Микробиологическая диагностика инфекций, вызванных стрептококком группы B



Pdf просмотр
страница1/5
Дата01.08.2018
Размер0,52 Mb.
  1   2   3   4   5

_______________________________________________________
127083, Россия, г. Москва, ул. 8 Марта, д.1, стр.12, подъезд 1, ящик 11
info@fedlab.ru, www.fedlab.ru
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Микробиологическая диагностика инфекций,
вызванных стрептококком группы B
у беременных и новорожденных
Тип клинических рекомендаций:
Интерпретация и правила проведения клинических лабораторных исследований
Москва - 2017

2
РАЗРАБОТЧИКИ
1
Ответственный разработчик - Ассоциация специалистов и организаций
лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины»
2
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НЦАГиП им.
В.И.Кулакова» Минздрава России)
3
Государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский
институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента
Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»)
4
Федеральный
научно-исследовательский
центр
эпидемиологии
и
микробиологии имени почетного академика Н.Ф.Гамалеи
5
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
1,2,3
Мелкумян А.Р.,
1,2,5
Припутневич Т.В.,
1
Кочетов А.Г.,
1,2
Любасовская Л.А.,
2
Анкирская А.С.,
2
Дубоделов Д.В.,
2
Родченко Ю.В.,
2
Муравьева В.В.,
1,4
Тартаковский И.С.,
1,3
Цибин А.Н.,
5
Кафарская Л.И.,
5
Ефимов Б.А.,
2
Зубков
В.В.,
2
Рюмина И.И.,
2
Шмаков Р.Г.,
2
Павлович С.В.,
2
Кан Н.Е.,
2
Тютюнник В.Л.,
2
Сухих Г.Т.
РЕЦЕНЗЕНТЫ
Савичева
Алевтина
Михайловна
- заведующая лабораторией микробиологии ФГБНУ «Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
Алиева Елена Васильевна - профессор кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Северо-Кавказского федерального округа РФ, доктор медицинских наук, профессор, г. Ставрополь.

3
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Настоящие клинические рекомендации устанавливают единые требования к выполнению микробиологической диагностики инфекций беременных и новорожденных, вызванных β - гемолитическим стрептококком группы B
(Streptococcus agalactiae) для медицинских организаций Российской
Федерации, имеющих лицензию по специальностям «Акушерство и гинекология», «Неонатология», «Педиатрия», «Клиническая лабораторная диагностика», «Бактериология».
Рекомендации обсуждены на II Российском конгрессе лабораторной медицины в городе Москве 14 октября 2016 года.
Представлены от Ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины».

4
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АБП
– Антибактериальные препараты
АМП
– Антимикробные препараты
ВИЧ
– Вирус иммунодефицита человека
ДДМ
– Диско-диффузионный метод
ДНК
– Дезоксирибонуклеиновая кислота
ИМП
– Инфекции мочевыводящих путей
ИХТ
– Иммунохроматографический тест
КОЕ
– Колониеобразующая единица
КСГ
–Клинико-статистические группы заболеваний
МКБ - Х
– Международная классификация болезней Х пересмотра
МПК
– Минимальная подавляющая концентрация
МУК
– Методические указания
ПЦР - РТ
– Полимеразная цепная реакция в режиме «реального времени»
СГВ
– Стрептококки группы В
СГВ-бактериурия – Бактериурия, вызванная стрептококками группы В
СГВ-инфекции
– Инфекции, вызванные стрептококками группы В
СГВ-сепсис
– Сепсис, вызванный стрептококками группы В
СОП
– Стандартные операционные процедуры
САМР-тест
– тест, основанный на феномене усиления гемолитического действия контрольного штамма

5
Staphylococcus aureus в присутствии гемолизинов других бактерий
CAMP-фактор
– продуцируемая стрептококками фосфолипаза, которая совместно с бета - гемолизином, продуцируемым некоторыми штаммами Staphylococcus aureus, лизирует эритроциты
EUCAST
– European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing
Европейский комитет по тестированию антимикробной чувствительности
GBS
Group B streptococcus
MALDI-TOF-MS
Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time Of Flight
Mass-Spectrometry (Матрично-активированная лазерная десорбционная/ионизационная времяпролетная масс- спектрометрия)
POCT
– Point-of-care testing
тесты по месту лечения

6
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и
MEDLINE, электронную библиотеку (
www.e-library.ru
). Глубина поиска составила 40 лет. Клинические рекомендации созданы на основе согласованного мнения членов ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», Российского общества акушеров-гинекологов, Российского общества неонатологов, а также обобщения опыта авторов, их отечественных и зарубежных коллег и апробированных рекомендаций, действующих в настоящее время в США [1],
Канаде [2], Великобритании [3], Швеции [4].
Оценка уровня доказательности и значимости рекомендаций произво- дилась в соответствии с данными, изложенными ниже.


Оценка уровня доказательности
Уровень
рекомендаций
Определение
Применение
А
Убедительные доказательства эффективности и существенной клинической пользы
Настоятельно рекомендуется
B
Сильные или умеренные доказательства эффективности, ограниченные клинические преимущества
Как правило, рекомендуется
C
Недостаточные доказательства эффективности или эффективность незначима по сравнению с возможными неблагоприятными последствиями
Необязательно к исполнению
D
Умеренные доказательства эффективности или эффективность незначима по сравнению с возможными неблагоприятными последствиями
Как правило, не рекомендуется


7
Качество доказательности рекомендации

I
Данные рандомизированных контролируемых клинических исследований или строго разработанных экспериментальных лабораторных исследований, выполненных независимыми исследователями
II
Данные хорошо спроектированных клинических исследований без рандомизации, когорты или случай-контроль аналитических исследований (предпочтительно из более чем одного центра), многочисленные исследования, результаты неконтролируемых исследований или некоторые доказательства из лабораторных экспериментов
III
Данные на основе мнений авторитетных специалистов, основанные на клинических или лабораторных опытах, описательных исследований или отчетов экспертных комиссий

Уровни доказательности рекомендаций приводятся при изложении текста ниже.



















8
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Введение ............................................................................................................... 9 1.1.Этиология ......................................................................................................... 11 1.2.Эпидемиология ................................................................................................ 13 2. Клинические формы инфекций, вызванных стрептококком группы В ...... 16 2.1. Профили клинико-статистических групп заболеваний ............................. 18 2.2. Коды МКБ-10 .................................................................................................. 19 3.Требования к обеспечению выполнения лабораторного исследования ....... 20 3.1.Требования к специалистам и вспомогательному персоналу .................... 20 3.2.Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала ................................................................................................................ 21 3.3.Требование к материально-техническому обеспечению выполнения исследований ......................................................................................................... 20 4.Сбор, хранение и доставка образцов биологического материала ................. 22 4.1.Особенности сбора проб у разных категорий пациентов ........................... 22 5. Методы лабораторной диагностики Streptococcus agalactiae ...................... 25 5. 1.Идентификация Streptococcus agalactiae на основе морфологических и биохимических свойств ........................................................................................ 27 5.2. Идентификация Streptococcus agalactiae с применением молекулярно- генетических методов ........................................................................................... 28 5.3.Идентификация Streptococcus agalactiae с применением время-пролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) ............................................................... 28 5.4.Идентификация Streptococcus agalactiae с применением тестов по месту лечения (Point-of-care testing) .............................................................................. 29 6. Определение чувствительности к антимикробным препаратам
Streptococcus agalactiae......................................................................................... 31 6.1. Методы определения чувствительности Streptococcus agalactiae к антимикробным препаратам ................................................................................ 31 7. Алгоритм применения различных методов лабораторной диагностики
Streptococcus agalactiae ........................................................................................ 33 8. Хранение штаммов Streptococcus agalactiae .................................................. 34 9. Контроль качества лабораторных исследований ........................................... 34 9.1. Внутрилабораторный контроль качества исследования ............................ 34 9.2. Внешняя оценка качества исследования ..................................................... 36 10. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи по группам заболеваний или состояний ................................................................................ 37
Список литературы ............................................................................................... 44
Приложения ........................................................................................................... 56


9

1. ВВЕДЕНИЕ
Стрептококк группы В (СГВ, GBS, Streptococcus agalactiae) вызывает тяжело протекающие заболевания у новорожденных детей и представляет опасность для определенных пациентов других возрастных групп.
Неонатальные инфекции, вызванные стрептококком группы В, остаются в центре внимания многих специалистов в области перинатальной медицины.
Ранние СГВ-септицемии и пневмонии новорожденных отличаются тяжелым течением и высокой летальностью, что обратило на себя внимание ещё в 70-е годы прошлого века, когда в развитых странах СГВ вытеснил грамотрицательные бактерии с первых позиций в этиологической структуре неонатальных инфекций. С тех пор прошли десятилетия, но ведущая роль СГВ в структуре бактериальных перинатальных инфекций остается незыблемой, несмотря на предпринимаемые лечебные и профилактические мероприятия.
СГВ-инфекции новорожденных относятся к плохо управляемым инфекциям
[5].
В подавляющем большинстве случаев новорожденные инфицируются
СГВ во время родов от матери, причем чаще это происходит при вагинальном родоразрешении [1, 6]. Риск заболевания доношенного ребенка составляет 1-
2% [1,6,7], недоношенного – 15-20%, а при сроке гестации менее 28 недель – практически 100% [8,9]. СГВ вызывает ранние неонатальные инфекции, такие как сепсис, менингит, пневмония, остеомиелит, артрит и пиелонефрит, частота которых в разных странах колеблется от 0,2 до 5 и более на 1000 живорожденных детей [6, 10].
В акушерской практике со стрептококком группы В связывают бактериемию, инфекции мочевых путей, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, послеродовой эндометрит и др. [8, 11-18].

10
По данным ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России частота тяжелых СГВ-инфекций у новорожденных (сепсис, менингит, пневмония) с ранним началом, за период 1997 – 2013 г.г. имела отчётливую тенденцию к снижению. Показатель составлял в 1997 году 3,53/на 1000 живорожденных, летальность - 60%. К 2006 году заболеваемость снизилась до
0,46 ‰. С 2008 г. по 2013 г. отмечен подъём заболеваемости до 1,14 -2,14‰.
Сравнительно высокие показатели заболеваемости СГВ-инфекциями объясняются сосредоточением в Центре значительной доли беременных высокого риска, большим числом преждевременных родов, а начиная с 2008 года выхаживанием детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Что касается частоты вагинального носительства, то выявление его в различных группах женщин, варьировало от 8 - 10% у небеременных женщин и до 13-25% у беременных с различной степенью риска инфекционной патологии, достигая наивысших показателей при невынашивании беременности [5].
На основании четырехлетнего мониторинга в Городском клиническом перинатальном центре города Омска выявлено носительство S. agalactiae у 6-
8% пациенток различных категорий. Отмечается, что перинатальное инфицирование СГВ недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении в 50% случаев приводит к клинической манифестации генерализованного инфекционного процесса, а инфицирование доношенных новорожденных - в половине случаев к развитию локальных гнойно- воспалительных процессов [19].
В ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» проведен ретроспективный анализ распространенности СГВ среди новорожденных пяти родильных домов города Москвы. По результатам микробиологического исследования 4534 проб клинического материала от 2265 новорожденных групп высокого инфекционного риска развития СГВ в среднем выделен у 4,9%. В ряде родильных домов отмечен низкий уровень выявления СГВ вследствие

11 отсутствия целенаправленной диагностики, с применением хромогенных сред или ПЦР детекции S. agalactiae [20].
В США, Канаде и странах Европы приняты регламентированные
Национальные программы профилактики и лечения СГВ-инфекций, обязательные для выполнения всеми медицинскими учреждениями [1-4]. В
России отсутствует официальная регистрация СГВ-инфекций и нет клинических рекомендаций по их профилактике [5]. Действующие нормативные документы по оказанию медицинской помощи по профилю
«Акушерство и гинекология» [21,22] регламентируют проведение антибиотикопрофилактики в родах при выявлении стрептококка группы В, но не определяют алгоритм и методы диагностики колонизации и/или инфекции, вызванных СГВ. Отсутствие клинических и лабораторных стандартов диагностики на СГВ-инфекции и её регистрации у беременных и новорожденных не даёт представлений о реальной значимости этой проблемы в нашей стране.
Внедрение современных методов лабораторной диагностики и программы профилактики СГВ – инфекций позволит добиться стойкого снижения заболеваемости среди новорожденных детей, беременных и родильниц.
1.1. Этиология
Streptococcus agalactiae входит в состав бактерий рода Streptococcus и является единственным представителем стрептококков группы В по классификации Р. Лендсфилд. СГВ - грамположительные кокки, образующие цепочки вариабельной длины. По типу дыхания СГВ являются факультативными анаэробами. Типичные штаммы слабо лизируют in vitro
эритроциты жвачных животных (гемолиз типа β), что стало основой для отнесения бактерии к бета-гемолитической группе стрептококков. Однако, 25-
30% штаммов атипичны по данному признаку и проявляют α-гемолиз или не обладают выраженными гемолитическими свойствами.

12
СГВ образует два типа полисахаридных антигенов: группоспецифический, который является общим для всех штаммов, интегрированный в стенку бактерии, и капсульные. Выявление первого позволяет дифференцировать бактерию от стрептококков других групп, а по капсульным антигенам штаммы бактерии делят на 10 известных в настоящее время серотипов (Ia, Ib, II-IX). Дополнительными идентификационными маркерами разных вариантов СГВ служат поверхностные антигены α, β и Rib.
С их помощью дифференцируют серотипы, имеющие одинаковый капсульный антиген (например, Ia и Ib). Серотипирование СГВ проводят иммунологическими методами (иммуноэлектрофорез, иммунопреципитация, иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ, коагглютинация, капиллярная преципитация, агглютинация, латекс-агглютинация). К сожалению, наборы для серотипирования СГВ в Российской Федерации недоступны, однако в последние годы отечественные производители интенсивно разрабатывают тест-системы ПЦР в режиме реального времени для определения серотипов и сиквенс-типов S. agalactiae. Из иммунологических методов в рутинной практике чаще используют метод латекс-агглютинации. Часть штаммов СГВ не удается серотипировать, что обусловлено наличием до настоящего времени неизвестных капсульных антигенов и механизмов, регулирующих их экспрессию.
В эпидемиологических целях для типирования штаммов S.agalactiae применяют молекулярно-генетические методы (ПЦР, ПЦР с рассеянными затравками, риботипирование, IS-типирование, пульс-электрофорез и др.).
СГВ в организме человека могут колонизировать ротоглотку, анальную область прямой кишки, влагалище (чаще преддверие), урогенитальный тракт, кожу. Наличие у части штаммов СГВ дополнительных факторов вирулентности делает их инвазивными, способными вызывать сепсис, поражать разные ткани и органы (легкие, головной мозг, суставы и др.).
Инвазивность штаммов и их адаптация к определенным возрастным группам людей коррелирует с их принадлежностью к ряду серотипов и генотипов,

13 определение которых предоставляет информацию для предварительной оценки клинической и эпидемиологической опасности [23-25].
Из числа экскреторных факторов наибольшее значение имеет
β-гемолизин/цитолизин, вызывающий повреждение клеток, в том числе эритроцитов, и индуцирующий нарушения функционального состояния сердца и печени, способствующий проникновению бактерии через эпителиальные барьеры и развитии сепсиса, препятствующий фагоцитозу.
Важен также CAMP-фактор: его патогенетическое значение не доказано, но он является дифференцирующим маркером культур S. agalactiae и S. pyogenes.
СГВ проявляет стабильную чувствительность к пенициллину и другим
β-лактамным антибиотикам. В последние годы значительно возросла резистентность S. agalactiae к линкозамидам и макролидам (во многих странах частота выделения устойчивых к клиндамицину штаммов достигла 13-20%, а к эритромицину — 25-32%). Особенно часто устойчивыми к эритромицину оказываются штаммы, относящиеся к V серотипу. Многие из них проявляют устойчивость к обоим упомянутым антибиотикам [26]. Нередка устойчивость к тетрациклинам, причем в ряде случаев она сочетается с резистентностью к макролидам, линкозамидам и хлорамфениколу. До 2003 года резистентность
S. agalactiae к фторхинолонам не регистрировали. В последующий период в
Японии и США выделили штаммы СГВ с высоким уровнем устойчивости к широкому спектру фторхинолонов. Обнаруженные в Японии штаммы, устойчивые к фторхинолонам, относились к серотипу Ib [26,27].
1.2. Эпидемиология
S. agalactiae распространен повсеместно. Природный резервуар бактерии обширен и включает различные виды млекопитающих (человек, обезьяна, крупный рогатый скот, верблюд, лошадь, дельфин, собака, кошка, хомяк, мышь), птиц (курица) и холоднокровных животных (лягушки, рыбы, ящерицы). Инфекция может передаваться от животных человеку, но большинство выделяемых от людей штаммов бактерий циркулируют среди

14 населения, минуя зоонозный резервуар. Различия между штаммами бактерий, выделяемыми от людей и сельскохозяйственных животных достаточно велики, что указывает на наличие нескольких самостоятельных эковаров агента, патогенных для основных хозяев.
СГВ является комменсалом микробиоты кишечника человека.
Колонизируя дистальную часть прямой кишки
,
СГВ периодически распространяются и на другие локусы (влагалище, урогенитальный тракт, кожу и пр.). У большей части инфицированных взрослых людей колонизация протекает бессимптомно в виде здорового носительства.
Установлено, что СГВ у 5-35% женщин можно обнаружить во влагалище и часто в уретре их половых партнеров [8,16,33,46,48,72]. Показана достоверная связь носительства СГВ во влагалище не только с ранними септицемиями новорожденных, но и с самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, преждевременным излитием околоплодных вод, мочевой инфекцией у беременных, рождением детей с низкой массой тела, развитием хориоамнионита в родах, эндометритом и сепсисом у родильниц
[28-30]. Однако связь акушерской патологии и СГВ-носительства оказалась далеко не прямолинейной. Носительство СГВ во влагалище не является постоянным и чаще всего носит интермиттирующий характер. Наиболее высок уровень колонизации у женщин репродуктивного возраста и беременных женщин [31-33]. У беременных СГВ выделяют из перечисленных областей в 7-30% случаев (чаще у молодых, имеющих высокую половую активность или пользующихся внутриматочными средствами контрацепции).
Из них 60-75% остаются СГВ-носителями до конца беременности.
Обследование во время беременности не дает адекватного прогноза о возможности колонизации родовых путей во время родов.
И хотя контаминация плода в родах происходит у каждой второй роженицы – носительницы СГВ, только у 2-5% инфицированных новорожденных развиваются тяжелые формы СГВ-инфекций с летальностью 20-70% [34] и высокими показателями при преждевременных родах. Тяжелые инфекции

15 ассоциированы с длительными родами и ранним разрывом плодных оболочек.
Чаще всего СГВ-сепсис регистрируют у новорожденных, рожденных матерями с высокой степенью колонизации влагалища, тем не менее, около
30% неонатального СГВ-сепсиса регистрируют при низких титрах СГВ в родовых путях [35]. Механизм заражения плода всегда связан с восходящим из влагалища инфицированием околоплодных вод, размножением и накоплением в них СГВ. Заражение плода происходит при заглатывании и аспирации инфицированных околоплодных вод. Однако, возможно инфицирование плода через неповрежденные оболочки –интраканаликулярно
[36, 37].
Эпидемиология поздней формы болезни детей мало изучена.
Предполагают, что она возникает в результате передачи возбудителя, как во время родов, так и в последующий период и в половине случаев связана с отсроченным началом развития заболевания при заражении от матери в родах, либо с горизонтальным путем передачи от инфицированных медицинских работников в стационаре или взрослого во внебольничной среде [1,15].
Мониторинг распространения серотипов СГВ на определенных территориях среди разных групп населения важен в прогностическом отношении и для правильной интерпретации результатов бактериологических исследований, а также для разработки вакцины с оптимальным антигенным составом для определенной популяции населения. В 80-ые годы прошлого века в ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О.
Отта» проведена работа по изучению циркуляции серотипов СГВ беременных женщин, новорожденных детей и медицинского персонала акушерского стационара Северо-Западного региона России. Среди обслуживающего персонала клиник преобладали штаммы Ia, III и III/R. У новорожденных чаще выделяли IIc, Iac, Ibc серотипы. Было выявлено 18 типовых комбинаций антигенов стрептококка [38]. В Московском регионе преобладали серотипы
Iac и Ibc, зафиксировано 15 комбинаций типовых антигенов стрептококка [39].

16
Официальная статистика распространенности серотипов СГВ в Российской
Федерации отсутствует.
В настоящее время в мире отсутствует вакцина против СГВ – инфекций, хотя интенсивно идут разработки в разных странах мира в этом перспективном направлении [40-45].

Каталог: upload -> medialibrary -> 5be
medialibrary -> «Сольное народное пение» (семилетнее обучение) Краткие методические указания
medialibrary -> Памятка для лечения под наркозом: Перед процедурой Перед лечением зубов под наркозом необходимо предоставить вашему лечащему врачу результаты следующих анализов
medialibrary -> Зворыгин И. А. О формате номенклатуры лабораторных исследований. Базовые определения
medialibrary -> Правила проведения клинических лабораторных исследований Москва, 2015 2 Разработчики


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница