препарата: позитивный эффект свидетельствует о яичниковом генезе аменореи (умеренный дефицит эстрогенов и зачительный гестагенов), негативный – маточная аменорея или выраженная недостаточность эстрогенов;

  • проба с кломифеном:

с 5 по 9-й день цикла назначают препарат по 100 мг 1 раз в сутки, контролируют наличие менструальноподобной реакции на 25-30 сутки после отмены препарата: отсутствие свидетельствует о недостаточной функции гипоталамо-гипофизарной системы;

проба с дексаметазоном (проводять для определения источника гиперандрогении): по 0,5 мг дексаметазона через 6 часов 3 суток. За 2 дня до приема препарата и после его отмены определяют уровень тестостерона и ДГЭА в крови или 17-КС мочи. Снижение уровня этих гормонов свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении.

НЕЙРО-ЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГІНЕКОЛОГИИ

– это клинические симптомокомплексы, при которых изменения функционального состояния половой системы сочетается с нарушением функционального состояния других систем организма, которые, как и половая система, регулируются гипоталамо-гипофизарным отделом нервной системы.



  • - предменструальный синдром;

  • - климактерический синдром;

  • - посткастрационный синдром;

  • - синдром преждевременного истощения яичников.

Предменструальныэй синдром

это сложный симптомокомплекс, характеризующийся различными психоэмоциональными, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые проявляются в лютеиновую фазу МЦ.



Частота предменструального синдрома колеблется в широких пределах в разные возрастные периоды: до 30 лет у 20%, после 40 лет – до 55% женщин, чаще наблюдается у женщин умственного труда.

Основными причинами возникновения данного состояния есть:

  • Абсолютная или относительная гиперэстрогения;

  • Гиперпростогландинемия

  • Нарушение обмена нейромедиаторов в ЦНС

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и интенсивности различают 2 формы:

  • Легкая – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней перед началом міесячных при значительной выраженности 1-2 из них.

  • Тяжелая – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до начала месячных при значительной выражености 2-5 из них.

Три стадии ПМС:

  • Компенсировання – симптомы ПМС с годами не прогрессируют, появляются во вторую фазу МЦ и с наступлением менструации исчезают.

  • Субкомпенсированная – случаи, при которых тяжесть заболевания с возрастом ухудшается, а симптомы ПМС исчезают с окончанием месячных.

  • Декомпенсированная – проявления ПМС длятся еще на протяжении нескольких дней после окончания менструации.

В клинике ПМС различают группы нарушений

Психоэмоциональные

  • Эмоциональная лабильность

  • Раздражительность

  • Возбуждение

  • Ухудшение памяти

  • Утомляемость

  • Слабость

  • Безсонница

Неврологические

  • Головная боль

  • Головокружение

  • Гиперэстезии

  • Кардиалгии, аритмии

  • Частые приступы астмы

Нарушения водно-электроличного баланса

  • Периферические отеки

  • Увеличение массы тела

  • Нагрубание молочных желез

  • Вздутие живота

  • Изменение удельного веса мочи

  • Нарушение диуреза

Гастроинтестинальные

  • Изменение аппетита вплоть до анорексии или булимии

  • Изменение вкусовых пристрастей

  • Тошнота, рвота

  • Метеоризм

Кожные проявления

  • Вульгарные угри

  • Изменение жирности кожи

  • Пповышенная потливость

  • Зуд

Гиперпигментация

4 основные клинические формы ПМС:

  • Нейропсихическая формапревалируют депрессивные нарушения, агрессивность, головная боль, головокружение.

  • Отечная формадоминируют симптомы задержки жидкости: отеки, нагрубание молочных желез, масталгия, увеличение массы тела.

  • Цефалгическая форма – проявляется головной болью, часто сопровождающейся вегетативными нарушениями.

Кризовая формахарактеризуется симпатоадреналовыми кризами, возникающими остро без предвестников. Кризы заканчивають также внезапно, как и начинаются и сопровождаются выделением большого количества светлой мочи.

Диагностика

  • цикличность патологических симптомов.

  • имеют значение определение уровня пролактина, эстрадиола, прогестерона,

  • изменения на кардиограмме, электроенцефалограмме,

  • уровень диуреза, функциональное состояние почек по экскреторной урограмме, по уровню остаточного азота, креатинина,

  • изменения на глазном дне, периферического зрения,

  • возможны изменения турецкого седла и шейного отдела позвоночника.

Лечение

  • нормализация режима труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой

  • диета с исключением или ограничением употребления соли, копченостей, простых углеводов, жиров животного происхождения, алкоголя, тонизирующих напитков.

  • включение в рацион витаминов группы В, микроэлементов.

  • общий массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез витаминов В1, центральная электроанальгезия.

  • использование диуретиков (верошпирон – антиальдостероновый эффект)

  • использование НПВС

  • использование оральных контрацептивов (Медиана, Дарилия)

  • использование гестагенов (дуфастон, утрожестан, лютеина, норколут) при НЛФ

  • при эмоциональной лабильности с 10 дня цикла показаны психотропные средства – нейролептики (сонопакс 1 таб. на ночь), и транквилизаторы (седуксен, рудотель).

Синдром преждевременного истощения яичников

  • Это комплекс патологических симптомов (аменорея, бесплодие, приливи жара), которые возникают у женщин до 38-40 лет, которые ранее имели нормальную менструальную и детородную функцию.

  • Лечение состоит в назначении заместительной гормональной терапии КОКами до периода естественной менопаузы.

Посткастрационный синдром

  • комплекс патологических симптомов – нервно-психических, вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных, возникабщих после тотальной резекции яичников.

Клиника

  • нейровегетативные, психоэмоциональные, обменно-эндокринные нарушения.

  • гипертония, ишемическая болезнь сердца, дисгормональная кардиопатия

  • атрофический кольпит, цисталгия

  • обменные нарушения – гепатохолециститы, выпадение волос.

  • изменения липидного обмена, ферментных систем, обмена витаминов, микроэлементов, свертывания крови, изменения метаболизма в сосудистой стенке и развитие атеросклероза.

  • пародонтоз.

Глаукома

Лечение

  • Должно учитывать возраст, экстрагенитальную патологию, объем оперативного вмешательства и включать немедикаментозную, медикаментозную гормональную и негормональную терапию.

  • Гормональная терапия осуществляется назначением эстроген-гестагенных препаратов (фемостон, новинет, регулон, линдинет, фемоден, марвелон и другие) в цикличпеском режиме (1 таб. 1 раз в день).

Климактерический синдром (КС)

  • – это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Он характеризуется нервно-психичпескими, сосудисто-вегетативными и обменно-эндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений в организме. Средний возраст возникновения КС – 45-48 лет.

  • Климактерический синдром – это нейро-вегетативный криз, возникающий на фоне дефицита эстрогенов, обусловленный возрастными изменениями функции яичников. Климактерический период начинается от первый нарушений менструальной функции до стойного прекращения менструаций на протяжении 2-х лет.

Фазы климактерического периода следующ

  • Гипергормональная (40-45 лет) – характеризуется возрастанием уровня эстрогенов и маточными кровотечениями.

  • Гипогормональная (46-50 лет) – проявляется симптомами, характерными для снижения уровня эстрогенов.

Гормональная (более51 лет) или гонадотропная – повышение уровня гонадотропинов при сниженном уровне гормонов яични

Клиника климактерического синдрому

  • Состоит в первую очередь из нарушений менструаций от аменореи до кровотечений вплоть до геморагической метропатии Шредера, вторичной анемии, а также субъективных симптомов

І группа – нейровегетативные нарушения такие, как повышение артериального давления, головная боль, ветибулопатии, приступы тахикардии, непереносимость высокой температуры, ощущение ползания мурашек, онемение, изменение дермографизма, сухость кожи, нарушение сна, “приливи” жара, симпатико адреналовые кризы.

ІІ группа – состоит из обменно-эндокринных нарушений: одутловатости, изменения функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональная метаплазия молочных желез, боль в мышцах и суставах, атрофия половыфх органов, остеопороз.

ІІІ группа –психоэмоциональные нарушения: снижение трудоспособности, утомление, невнимательность, ослобление памяти, раздражительность, плаксивость, нарушения аппетита, нарушения полового влечения. Длительность заболевания в некоторых случаях может достигать 10-15 лет.

Лечение

На І етапе - режим труда и отдыха,



  • утренняя гимнастика,

  • общий массаж,

  • растительная диета, ограничение углеводов,

  • гидротерапия в домашних условиях (обливание обмывания, душ, вамовах (обливання, обмивання, нны – хвойные, шалфейные, горячие ножные),

  • санаторно-курортное лечение ,

  • Искусственные преформированные факторы (анодная гальванизация головного мозга), электроанальгезия,

фитотерапия – фитоэстрогены (ременс, климактоплан, климасед, климадинон и другие

  • Ко 2-му этапу переходят при неэффективности немедикаментозных методов и стойкости симптомокомплекса:

  • негормональная терапия симпатолитиками (обзидан, стугерон) и нейролептики (тазепам, френалон).

  • На ІІІ етапе применяют заместительную гормональную терапию в виде эстроген-гестагенных препратов (фемостон, паузогест, клиане) или чисто эстрогенными препаратами (эстрожель, овестин) на протяжении длительного времени.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) (аномальные маточные кровотечения) –

это обильное, частое или пролонгированное кровотечение из матки (гипер-, поли-, пройоменорея), не связанное с органической патологией органов малого таза, системными заболеваниями или осложнениями беременности.



Патогенез

  • Нарушение образования и выделения гонадотропинов, регулирующих гормональную (и репродуктивную) функцию яичников.

  • Следствием становится гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с атрезией или персистенцией фоликула. При этом практически всегда имеет место относительная (при атрезии фоликула) или абсолютная (при персистенции фоликула) гиперэстрогения, которая приводит к развитию гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и атипичных форм.

  • Патоморфологическим субстрактом кровотечения при ДМК являются области некроза и кровоизлияния в эндометрии.

Классификация ДМК по характеру нарушения менструального цикла:

А. Ановуляторные ДМК.

  • 1. Кратковременная персистенция фоликула.

  • 2. Длительная персистенция фоликула.

  • 3. Атрезия фоликула.

Б. Овуляторные ДМК.

  • 1. Гипофункция желтого тела.

  • 2. Гиперфункция желтого тела.

  • 3. Гипофункция дозревшего фоликула.

  • 4. Гиперфункци дозревшего фоликула.

Овуляторные кровотечения:

  • Воспалительные процессы гениталий

  • Вегетоневрозы

  • Дисфункция щитовидной железы

  • Недостаточность лютеиновой фазы ( НЛФ)

Ановуляторные:

  • Эстрогенные кровотечения прорыва

  • Эстрогенные кровотечения отмены

  • Гестагенные ( прогестероновые) кровотечения прорыва

  • Гестагенные ( прогестероновые) кровотечения отмены

Ювенильные (виргинальные, пубертатные) (атрезия фоликула)

Репродуктивные (персистенция фоликула, гиперпластические процессы)

Климактерические (персистенция фоликула на фон старения гипоталамических структур)

Кровотечения в постменопаузе (признак злокачественного новообразования)

При этом в яичнике могут происходить два типа изменений

  • І типперсистенция фоликула, когда фоликул практически достигает своей зрелости и существует длительное время – персистирует. В связи с тем, что фолликул практически зрелый, эстрогены продуцируются в нем на высоком уровне.

  • ІІ тип атрезия фоликула, когда фоликул полностью не дозревает и происходит его обратное развитие - атрезия. Второй и последующие фолликулы могут проходить те же стадии развития. Эстрогены при этом вырабатываются в малом количестве.

Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва-клинически проявляются задержкой менструации, образованием кисти яичника и профузным кровотечением после заджержки, как описано R.Shreder (1915) как геморрагическая метропатия Шредера. Постоянные низкие дозы эстрогенов, характерные для атрезии недозревших фолликулов, вызывают длительные кровомазания, как правило, без массивной кровопотери.

Эстрогенные кровотечения отмены –овариоэктомия, отмена гормональных препаратов, облучение зрелых фолликулов,овуляторные кровотечения в середине цикла

Ановуляторные гестагенные кровотечения прорыва –прием пролонгированных гестагенных препаратов или низко дозированных оральных контрацептивов, персистенция желтого тела

Ановуляторные гестагенные кровотечения отмены – умеренные или обильные менструальноподобные кровотечения вследствие резкого снижения уровня прогестерона

Диагностика ДМК в репродуктивном периоде и перименопаузе

  • Детальныэтапе первичного обследования (соматческий, менструальный, гинекологический анамнез, операции, прием лекарств)

  • Клинико-гинекологическое обследование (опухоли, аденомиоз, миомы, эрозии)

  • Тесты функциональной диагностики

  • УЗД, гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия

  • Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием

  • Гистероскопия .

  • Гормональное обследование

  • МРТ, компъютерная томография, лапароскопия, гистеросальпингография, ангиография – при необходимости.

Тест на беременность

Лечение ДМК в репродуктивном периоде и перименопау

  • Борьба с кровотечением (гемостаз);

  • Регулирование менструального цикла (после прекращения кровотечения – профилактика рецидивов)

хирургический гемостаз – выскабливание полости матки или РВА;

гормональный гемостаз: можно пративных процессов эндометрия; илиоводить только молодым пациенткам, не рожавшим и не относящимся в группу риска по развитию гиперпролиферативных процессов эндометрия; или есди диагностическое выскабливание было проведено не более трех месяцев назад и при этом не было выявлено патологических изменений в эндометрии:

  • монофазные КОК;

  • гестагенный гемостаз (при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях прорыва);

симптоматическая негормональная терапия (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, викасол, дицинон)

противорецидивная терапия:

  • а) проведение общеукрепляющих мероприятий

  • б) лечение анемии

  • в) ингибиторы синтеза простагландинов (нимесулид)

  • г) антифибринолитики (аминокапроновая кислота)

  • д) витаминотерапия

  • е) седативные

Гормональная терапія

При овуляторных кровотечениях препараты первого выбора:



  • 1) гестагены в лютеиновую фазу менструального цикла (с 15-го по 25-й день): дуфастон, утрожестан, лютеина, норколут. Длительность лечения гестагенами составляет 3-6 месяцев.

  • 2) ВМС с левоноргестрелом (Мирена).

Гормональная терапия при ановуляторных кровотечениях.

Препараты первого выбора:



  • 1) монофазные эстроген-гестагенные препараты в циклическом режиме. Количество курсов индивидуальна, однако не менее 3-6 месяцев.

  • 2) при наличии гиперпролиферативных процессов эндометрия гестагены назначают с 5-го по 25-й день менструального цикла на протяжении 3-6 месяцев:

Препаратами дпоследующего выбора для леяения как овуляторных, так и ановуляторных ДМК, являются агонисты ГнРГ (гозерелин или трипторелин), которые назначают по одной инъекции раз в 28 дней на протяжении 3-6 месяцев.

хирургические методы лечения

  • абляция эндометрия,

  • гистеректомия

ПУБЕРТАТНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(ювенильные, виргинальные) маточные кровотечения – это дисфункциональные маточные кровотечения в периоде полового созревания (от менархе до 18-летнего возраста).



Основные симптомы пубертатных маточных кровотечений:

  • - длительные (более 7-8 дней) кровяные выделения из половых органов;

  • - кровотечения, интервалы между которыми менее 21 дня;

  • - кровопотеря более 100-120 мл в сутки.

Тяжесть заболевания определяется

  • - характером кровопотери (интенсивность, длительность);

  • - степенью вторичной постгеморрагической анемии (легкая, средняя, тяжелая).

Факторы, способствующие возникновению пубертатных маточных кровотечений:

  • - неблагоприятное течение антенатального периода;

  • - острые и хронические инфекционные заболевания;

  • - хронические соматические заболевания;

  • - острые и хронические формы стресса;

  • - патологические состояния эндокринокринных желез (щитовидная железа, надпочечники, гипоталамический синдром).

Особенности обследования:

  • Гинекологический осмотр (проводится в присутствии матери девочки или близких родственников) включает:

  • - осмотр наружных половых органов (степень развития, наличие аномалий развития, характер кровотечения);

  • - ректоабдоминальное обследование - для оценки состояния внутренних половых органов;

- зеркальное и бимануальное исследование - у сексуально-активных девочек.

Гемостаз осуществляется следующими средствами:

  • Симптоматическая терапия – утеротоники (окситоцин), кровоостанавливающие средства (препараты транексамовой кислоты, этамзилат натрия, викасол), препараты, укрепляющие сосудисттую стенку (аскорутин).

  • Гормональный гемостаз : преимущество оказывают гестагенному гемостазу или эстроген-гестагенным препаратам (для более быстрой остановки кровотечения).

Показания к гормональному гемостазу:

  • - длительное и обильное кровотечения с наличием вторичной анемии;

  • - отсутствие эффекта от симптоматической терапии при умеренном и длительном кровотечении;

  • - длительные кровотечения и наличие гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм).

Хирургическое лечение

  • Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки проводится по следующим показаниям:

  • - профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни пациентки;

  • - выраженная вторичная анемия (Hb 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0%);

- подозрение на патологические изменения структуры эндометрия (полип эндометрия по УЗИ

Профилактика рецидивов заболевания

  • - ликвидация этиологических факторов, способствующих пубертатным маточным кровотечениям;

  • - нормализация менструальной функции девочки (циклическая витаминотерапия – фолиевая кислота, витамин Є, гомеопатические средства, при необходимости – применение гормональных препаратов – монофазных КОК или гестагенов);

  • - придерживаться режима полноценного питандотримання режиму повноцінного харчувия, общеукрепляющие средства;

  • - при наличии вторичной анемии – назначение препаратов железа.

Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея)

  • Это нарушение менструальной функции, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром, возникающий в первый день или за несколько дней до менструации и длящееся на протяжении всей менструации и даже после нее.

  • Первичная альгодисменорея обусловлена нарушениями на разных уровнях нейрогуморальной регуляции: функциональная, эссенциальная, идиопатическая.

  • Вторияная обусловлена патологическими процессами в области малого таза: врожденная (аномалии азвития внутренних половых органов); приобретенная (воспалительные процессы, эндометриоз, спаечная болезнь, опухоли матки и яичников).

Классификация альгодисменореи

По характеру течения выделяют:

  • компенсированную – выраженность и характер патологического процесса в дни менструации на протяжении длительного времени не изменяются

  • некомпенсированную – наростание интенсивности боли с каждым годом

По интенсивности:

  • легкую

  • среднюю

тяжелую

По степени тяжести:

  • І степень – менструальная боль слабо выражена, иногда необходим прием анальгетиков. Системные симптомы отсутствуют.

  • ІІ степень – менструации умеренно болезненны, ежедневная активность нарушена, анальгетики эффективно снимают боль. Наличие единичных системных симптомов.

  • ІІІ степень – выраженная боль, редко нарушена активность, вегетативные симптомы (головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и другие). Отмечается низкая эффективность анальгетиков.

Основными моментами развития боли есть:

  • Нарушения на уровне центральных отделов мозга,

  • Нарушения кровообращения в органаз малого таза вследствие спастических сокращений мышцы матки,

  • Усиление синтеза простагландинов F2α и Е2 или повышение соотношения ПГ F2α/ ПГЕ2 в менструальном эндометрии.

Принципы лечения

Каталог: downloads -> obstetrics1
obstetrics1 -> Методические рекомендации для аудиторной работы студентов при подготовке к
obstetrics1 -> Методические рекомендации для студентов Учебная дисциплина Акушерство Модуль №4
obstetrics1 -> Методическая разработка для самостоятельной подготовки студентов к практическому занятию
obstetrics1 -> Методические рекомендации для студентов Учебная дисциплина Акушерство Модуль №4
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной подготовки студентов к занятию
obstetrics1 -> Методическая разработка для самостоятельной подготовки к практическому занятию
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Учебная дисциплина Акушерство
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной аудиторной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке
obstetrics1 -> 3. Современные методы оценки состояния внутриутробного плода


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница