Методические рекомендации для врачей Екатеринбург 2015 2



Скачать 317,75 Kb.
Pdf просмотр
страница1/3
Дата03.03.2017
Размер317,75 Kb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3

ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра урологии
И.В. Баженов, Е.С. Филиппова
РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ У БОЛЬНЫХ
РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

Методические рекомендации для врачей
Екатеринбург - 2015

2
УДК: 616.61 + 616.832-004.2
Баженов И.В.. Филиппова Е.С.
Расстройства мочеиспускания у больных рассеянным склерозом. Методические рекомендации для врачей. Екатеринбург, 2015. - 39 с.


В учебном пособии изложены основы анатомии и физиологии мочевых путей, в том числе нервная регуляция акта мочеиспускания, описана клиника нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у пациентов с рассеянным склерозом, даны рекомендации по ее диагностике и лечению.
Методические рекомендации предназначены врачам урологам, неврологам, слушателям
ФПК и ПП, клиническим ординаторам и интернам.


Рецензент
д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии УГМУ, Журавлев Владимир Николаевич

















3
СОДЕРЖАНИЕ
Введение………………………………………………………………………………………4.
Анатомия мочевого пузыря и уретры……………………………………………………….5
Физиология удержания мочи и акта мочеиспускания……………………………………..10
Нервная регуляция работы мочевого пузыря……………………………………………....11
Патогенез нарушений мочеиспускания у пациентов с рассеянным склерозом…………………………………………………………….………16
Клиническая картина нейрогенной дисфункции мочевых путей у пациентов с рассеянным склерозом……………………………………………….16
Методы диагностики симптомов нижних мочевых путей у неврологических больных………………………………………………………………...18
Лечение симптомов нижних мочевых путей у пациентов с рассеянным склерозом…………………………………………………………………….23
Медикаментозная терапия…………………………………………………………………..24
Химическая денервация мочевого пузыря и сфинктера уретры………………………….27
Интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря ……………………………………30
Физиотерапия………………………………………………………………………………...30
Хирургические методы лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания…………...32
Реабилитация пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания……………35
Литература…………………………………………………………………………………….37

4
ВВЕДЕНИЕ
Рассеянный склероз - одно из тяжелых, инвалидизирующих заболеваний центральной нервной системы - является сложной комплексной медико-социальной проблемой. Развиваясь у людей в возрасте от 20 до 45 лет, способно быстро привести к потере трудоспособности. В настоящее время в мире около 3 миллионов больных рассеянным склерозом. В России заболеваемость рассеянным склерозом составляет от 30 до 100 случаев на 100000 населения [1, 2].
Дисфункция нижних мочевых путей встречается по данным разных авторов у 50-
96% больных РС [3, 4]. Наиболее распространенными симптомами являются: учащенное мочеиспускание (32-99%), наличие императивных позывов (32-85%) и ургентное недержание мочи (19-80%) [3,4,5]. Реже встречаются затрудненное мочеиспускание и хроническая задержка мочи (2-20%) [4,5].
Adli Oel Y и соавт. отмечают, что дисфункция нижних мочевых путей развивается через 6-10 лет от начала заболевания [5]. Однако, по другим данным около
45% больных имеют проблемы с мочеиспусканием уже в начале заболевания.
Частота встречаемости симптомов нижних мочевых путей у больных РС по данным литературы представлена в таблице 1.
Таблица 1. Клинические проявления расстройств мочеиспускания у пациентов с
рассеянным склерозом.
Автор
Коли- чество больных
Импера- тивные позывы
Ургентное недержание мочи
Учащенное мочеис- пускание
Дизурия
Задержка мочи
Awad et al.
47 85,1%
72,3%
65%
36,1%
-
Mayo and
Chetner
89 71%
57%
57%
56%
-
Amarenco et al.
225 72%
63%
42%
46%
24%
Koldewijn et al.
211 38%
26%
38%
27%
-
Giannantoni et al.
116
-
41,7%
99%
79,5%
-
Gallien et 149 79,8%
69,1%
67,7%
73,8%
-

5 al.
Hennessey et al.
191 71%
58%
76%
48%
-
По Adli Oel Y et al., 2014 г. [5]
При лечении пациентов с рассеянным склерозом важно помнить, что

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – распространенная проблема у
пациентов с рассеянным склерозом, независимо от тяжести заболевания и выраженности других клинических симптомов.

Симптомы со стороны мочевого пузыря значительно снижают качество
жизни пациентов. Поллакиурия, наличие императивных позывов и ургентного недержания мочи нарушают социальную адаптацию пациента и отрицательно сказываются на межличностных отношениях.

Вовлеченность мочевого пузыря может привести к крайне тяжелым
осложнениям со стороны мочевых путей, таким как почечная недостаточность и урологический сепсис.

Часто пациенты с рассеянным склерозом получают неправильное лечение по
поводу нарушений мочеиспускания, что при наличии остаточной мочи ведет к повреждению детрузора (мышечной стенки мочевого пузыря) и рецидивирующим инфекциям мочевых путей.

АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ
Мочевой пузырь - полый мышечный орган, являющийся резервуаром для накопления мочи. Анатомическая емкость мочевого пузыря, в среднем, составляет 500-
700 мл, физиологическая – 200-250 мл. Наполненный мочой, мочевой пузырь имеет яйцевидную форму. Его наиболее широкая часть называется дном, она обращена вниз и назад к прямой кишке или влагалищу. Суживаясь в виде шейки, мочевой пузырь переходит в мочеиспускательный канал. Более заостренная верхушка прилежит к передней стенке живота. Часть мочевого пузыря между дном и верхушкой называется
телом.
Стенка мочевого пузыря включает слизистую оболочку, подслизистую основу и мышечную оболочку, частично покрытую брюшиной.
Внутренняя поверхность мочевого пузыря покрыта слизистой оболочкой, которая при пустом пузыре образует складки благодаря хорошо развитой подслизистой основе.

6
Участок стенки мочевого пузыря между внутренним отверстием мочеиспускательного канала и устьями мочеточников всегда гладкий, так как в этой зоне слизистая оболочка срастается с мышечным слоем. Эта область называется мочепузырным треугольником
или треугольником Льето.
Мускулатура мочевого пузыря состоит из трех слоев (рис. 1): внутреннего - продольного, среднего - циркулярного, и наружного - представленного продольными мышечными пучками, начинающимися от шейки мочевого пузыря, лобковой кости и предстательной железы. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, при сокращении выталкивающую из него мочу - детрузор (от
лат. m.detrusor urinae - изгоняющий мочу). В верхних отделах мочевого пузыря слои детрузора функционально и анатомически не отделимы друг от друга. Ближе к шейке мочевого пузыря они становятся различимы. Ориентация мышечных волокон и их распределение в области шейки мочевого пузыря и везикоуретрального соустья у мужчин и женщин различны.
У мужчин внутренние продольные волокна детрузора продолжаются в уретру, входя в состав ее мышечной оболочки. Средний слой мышечной оболочки в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образует непроизвольный
(внутренний) сфинктер мочевого пузыря (m. sphincter vesicae). Волокна среднего слоя в области шейки имеют богатую адренергическую иннервацию, что обеспечивает надежное закрытие шейки мочевого пузыря. Наружные продольные волокна развиты преимущественно по задней поверхности мочевого пузыря, внизу они тесно переплетаются с гладкомышечными волокнами предстательной железы, укрепляя по задней поверхности шейку мочевого пузыря. Латерально наружные продольные волокна в виде петли спереди охватывает шейку пузыря. Часть пучков наружных волокон вплетается в лобково-простатические связки.

7
Рис. 1. Строение стенки мочевого пузыря: А - слои стенки, В - направление
волокон мышечного слоя (Urinary Bladder. Chapter 24 in: John E. Skandalakis et al.
Skandalakis' Surgical Anatomy. P.M.P; 1 edition, 2004)
У женщин мускулатура мочеиспускательного канала является продолжением не только внутреннего продольного, но и среднего циркулярного слоя детрузора. Волокна среднего слоя менее развиты, они уплотняются в переднем отделе по направлению к внутреннему отверстию уретры, а в заднебоковом - сливаются с треугольником мочевого пузыря, образуя sphincter trigonalis. Средний мышечный слой не получает столь же богатой адренергической иннервации, как у мужчин. Наружный продольный слой волокон у женщин тоже формирует петлю, охватывающую проксимальный отдел уретры
(петля Хейса).
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счет верхних пузырных артерий, отходящих от необлитерированной части пупочных артерии, и нижних пузырных артерий, которые являются ветвями внутренних подвздошных сосудов. Вены мочевого пузыря формируют пузырное венозное сплетение, отток крови от которого происходит по
2-5 венозным стволам во внутреннюю подвздошную вену. Вены мочевого пузыря не сопровождают одноименных артерий, а идут самостоятельно. Венозная сеть вокруг мочевого пузыря в 15—20 раз больше артериальной.
Иннервация мочевого пузыря осуществляется ветвями нижних подчревных сплетений, содержащих симпатические волокна, а также подходящими сюда в составе тазовых нервов парасимпатическими волокнами. Нервные сплетения достигают мочевого

8 пузыря по сосудам, образуют мочепузырное нервное сплетение (рис.2). По результатам последних исследований, иннервирующие детрузор волокна сконцентрированы в ограниченной зоне, охватывающей верхнезаднюю поверхность мочевого пузыря и верхнемедиальную поверхность уретеровезикального соустья, так называемых, «нервных воротах». У женщин эти нервы формируют более выраженные пучки, чем у мужчин [7].
Рис. 2. Левое тазовое вегетативное нервное сплетение и его
взаимоотношения с внутренними органами (Schlegel PN, Walsh PC: Neuroanatomical
approach to radical cystoprostatectomy with preservation of sexual function. J Urol
1987;138:1402-1406.)
Женский мочеиспускательный канал (рис. 3) начинается в мочевом пузыре внутренним отверстием и представляет собой трубку длиной 3-3,5 см. При выходе из таза канал прободает мочеполовую диафрагму с ее мышцами и фасциями и окружен поперечно-полосатыми произвольными мышечными волокнами наружного сфинктера
уретры (m. sphincter urethrae). Наружное отверстие канала открывается в преддверие влагалища.

9

Рис. 3. Строение мужского (А) и женского (Б) мочеиспускательного канала
(Pearson Education, Inc. 2013).

Мужской мочеиспускательный канал имеет длину около 18 см. Внутренним отверстием от шейки мочевого пузыря начинается предстательная часть мочеиспускательного канала, проходящая через предстательную железу. Здесь на задней стенке находится небольшое возвышение - семенной бугорок, где открываются правый и левый семявыбрасывающие протоки. Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отверстия простатических железок. По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих внутренний непроизвольный сфинктер мочевого пузыря. Далее

10 мужская уретра на протяжении 1 см проходит через мочеполовую диафрагму
(мембранозная или перепончатая часть), где поперечно-полосатая мускулатура формирует произвольный сфинктер (m. sphincter urethrae). Простатический и мембранозный отделы составляют, так называемую, заднюю уретру. Передняя уретра представлена протяженной губчатой частью, которая окружена губчатым телом полового члена. В области головки мочеиспускательный канал имеет расширение, ладьевидную ямку, открывающуюся на головке наружным отверстием мочеиспускательного канала.
Мочеиспускательтный канал у мужчин S- образно изогнут и имеет диаметр от 4,5 мм в мембранозном отделе до 17 мм в губчатой части.
Наружный произвольный сфинктер или сфинктер уретры (m. sphincter
urethrae) у мужчин и женщин формируется за счет волокон глубокой поперечной мышцы промежности (m. transversus perinei profundus), которая начинается от седалищных бугров и прилежащих ветвей седалищных костей и оканчивается в сухожильном центре промежности. Иннервация наружного сфинктера осуществляется ветвями полового нерва.
Половой нерв (n. pudendus) является ветвью крестцового сплетения (S1-S4).
Выйдя через подгрушевидное отверстие, нерв возвращается в таз через малое седалищное отверстие. Далее проходит по боковой стенке седалищно-прямокишечной ямки, где отдает нижние прямокишечные нервы к наружному сфинктеру прямой кишки. На уровне седалищного бугра делится на промежностные нервы (nn. perinei) и дорсальный нерв полового члена или клитора (n. dorsalis penis / clitoridis). Первые, идя кпереди, иннервируют седалищно-пещеристую, луковично-губчатую и поверхностную поперечную мышцы промежности, а также кожу этой области. Конечные ветви снабжают кожу задней стороны мошонки или больщих половых губ. N. dorsalis penis (clitoridis) дает веточки к nn. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae, проходит на спинку полового члена
(или клитора), где распространяется в коже главным образом glans penis. В составе n. pudendus проходит большое число вегетативных волокон.

ФИЗИОЛОГИЯ УДЕРЖАНИЯ МОЧИ И АКТА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Накопление мочи в мочевом пузыре обеспечивается уникальной способностью детрузора поддерживать стабильно низкое внутрипузырное давление, несмотря нf увеличение объема мочевого пузыря. Замыкательный аппарат шейки мочевого пузыря, а также произвольный сфинктер уретры обеспечивают удержание мочи в фазу накопления.
При мочеиспускании детрузор сокращается, выталкивая мочу, а сфинктеры расслабляются, давая возможность опорожнить мочевой пузырь. Раскрытие шейки

11 мочевого пузыря осуществляется за счет сокращения мышц, расположенных кпереди от внутреннего отверстия уретры, а также продольных мышечных волокон уретры.
Если при сокращении детрузора в фазу опорожнения мочевого пузыря, наружный или внутренний сфинктеры на расслабляются, это называется детрузорно-сфинктерной диссинергией.
НЕРВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ РАБОТЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Процессы накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря имеют сложную регуляцию, в которой задействованы различные отделы нервной системы (рис. 6).
Кора головного мозга обеспечивает произвольное осознанное опорожнение мочевого пузыря в нужное время в подходящем для этого месте. За счет нисходящих тормозных влияний кора подавляет центр микции в продолговатом мозге, что приводит к расслаблению детрузора и повышению тонуса сфинктеров. Если кора «разрешает» мочеиспускание, центр микции «переключается» в режим, обеспечивающий мочеиспускание.
Корковые центры регуляции мочеиспускания представлены во фронтальных отделах коры следующими зонами: верхняя часть постцентральной извилины является корковым чувствительным центром мочевого пузыря, а область предцентральной извилины - двигательным. Стимуляция парацентральной дольки вызывает опорожнение мочевого пузыря. Средняя лобная извилина отвечает за подавление мочеиспускания. Восходящие
сенсорные импульсы распространяются по спино-таламическим путям в составе задних
столбов спинного мозга. Нисходящие волокна проходят в вентро-латеральных отделах
спинного мозга в составе пирамидных и экстрапирамидных путей. Корковая иннервация спинальных центров мочеиспускания является двусторонней, поэтому одностороннее поражение коркового центра или бокового столба спинного мозга не приводит к центральным расстройствам мочеиспускания [9].
Субкортикальный центр мочеиспускания (центр микции) расположен на уровне Варолиева моста в ретикулярной формации и называется центром Баррингтона.
Считается, что он отвечает за согласованную работу детрузора и сфинктеров мочевого пузыря.
На уровне спинного мозга реализуется соматическая, парасимпатическая и симпатическая иннервация мочевого пузыря.
Симпатическая нервная система отвечает за процесс накопления и
удержания мочи, парасимпатическая - за опорожнение мочевого пузыря.

12
Соматичекие эфферентные волокна идут к поперечно-полосатому сфинктеру мочеиспускательного канала в составе полового нерва (n. pudendus).

Рис. 4. Иннервация мочевого пузыря (Urinary Bladder. Chapter 24 in: John E.
Skandalakis et al. Skandalakis' Surgical Anatomy. P.M.P; 1 edition, 2004)
Парасимпатические центры, отвечающие за акт мочеиспускания расположены в боковых рогах спинного мозга на уровне 2-4 крестцовых сегментов. Периферическая часть представлена преганглионарными волокнами, которые в составе передних корешков
2-4 крестцовых нервов входят в крестцовое сплетение, отделяются от него в виде внутренностных тазовых нервов и идут к нижнему подчревному сплетению (рис. 4). Часть волокон «переключается» в ганглиях нижнего подчревного сплетения и далее, в качестве постганглионарных волокон, следует к мочевому пузырю в составе тазового (n.pelvicus) или крестцовых внутренностных нервов
(n.n. splanchnici sacrales).
Часть

13 преганглионарных волокон проходит транзитом через нижнее подчревное сплетение и в составе тех же нервов подходит к интрамуральным ганглиям в стенке мочевого пузыря.
Холинорецепторы (М2 и М3 подтипы) локализуются, преимущественно, в области тела и дна мочевого пузыря (рис.5). Парасимпатическая стимуляция сопровождается сокращением детрузора [9,10,13].


Рис. 5. Распределение адренергических и холинергических рецепторов в
стенке мочевого пузыря (Myelomeningocele and neuropathic bladder. In: Gillenwater
JY, Grayhack JT, Howards SS, Duckett JW. Adult and Pediatric Urology (3rd ed). St.
Louis: Mosby, 1996)

14

Рис. 6. Схема нервной регуляции работы мочевого пузыря (Frank H. Netter.
Atlas of Human Anatomy, 5th Edition. Sounders, 2010).

Симпатические центры регуляции мочеиспускания представлены ядрами боковых рогов спинного мозга на уровне 11-12 грудных и 1-2 поясничных сегментов.
Отростки клеток, тела которых расположены в боковых рогах, выходят из спинного мозга через передние корешки и, отделившись от них, идут в составе белых соединительных

15 ветвей к симпатическому стволу. Проходят, не прерываясь, через поясничные узлы симпатического ствола и в составе подчревного нерва (n.hypogastricus) входят в нижнее подчревное сплетение, где часть волокон прерывается и, в качестве постганглионарных, идет к мочевому пузырю, а часть проходит далее транзитом. Некоторые волокна заканчиваются в пузырном сплетении вокруг шейки мочевого пузыря или в интрамуральных ганглиях. Симпатическая стимуляция подавляет парасимпатическую активность, вызывая расслабление детрузора. Реализация симпатических влияний осуществляется за счет стимуляции бета-адренергических рецепторов (рис. 5), которые преобладают в области тела и дна мочевого пузыря (их стимуляция приводит к расслаблению детрузора) и альфа-адренорецепторов в основании мочевого пузыря, в области шейки и проксимальной части уретры (их стимуляция приводит к смыканию шейки мочевого пузыря).
Афферентный путь от рецепторов мочевого пузыря представлен отростками клеток, расположенных в спинальных ганглиях, аналогично чувствительной иннервации соматической мускулатуры. Вегетативные афферентные волокна проходят частично в составе симпатических, частично парасимпатических нервов. Чувствительные импульсы от рецепторов наружного сфинктера уретры распространяются по волокнам полового нерва. Афферентные пути обеспечивают возможность замыкания периферических пузырных рефлексов на интрамуральном, ганглионарном и спинальном уровнях [9,10].

Рефлекторная регуляция мочеиспускания.
Мочеиспускание - рефлекторный акт, регулируемый на периферическом, спинальном, стволовом и корково-подкорковом уровнях (рис. 6). Нейрофизиологами описано не менее 12 рефлексов, ответственных за согласованную работу различных структур нижних мочевых путей при мочеиспускании [15].
У новорожденных рефлекс мочеиспускания замыкается на уровне спинного мозга. При растяжении мочевого пузыря мочой афферентные импульсы поступают в спинальный центр мочеиспускания - парасимпатические ядра S2-S4. Распространение импульсов по эфферентным парасимпатическим волокнам приводит к сокращению детрузора и расслаблению шейки мочевого пузыря. Поступление мочи в начальный отдел мочеиспускательного канала «запускает» рефлекторную дугу поперечно-полосатого сфинктера, вызывая его расслабление. С возрастом появляется условный рефлекс мочеиспускания за счет формирования ощущения позыва на мочеиспускание и тормозных влияний коры головного мозга на спинальные центры микции [9].

16
ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С
РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
Основной причиной расстройств мочеиспускания у больных РС является демиелинизирующий процесс в боковых столбах спинного мозга. Поражаются тонкие миелиновые волокна, проводящие афферентные импульсы от мочевого пузыря к центру микции в продолговатом мозге (центр Баррингтона). Это сопровождается уменьшением ингибирующей импульсации со стороны ствола головного мозга и активизацией рефлекторной активности на спинальном уровне. Развивается гиперактивность мочевого пузыря, нарушается координированная работа детрузора и сфинктеров [3,9].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВЫХ
ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
Нарушение процесса накопления мочи
Гиперактивность детрузора мочевого пузыря ведет к спонтанным эпизодам повышения внутрипузырного давления даже при небольшом объеме мочи. Повышение давления в мочевом пузыре вызывает у пациента внезапное неудержимое желание помочиться, функциональная емкость мочевого пузыря значительно снижается. Клинически это проявляется следующими симптомами:

ургентность – возникновение императивных (неудержимых) позывов на мочеиспускание;

поллакиурия – учащенное мочеиспускание;

ноктурия – необходимость просыпаться ночью, чтобы помочиться;

недержание мочи, возникающее на фоне ургентного позыва на мочеиспускание

Нарушение опорожнения мочевого пузыря
Процесс демиелинизации в спинном мозге разрывает рефлекторную дугу процесса мочеиспускания, что приводит к невозможности адекватно опорожнить мочевой пузырь.
Мочевой пузырь наполняется, но спинной мозг оказывается не в состоянии передать головному мозгу сигнал о необходимости расслабить сфинктер и сократить детрузор, чтобы адекватно опорожнить мочевой пузырь. К симптомам опорожнения относятся:

отсутствие позывов на мочеиспускание;

затрудненное мочеиспускание, плохой напор мочи;

недержание мочи (от переполнения мочевого пузыря);

учащенное мочеиспускание (вследствие наличия остаточной мочи);

17

дриблинг (подкапывание мочи после мочеиспускания);

наличие инфекции.

Каталог: Dokumenti
Dokumenti -> Рабочая программа модуля «Пародонтология» Специальность : Стоматология 060201 Квалификация выпускника- врач
Dokumenti -> Учимся правильно чистить зубы
Dokumenti -> Применение препарата «полигемостат» в предпротезной восстановительной хирургии малоинвазивная радикальная гайморотомия
Dokumenti -> Методические рекомендации для врачей «Применение отечественного гемостатического препарата Полигемостат у пациентов с синдромом Диабетической стопы» содержат материал, который обобщил опыт
Dokumenti -> Мастер-класс «Оперативное лечение недержания мочи у женщин» Место проведения
Dokumenti -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница