Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию



страница1/3
Дата01.08.2018
Размер0,51 Mb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3
МИНИСТЕСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И.Пирогова




МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов



при подготовке к практическому занятию


Учебная дисциплина

Акушерство и гинекология

Модуль №

4

Содержательный модуль№

12

Тема занятия

Нарушение менструальной функции в разные возрастные периоды, нейроэндокринные синдромы в гинекологии

Курс

6

Факультет

Медицинский №1


1. Научно-методическое обоснование темы:
Нарушение менструального цикла является извечной женской проблемой, которая существенно отражается на состоянии репродуктивного здоровья. Диагностика, лечение нарушений менструального цикла улучшат состояние здоровья женщины, поэтому для будущих врачей необходимые знания по этим вопросам для дальнейшей работы.

2. Учебно-воспитательные цели:
2.1 Для формирования умений студент должен знать:

2.2 В результате проведения занятия студент должен уметь:



  • Определять регулярность менструального цикла.

  • Взять мазок из влагалища, цервикального канала.

  • Оценивать результаты первичной микроскопии нативного материала из влагалища, цервикального канала.

  • Правильно измерять базальную температуру и оценивать графики базальной температуры.

  • Оценивать свойства цервикальной слизи.

  • Оценивать содержание гормонов в крови.

  • Определить конкретную схему лечения нарушения оварио-менструального цикла.

3. Базовые знания:

  • Понятие о нормальном менструальном цикле.

  • Механизмы нейроэндокринной регуляции менструального цикла.

  • Методы функциональной диагностики менструального цикла.

Название предыдущей дисциплины

Полученные навыки

Нормальная физиология

Физиологические условия развития женского организма, нормальный менструальный цикл и его регуляция.

Патологическая физиологии

Патофизиологический механизм нарушения нормального формирования женских половых органов.

Фармакология

Механизм действия половых гормонов, препараты, которые влияют на выделение гормонов гипоталамо-гипофизарной и яичниковой звеном




4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

4.1.Перечень основных терминов, параметров, которые должны усвоить студент при подготовке к занятию.


Термин

Определение

Аменорея

Отсутствие месячных 3-6 месяцев

Опсоменорея

Редкие месячные (через 6-8 недель)

Спаниоменорея

Менструации 2-3 раза в год

Пройоменорея

Частые менструации через 1,5-2 недели

Гиперменорея

Менструации с потерей большого количества крови

Гипоменорея

Менструации с потерей малого количества крови

Полименорея

Затяжные месячные (7-12 дней)

Олигоменорея

Короткие месячные (менее 2-х дней)

Меноррагия

Усиление и удлинение менструальных кровотечений

Метроррагия

Кровотечение не связано с месячными

Альгоменорея

Боль во время менструации, ограничена тазом

Дисменорея

Сочетание местной и общей боли

4.2 Теоретические вопросы к занятию.

1. Классификация нарушений менструальной функции

2. Клиническая форма нарушений менструального цикла

3. Этиологические факторы нарушений менструальной функции

4. Классификация аменореи по происхождению и степени тяжести

5. Причины яичниковой и маточной формы аменореи

6. Гипоталамо-гипофизарная аменорея

7. Нормогонадотропная аменорея

8. Функциональная диагностика аменореи

9. Принципы лечения первичной и вторичной аменореи

10. Лекарственные препараты для лечения аменореи

11. Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

12. Изменения в яичнике и эндометрии при ановуляторном цикле

13. Принципы лечения больных с нарушением менструального цикла

14. Гормональная терапия при ювенильных кровотечениях

15. Диагностическое выскабливание при дисфункциональных маточных кровотечениях

16. Принципы лечения больных с дисфункциональными маточными кровотечениями

17. Лечебно-профилактические средства при климактерических кровотечениях

18. Принципы лечения больных с дисфункциональными кровотечениями в детском и репродуктивном периоде.

19. Альгодисменорея и принципы лечения.

20. Предменструальный синдром.

21. Синдром Киари-Фроммеля.

22. Синдром Симондса

23. Синдром гиперандрогении

24. Синдром Штейна-Левенталя и его формы
4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:

• Уметь выбрать из анамнеза данные, свидетельствующие о нарушении оварио-менструального цикла

• Провести обследование гинекологической больной

• Составить план дополнительного обследования для определения нарушения оварио-менструального цикла

• Составить индивидуальный план лечения больной с аменореей или дисфункциональным маточным кровотечением

• Определить показания к хирургическому лечению больных данного профиля

• Оценить содержание гормонов в крови

• Провести и оценить тесты функциональной диагностики нарушений менструальной функции


5. Содержание учебного материала:
Нормальная менструация - это кровотечение, возникающее при отторжении функционального слоя эндометрия вследствие снижения уровня эстрогенов и прогестерона в конце нормального менструального цикла.
Признаки физиологического менструального цикла:
1. Двухфазность
2. Продолжительность не менее 21 и не более 35 дней
3. Цикличность, причем продолжительность цикла постоянна
4. Продолжительность менструации 3-7 дней
5. Кровопотеря во время менструации не более 50-150 мл
6. Отсутствие болевых явлений и нарушений общего состояния организма


Классификация нарушений менструального цикла
І. Аменорея
II. Циклические нарушения менструального цикла.
1. Изменение количества теряемой крови во время менструации: а) увеличение количества крови (гиперменорея), б) уменьшение количества крови (гипоменорея)
 2. Нарушение продолжительности менструации: а) затяжные (полименорея) б) короткие менструации (олигоменорея)
3. Нарушения ритма менструации: а) частые менструации (пройоменорея) б) редкие менструации (опсоменорея) в) урежение менструаций до 1-2 раз в год (спаниоменорея)
Циклические расстройства, характеризующиеся увеличением кровопотери и продолжительности менструации, называются меноррагией. Ослабление менструаций, что проявляется в их укорочении, урежении, уменьшении кровопотери, называется гипоменструальным синдромом.


III. Ациклические (не связанные с менструальным циклом) маточные кровотечения - метроррагии.
IV. Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения (дисфункциональные маточные кровотечения) Метропатия Шредера.
V. Болезненные менструации - альгодисменорея.
Аменорея
Отсутствие менструации в течение 3-6-ти месяцев и более называют аменореей. Различают:

  • истинную аменорею - отсутствуют циклические изменения в яичниках, эндометрии и всем организме

  • ложная аменорея - циклические изменения происходят в яичниках, матке и во всем организме, однако существует преграда для выделения крови из половых путей (сплошная девственная пленка, атрезия влагалища и шейки матки)

  • физиологическая аменорея - отсутствие менструации до менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы

  • патологическая аменорея: первичная - отсутствие менструации до 16 лет, вторичная – прекращение менструации после установления менструальной функции в пубертатном периоде.
    Существует нормогонадотропная аменорея:

  • синдром Ашермана

  • гиперандрогения надпочечникового генеза

  • гиперандрогения яичникового происхождения (СПКЯ)

  • идиопатический гирсутизм


Синдром Ашермана проявляется полной или частичной облитерацией полости матки внутриматочными спайками (вследствие выскабливания или родов). Диагностируется с помощью гистероскопии и гистеросальпингографии. Лечение проводится путем рассечения внутриматочных сращений. С целью вторичной профилактики в полость матки вводят детский катетер Фолли на 7-10 сутки после операции.


Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) проявляется аменореей, гирсутизмом, ожирением, бесплодием и увеличением поликистозных яичников. В таких яичниках происходит нарушение биосинтеза стероидов, в результате чего наблюдается умеренное повышение уровня тестостерона в крови. Уровень 17-КС в моче умеренно повышен. После пробы с дексаметазоном содержание тестостерона в крови незначительно снижается, а уровень дегидроэпиандростерона остается почти без изменений.
Диагностируется с помощью УЗИ, дексаметазоновый проб, определения уровней гормонов в крови. С целью лечения для восстановления нормального менструального цикла применяют монофазный эстроген-гестагенный препарат (Диане-35). Для восстановления чувствительности клеток к инсулину и снижения инсулинорезистентности применяют производные бигуанидов - метформин. Для подавления проявлений гирсутизма назначают верошпирон и флутамид, блокирующие рецепторы тестостерона.
Гипергонадотропный:

  • хромосомные аномалии (синдром Шерешевского-Тернера)

Причиной данного заболевания является неполный набор хромосом ХО. Для таких больных характерно: инфантилизм, карликовость и аномалии развития (бочкообразная грудная клетка, короткая шея, косоглазие, высокое верхнее небо, различные сосудистые дефекты). Яичники отсутствуют. В пубертатном возрасте у больных не проявляются вторичные половые признаки, хотя внутренние и наружные половые органы формируется по женскому типу. Лечение направлено на феминизацию фигуры, развитие молочных желез, развитие полового оволосения. С этой целью проводится заместительная гормональная терапия кокками.
Гипогонадотропный:

Гипоталамическая недостаточность (диэнцефально -гипофизарная кахексия) возникает при повреждении центрального гипоталамуса вследствие какого-то патологического процесса (опухоль, травма, нарушение кровообращения). Клинически проявляется сухостью и бледностью кожных покровов, выпадением волос на теле и голове. Как следствие гипогонадизма исчезает половое влечение, наступает аменорея, исчезают вторичные половые признаки ¸ развивается гипо-, а затем атрофия наружных и внутренних половых органов. В качестве лечения назначают заместительную гормональную терапию, анаболические стероиды, диету, богатую белками, углеводы, соли.
Нарушение синтеза или функциональной активности гонадотропинов может встречаться при гигантизме и акромегалии, когда наблюдается избыточный синтез СТГ в связи с опухолью аденогипофиза. Если гиперпродукция СТГ возникла до 16-18 лет, когда еще не произошло окостенение эпифизарных зон, развивается гигантизм, если после 18-20 лет - возникает акромегалия. Избыток СТГ приводит к угнетению синтеза ФСГ, что и вызывает аменорею. Возможен вариант гипофизарного нанизма, когда наблюдается дефицит соматотропина и прекращается рост и половое развитие. Лечение проводится назначением СТГ.
Аменорея на фоне потери массы тела заключается в том, что для появления менархе необходим вес не менее 44-46 кг, когда количество жировой ткани составляет 17% от массы тела. Голодание уменьшает количество жировой ткани и, соответственно, лептина. Низкий уровень лептина повышает уровень эндорфинов, что приводит к торможению секреции рилизинг-гормонов и, соответственно, гонадотропных гормонов гипофиза и гормонов яичника.



Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)
Это аномальное (обильное, частое или пролонгированное) кровотечение из матки, не связанное с органической патологией органов малого таза, системными заболеваниями или осложнениями беременности.
Основной причиной возникновения ДМК являются нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, когда не происходит циклического выброса ФГ и ЛГ. Чаще всего ДМК возникают в пубертатном возрасте (пока еще не сформирован оварио-менструальный цикл) или в климактерическом периоде (когда наблюдается угасание менструальной функции).
 Причины ДМК:
Овуляторные:

  • Воспалительные процессы гениталий

  • Вегетоневрозы

  • Дисфункция щитовидной железы

  • Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ)

Ановуляторные:

  • Эстрогенные кровотечения прорыва

  • Эстрогенные кровотечения отмены

  • Гестагенные (прогестероновые) кровотечения прорыва

  • Гестагенные (прогестероновые) кровотечения отмены

    В зависимости от возрастного периода женщины маточные кровотечения подразделяются на:



  • Ювенильные (атрезия фолликула)

  • Репродуктивные (персистенция или атрезия фолликула, гиперпластические процессы)

  • Климактерические (персистенция или атрезия фолликула на фоне старения гипоталамических структур)

  • Кровотечения в постменопаузе (признак злокачественных новообразований)
    При этом в яичнике могут происходить два типа изменений:
    I тип - персистенция фолликула, когда фолликул практически достигает своей зрелости и существует длительное время - персистирует. В связи с тем, что фолликул является практически зрелым, эстрогены в нем производятся на высоком уровне.
    II тип - атрезия фолликула, когда фолликул полностью не созревает и происходит его обратное развитие - атрезия. Второй и последующие фолликулы могут проходить те же стадии развития. Эстрогены при этом производятся в малом количестве, длительно.
    Длительное существование фолликулов приводит к гиперпродукции эстрогенов, под влиянием которых в эндометрии развивается патологическая пролиферация функционального слоя. Секреторная фаза в эндометрии отсутствует. В результате гиперплазии эндометрия нарушается его трофика с последующим развитием явления некроза, распада и отторжения, сопровождающийся длительным кровотечением.


Основные клинические проявления

ДМК характеризуются периодом задержки менструации, кровотечением различной силы и длительности. При персистенции фолликула задержка менструации может длиться 4-8 недель, при атрезии - 3-4 месяца. Длительные изнурительные кровотечения приводят к анемизации больных.




Клинико-патологические варианты ДМК
Овуляторные кровотечения - это кровотечения при овуляторном менструальном цикле, возникающие, как правило, в результате нарушения на уровне эндометриальных факторов регуляции.
Ановуляторные кровотечения - это кровотечения при ановуляторном менструальном цикле, возникающие в результате нарушения на одном из уровней гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции.
Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва - связаны с дисбалансом эстрогенов: постоянно низкое содержание эстрогенов вызывает длительные кровянистые выделения, в то время как высокие уровни обусловливают острые профузные кровотечения (атрезия, персистенция фолликула).
Эстрогенные кровотечения отмены - обусловлены резким падением уровня эстрогенов в сыворотке крови и в эндометрии (овариоэктомия, отмена гормональных препаратов, облучение зрелых фолликулов, овуляторные кровотечения в середине цикла)
Ановуляторные гестагенные кровотечения прорыва - результат патологически высокого соотношения прогестерон / эстроген (прием пролонгированных гестагенных препаратов или низкодозированных оральных контрацептивов, персистенция желтого тела).
Ановуляторные гестагенные кровотечения отмены - умеренное или обильное менструалоподобное кровотечение вследствие резкого снижения уровня прогестерона (нормальная менструация).


Диагностика ДМК


1. Анамнез (соматический, менструальный, гинекологический, операции, прием лекарств.)
2. Клинико-гинекологическое обследование (опухоли, аденомиоз, миомы, эрозии)
3. УЗИ, гистероскопия, гистологическое исследование эндометрия
4. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки
Лечение ДМК



  • Терапия ДМК должна преследовать две цели: 1) борьбу с кровотечением, 2) регулирование менструальных циклов (после прекращения кровотечения);
    I этап

  • хирургический гемостаз;

  • гормональный гемостаз (монофазные КОК);

  • гестагенный гемостаз;

  • эстрогенный гемостаз;

  • симптоматическая негормональная терапия (Транексам, аминокапроновая кислота, викасол, дицинон). При ювенильных кровотечениях выскабливание полости матки проводится только по жизненным показаниям.


II этап

  • противорецидивная терапия;

  • общие принципы противорецидивного лечения ДМК:
    а) проведение общеукрепляющих мероприятий
    б) лечение анемии
    в) ингибиторы синтеза простагландинов (нимесулид)
    г) антифибринолитики (аминокапроновая кислота)
    д) витаминотерапия
    е) седативные
    е) дифференцированная гормональная терапия
    ж) хирургические методы лечения (абляция эндометрия)



В детородном и климактерическом возрасте лечение необходимо начинать с диагностического выскабливания полости матки с целью исключения рака эндометрия.
Альгодисменорея
(Альгоменорея, дисменорея)
Это нарушение менструального цикла, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром во время менструации, возникающий в первый день или за несколько дней до нее и продолжающийся в течение всей менструации и даже после нее.
Первичная альгоменорея обусловлена нарушениями на разных уровнях нейрогуморальной регуляции: функциональная, эссенциальная, идиопатическая.
Вторичная обусловлена патологическими процессами в области малого таза: врожденная (аномалии развития внутренних половых органов); приобретенная (воспалительные процессы, эндометриоз, спаечная болезнь, опухоли матки и яичников).
Классификация альгодисменореи.
По характеру течения выделяют:
• компенсированную - выраженность и характер патологического процесса в дни менструации долго не меняются.
• некомпенсированные - нарастание интенсивности боли с каждым годом
По интенсивности:
• легкую
• среднюю
• тяжелую
По степени тяжести:
• I степень - менструальная боль слабо выражена, порой необходим прием анальгетиков. Системные симптомы отсутствуют.
• II степень - менструации умеренно болезненны, ежедневная активность нарушена, анальгетики эффективно снимают боль. Имеющиеся единичные системные симптомы.

• III степень - выраженные боли, резко нарушена активность, вегетативные симптомы (головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.). Отмечена низкая эффективность анальгетиков.


Основными клиническими проявлениями являются: боли внизу живота (с иррадиацией или без), психопатические и вегетативные проявления (тошнота, рвота, головокружение, диарея), мотивационные проявления (анорексия, булимия, снижение либидо), эмоциональные проявления (слабость, раздражительность, бессонница).
Основными моментами развития боли являются: нарушения на уровне центральных отделов мозга, нарушение кровообращения в органах малого таза вследствие спастических сокращений мышц матки, а также усиление синтеза простагландинов F2α и Е2 или повышение соотношения ПГ F2α / ПГЕ2 в менструирующем эндометрии. Эти вещества стимулируют сокращение других гладких мышц, вызывают тошноту, рвоту и диарею.
Каталог: downloads -> obstetrics1
obstetrics1 -> Методические рекомендации для аудиторной работы студентов при подготовке к
obstetrics1 -> Методические рекомендации для студентов Учебная дисциплина Акушерство Модуль №4
obstetrics1 -> Методическая разработка для самостоятельной подготовки студентов к практическому занятию
obstetrics1 -> Методические рекомендации для студентов Учебная дисциплина Акушерство Модуль №4
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной подготовки студентов к занятию
obstetrics1 -> Методическая разработка для самостоятельной подготовки к практическому занятию
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Учебная дисциплина Акушерство
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной аудиторной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке
obstetrics1 -> 3. Современные методы оценки состояния внутриутробного плода


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница