Микробиологическая диагностика инфекций, вызванных стрептококком группы B



Pdf просмотр
страница2/5
Дата01.08.2018
Размер0,52 Mb.
1   2   3   4   5
2.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ
ИНФЕКЦИЙ,
ВЫЗВАННЫЕ
СТРЕПТОКОККОМ ГРУППЫ В
В зависимости от сроков манифестации различают две формы клинического проявления СГВ - инфекции у новорожденных: раннюю и позднюю. Однако их симптоматика неспецифична.
Ранняя форма СГВ – инфекций в 90% случаев проявляется в первые 12 часов после рождения ребенка. В подавляющем большинстве случаев её проявлениями являются сепсис и/или пневмония, реже гнойный менингит или менингоэнцефалит, чаще у недоношенных детей, спорадически проявляются поражения других органов.
Выраженность клинических проявлений ранней формы СГВ-инфекции вариабельна. У недоношенных детей возможно молниеносное течение заболевания, сопровождающееся септическим шоком, респираторным дистресс-синдромом и летальным исходом, наступающим в течение нескольких часов.
Пневмония сопровождается дыхательной недостаточностью вплоть до персистирующей легочной гипертензии. Нарушения дыхания проявляются уже в первые часы после рождения ребенка.
Начальная стадия менингита нередко остается незамеченной из-за слабой выраженности и вариабельности клинических нарушений, ассоциированных с поражением центральной нервной системы.
Поздняя форма СГВ - инфекций новорожденных проявляется в период
2-12 недель жизни, реже в возрасте до 6 месяцев. У 80-85% заболевших она проявляется менингитом, реже сепсисом, остеомиелитом и/или септическим

17 артритом, спорадически этмоидитом, лимфаденитом, коньюнктивитом, эндокардитом, эпиглоттитом, эмпиемой, некротизирующим фасциитом и токсическим шоком.
У беременных женщин инфекция может сопровождаться воспалительными заболеваниями мочевых путей, хориоамнионитом, эндометритом, ассоциированной с кесаревым сечением раневой инфекцией.
Бессимптомная бактериурия у беременных женщин
По данным литературы бактериурия, вызванная СГВ обнаруживается в моче 2-7% беременных женщин и является маркером массивной колонизации родовых путей [46-50]. СГВ – бактериурия родильниц связана с повышенным риском ранних СГВ - инфекций новорожденных [46-49] и поэтому является абсолютным показателем для антибиотикопрофилактики в родах даже при низких концентрациях возбудителя в моче (С III) [54,55].
Факторы, сочетающиеся с инфицированием плода (новорожденного) [11,
56-65]:
 преждевременные роды (AII);
 повышение температуры тела у роженицы выше 38°С (AII);
 безводный промежуток более 18 часов (критический период 24 часа);
 низкая масса тела, недоношенность (рост заболеваемости СГВ- инфекцией увеличивается в 7-15 раз);
 инфицированность плаценты и/или амниотической жидкости
(хориоамнионит, внутриматочная инфекция).
Прогностические маркеры инфицирования плода (новорожденного) во
время беременности (родов):
 анамнестические факторы риска: в анамнезе дети, рожденные с признаками заболевания, вызванного СГВ (AII) [66-69].

СГВ в моче во время настоящей беременности (маркер высокого риска колонизации плода) (AIII) [31,33,46,48,65].

18
 интактные плодные оболочки и родоразрешение путем операции кесарева сечения не исключают инфицирования новорожденного (CIII)
[70,71].
Риск передачи СГВ новорожденному:
 при инфицировании матери составляет 42-72%.
 у 2/3 колонизированных новорожденных от матерей с выявленным СГВ развивается бессимптомное носительство [72].
 на каждые 100 инфицированных доношенных новорожденных приходится один случай тяжелой СГВ-инфекции, в сроки гестации 28-37 недель – 15-20% случаев на 100 новорожденных и при сроке менее 28 недель беременности – достигает 100% [8].
 потенциальным источником СГВ-инфекции является не только мать ребенка, но и медицинский персонал (в 16-47% случаев) [72].
2.1. Профили клинико-статистических групп заболеваний
Акушерство и гинекология

Осложнения, связанные с беременностью

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

Родоразрешение

Осложнения послеродового периода

Послеродовой сепсис

Воспалительные болезни женских половых органов
Инфекционные болезни

Сепсис, дети

Другие инфекционные и паразитарные болезни, дети
Неонатология

Малая масса тела при рождении, недоношенность

Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость

19

Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций.
2.2. Клинические шифры, согласно МКБ-10

А 40 – Стрептококковая септицемия

А40.1 – Септицемия, вызванная стрептококком группы B

А 49.1 – Стрептококковая инфекция неуточнённая

В 95.1 – Стрептококки группы B как причина болезней, классифицированных в других рубриках

G 00.2 – Стрептококковый менингит

J 15.3 – Пневмония, вызванная стрептококком группы B

M 86 – Остеомиелит

О 42 – Преждевременный разрыв плодных оболочек

О 42.0 – Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О 42.1 – Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24-часового безводного периода

О 42.2 – Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

О 42.9 – Преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный

О 60 – Преждевременные роды

О 85 – Послеродовой сепсис

P 36 – Бактериальный сепсис новорожденного

P 36.0 – Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы B

P 23.9
– Врожденная пневмония неуточненная

Р23.3 – Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы B

20
3.ТРЕБОВАНИЯ
К
ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ВЫПОЛНЕНИЯ
ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу
Уровень компетентности персонала, участвующего в проведении исследований, должен соответствовать действующему законодательству и быть подкреплен документально (дипломы, сертификаты, свидетельства и др.) в соответствие с действующей номенклатурой специальностей [73-75]:

Специалисты с высшем профессиональным образованием по одной из специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Медицинская биохимия», «Медицинская биофизика», «Медицинская кибернетика», имеющие сертификат специалиста по специальности
«Клиническая лабораторная диагностика» и «Бактериология».

Специалисты с высшим профессиональным образованием по специальности «Биология», «Биохимия», «Биофизика», «Генетика»,
«Микробиология», «Фармация» и дополнительным профессиональным образованием в соответствии с направлением профессиональной деятельности
«Клиническая лабораторная диагностика» или «Бактериология».

Специалисты со средним медицинским образованием и наличием сертификата по специальности «Лабораторная диагностика», «Лабораторное дело», «Бактериология».
Выполнение исследований по месту лечения (Point-of-care testing) по выявлению стрептококков группы В может быть выполнено клиническими специалистами с высшим и средним медицинским образованием согласно
ГОСТ Р ИСО 22870-2009 [76].
3.2. Требования к обеспечению безопасности труда медицинского
персонала
Медицинский персонал, непосредственно участвующий в проведении исследования в лаборатории, обязан соблюдать требования по безопасности труда при работе с микроорганизмами III-IV групп патогенности. В

21 лаборатории должны соблюдаться правила биологической безопасности, правила сбора и утилизации отходов, правила по охране труда [77-83].
Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, используемым в работе; персонал, работающий с реактивами, должен быть обучен обращению с ними, использовать средства персональной защиты, соблюдать правила личной гигиены.
3.4. Требование к материально-техническому обеспечению выполнения
исследований
Лабораторная служба медицинских организаций должна иметь санитарно-эпидемиологическое заключение для работы с микроорганизмами
III-IV групп патогенности и медицинскую лицензию на выполнение видов работ по специальностям «Клиническая лабораторная диагностика»,
«Лабораторная диагностика», «Бактериология» и «Бактериология» на доврачебном этапе [79]. Организация помещений, требования к оборудованию и правила работы в лаборатории должны соответствовать действующим нормативно-правовым документам, регламентирующим деятельность клинико-диагностических и бактериологических лабораторий учреждений здравоохранения [77-80].
Сбор, временное хранение, обеззараживание и транспортировка потенциально опасных отходов, образующихся в процессе выполнения технологии, должна проводиться в соответствии с действующими санитарными правилами и нормами [83]. Отходы класса Б, потенциально содержащие микроорганизмы, подлежат обязательному обеззараживанию
(дезинфекции)/обезвреживанию. Вывоз и обезвреживание отходов должно производиться аккредитованной организацией.
Для проведения микробиологической диагностики инфекции, вызванных стрептококком группы В, лаборатории должны быть оснащены материально-техническими ресурсами согласно приложению 1.

22
4. СБОР,
ХРАНЕНИЕ
И
ДОСТАВКА
ОБРАЗЦОВ
БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
Для выявления колонизации влагалища беременных стрептококком группы В проводится сбор вагинально-ректальных мазков. Во всех остальных случаях забирается биоматериал только при наличии клинических признаков инфекции.
Весь биологический материал, поступающий в лабораторию, должен быть правильно промаркирован и/или штрих-кодирован. С пробами доставляются направления. В направлении указывают фамилию, имя, отчество пациента, пол, возраст или дату рождения, № истории болезни/амбулаторной карты, срок беременности, наименование образца
(вагинально-ректальный мазок, кровь, спинномозговая жидкость, моча и пр.), вид лабораторного исследования (посев, ПЦР-РТ, экспресс-тест на СГВ), предварительный клинический диагноз, применяемые антимикробные препараты, фамилия и инициалы назначившего исследование врача [1, 80, 84-
86]. Сбор проб, хранение и транспортировка биоматериала определяется в каждом конкретном случае с учетом симптоматики заболевания в соответствии с и МУК 4.2.2039-05 [84] и ГОСТ Р 53079.4-2008 [85].
4.1. Особенности взятия проб у разных категорий пациентов
Беременные женщины
В плановом порядке с целью выявления колонизации беременных СГВ проводят сбор вагинально-ректальных мазков беременным женщинам из группы риска в соответствии с прогностическими маркерами инфицирования плода (новорожденного) во время беременности (AII) [1,86]. Взятие образцов проводят в амбулаторно-поликлинических учреждениях, отделениях родовспомогательных стационаров или беременными женщинами самостоятельно, после предварительного информирования о порядке взятия в устной или письменной форме. Стерильный тампон вводят круговыми

23 движениями по стенке влагалища, затем тот же тампон вводят в анальное отверстие на расстояние 1,5-2 см.
Пробу доставляют в лабораторию в кратчайшие сроки для выполнения исследования. При необходимости длительного хранения используют транспортные среды: стерильная пробирка с пластиковым аппликатором со средой Эймса (Amies), Стюарта (Stuart) или с селективным Lim бульоном. При использовании транспортных сред Эймса и Стюарта, сроки хранения составляют 24-48 часов при 2-8º С. Для обогащения и накопления стрептококков группы В рекомендуется селективный Lim бульон. Входящие в его состав антибиотики (колистин 10 мкг/мл и налидиксовая кислота 15 мкг/мл) подавляют рост сопутствующей бактериальной микрофлоры и создают селективные преимущества для роста S. agalacticae.
Бульон может быть использован как для посева вагинально-ректального мазка, так и для селективного обогащения
СГВ независимо от выбора метода выделения/детекции S. agalacticae (CII).
При подозрении на СГВ-инфекции различной локализации у беременных проводят сбор биологического материала для культурального и молекулярно-биологического исследования из соответствующих локусов (из предполагаемого очага инфекции) [1,80,84-86].
При взятии мочи для бактериологического или молекулярно- биологического исследований собирают среднюю порцию утренней свободно выпущенной мочи в количестве 5-10 мл в одноразовый стерильный контейнер
[86,87]. Образец мочи должен быть доставлен в лабораторию в течение 1-2 ч.
При невозможности выполнить это требование допускают хранение пробы мочи при температуре + 2-8°С в течение 24 ч с момента взятия.
Взятие крови для посева производят из локтевой вены после двукратной обработки кожи локтевого сгиба стерильной салфеткой, смоченной кожным антисептиком или 70˚ этиловым спиртом. После обработки кожи вену
пальпировать нельзя! Через 1-2 минуты с соблюдением правил асептики забирают кровь в коммерческие флаконы для аэробного культивирования. Для

24 ряда коммерческих флаконов, благодаря вакуумной аспирации крови, необходимый объем крови поступает во флакон автоматически через иглу- бабочку и переходник.
У женщин с массой тела до 80 кг объем крови для исследования должен составлять 5-10 мл. Пробы крови берут как можно раньше от начала лихорадки, по возможности 2-3 пробы с интервалом 30-60 мин из периферических вен верхних конечностей (взятие крови на высоте лихорадки не повышает чувствительность метода, более важным для выявления этиологии заболевания становится оптимальный объём взятой крови и количество проб). Взятие одной пробы из периферической вены, а другой из катетера допустимо только в исключительных случаях: при необходимости выявить катетер-ассоциированную бактериемию или при объективных трудностях, связанных с проведением венепункции.
Новорожденные дети
Новорожденным без клинических признаков инфекции, рожденным от матерей, не колонизированных СГВ плановое обследование на носительство
СГВ не показано. Новорожденным без клинических признаков инфекции из группы риска по СГВ-инфекции, рожденным от матерей – носителей СГВ
(вагинально-ректальное носительство, СГВ-бактериурия) показано плановое обследование в течение первых суток жизни на предмет колонизации слизистых оболочек СГВ. Обследование проводят путем взятия на микробиологическое исследование мекония, мазков со слизистой оболочки ротоглотки и мазков из ануса. Взятие биологического материала проводится стерильным тампоном в стерильной пластиковой пробирке.
Пробу доставляют в лабораторию в кратчайшие сроки для выполнения исследования. При необходимости длительного хранения используют транспортные среды: стерильная пробирка с пластиковым аппликатором со средой Эймса (Amies), Стюарта (Stuart) или с селективным Lim бульоном. При использовании транспортных сред Эймса и Стюарта, сроки хранения составляют 24-48 часов при 2-8º С.

25
При подозрении на СГВ-инфекцию различной локализации у новорожденных проводят сбор биологического материала для культурального и молекулярно-биологического исследования из соответствующих локусов (из предполагаемого очага инфекции) [1,80,84-86].
Бактериологическое исследование крови при наличии клинических признаков инфекции проводят обязательно.
Взятие крови для микробиологического посева производят из вены после двукратной обработки кожи стерильной салфеткой, смоченной кожным антисептиком. Через 1-2 минуты с соблюдением правил асептики забирают кровь в коммерческие педиатрические флаконы для гемокультивирования. Для ряда коммерческих флаконов, благодаря вакуумной аспирации крови, необходимый объем крови поступает во флакон автоматически через иглу-бабочку и переходник. Объем крови для исследования должен составлять 0,1-1 мл.
При подозрении на менингит берут пробы спинномозговой жидкости, посредством люмбальной пункции или через шунт. Клинический материал немедленно доставляют в лабораторию в шприце или в стерильной пробирке/контейнере.
5. МЕТОДЫ
ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
Streptococcus
agalactiae
При первичном сборе вагинально-ректальных мазков в Lim бульон образцы инкубируют 18-24 ч при 35°-37°C, что на 50% повышает выделение бактерий, по сравнению с агаризованными транспортными средами общего назначения (AI) [88-91]. Посев проб с агаризированных транспортных сред и
Lim бульона проводят плотными непрерывными штрихами на хромогенную среду для селективного выделения СГВ. При использовании Lim бульона для посева можно применить кровяной агар с 5% дефибринированной кровью
(баранья, крупного рогатого скота или лошадиная).
При посеве мочи и других биологических жидкостей с количественной оценкой применяют метод секторных посевов на кровяной агар с 5%

26 дефибринированной кровью [86] и хромогенную среду для селективного выделения СГВ, что позволяет повысить высеваемость [92-98]. Посевы культивируют в атмосфере 5% CO
2 при температуре 35-37°С в течение 18-24 часов. При отсутствии роста инкубирование продлевается до 48 часов.
На кровяном агаре большинство штаммов S. agalactiae образует гладкие, блестящие, мелкие (диаметром 0,5-2 мм) колонии с зоной β-гемолиза, реже встречаются бактерии с α-гемолизом или культуры без гемолиза. На хромогенных средах цвет колоний СГВ отличается в зависимости от производителя, поэтому необходимо руководствоваться инструкцией производителя. Для выделения S. agalactiae рекомендуется применение хромогенных сред, зарегистрированных в Российской Федерации. В зависимости от производителя цвет колоний СГВ может отличаться, поэтому при интерпретации результатов необходимо руководствоваться инструкцией.
Гемокультивирование при СГВ - сепсисе дает положительный результат в 60-70%, при пневмонии – приблизительно в 50% случаев, а при менингеальной форме инфекции этот показатель еще ниже [99-103]. Низкая чувствительность метода, по-видимому, обусловлена малым посевным объемом крови новорожденных и грудных детей. Кровь культивируют по стандартной методике посевов для аэробных (факультативно-анаэробных) микроорганизмов.
Выделенные на питательных средах культуры
S. agalactiae идентифицируют по морфологии колоний и микроскопии бактериальных клеток в мазках, окрашенных по Граму, латекс - агглютинации, биохимическим свойствам с использованием тест-систем для визуального и автоматического считывания (бактериологические анализаторы), методом матрично-активированной лазерной десорбции/ионизации (MALDI-TOF-MS), с применением тестов по месту лечения (Point-of-care testing) и ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РТ).
5.1. Идентификация Streptococcus agalactiae на основе морфологических
и биохимических свойств

27
Рост S. agalactiae в бульонах сопровождается помутнением с образованием умеренного или небольшого количества осадка в виде гранул или хлопьев. На плотных средах S. agalactiae формирует гладкие, опалесцирующие, серовато-белые колонии, которые необходимо дифференцировать с культурами других видов стрептококков, гемолитических энтерококков и листерий. На кровяном агаре типичные штаммы S. agalactiae вызывают β-гемолиз, 15-20 % штаммов не лизируют эритроциты, причем выраженность гемолитических свойств во многом зависит от условий культивирования.
Культуры S. agalactiae каталазоотрицательные, по Граму окрашиваются положительно, по морфологии клетки полиморфные (шаровидные и слегка вытянутые), располагаются цепочками вариабельной длины (чаще средние и короткие). Учитывая, сходство колоний S. agalactiae по цвету с колониями других видов бактерий на хромогенных средах необходимо обязательное подтверждение идентификации одним из методов.
При неавтоматизированном («ручном») методе идентификации
S. agalactiae дифференцируют по биохимическим свойствам (Приложение 2)
[104]. СГВ ферментируют глюкозу, трегалозу, лактозу, сахарозу, мальтозу, салицин (вариабельно), не ферментируют инулин, маннит, сорбит, раффинозу, эскулин и желатин, но разлагают гиппурат натрия и проявляют гиалуронидазную активность.
При отсутствии возможности биохимической идентификации с применением коммерческих тест-систем с автоматическим считыванием результатов идентификации необходимо применение иммунологических тестов латекс-агглютинации с групповой антисывороткой В в соответствии с инструкцией производителя. Они ускоряют получение результатов бактериологического анализа, особенно в случаях выделения слабо - или негемолитических штаммов S. agalactiae

28
При идентификации СГБ по групповому антигену следует учитывать, что многие штаммы Streptococcus porcinus дают перекрестную реакцию с коммерческими антисыворотками к группоспецифическому антигену B.
При идентификации стрептококков группы В по биохимическим тестам с использованием коммерческих тест-систем для грамположительных бактерий с визуальным или автоматическим считыванием
(полуавтоматические и автоматические бактериологические анализаторы) допускается не использовать латекс-агглютинацию.
5.2. Идентификация
Streptococcus
agalactiae,
с
применением
молекулярно-генетических методов
Молекулярно-генетические методы позволяют диагностировать инфекцию быстрее культурального метода и проверять корректность отрицательных результатов других методов диагностики инфекции (CI).
Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени становится методом выбора диагностики при преждевременных родах. Результаты ПЦР-
РТ получают через 4,5 - 6 часов при чувствительности теста 90% и специфичности 97,6% [3, 105].
5.3. Идентификация Streptococcus agalactiae с применением время-
пролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF-MS)
Для проведения идентификации по белковому спектру S. agalactiae
необходимо стерильной пластиковой петлей (иглой) снять с поверхности агаровой среды изолированную колонию суточной культуры микроорганизма и поместить на две ячейки стальной мишени масс-спектрометра (двукратное
(дублированное) нанесение).
Сверху нанести
1 мкл матрицы, рекомендованной производителем. Мишень поместить в масс-спектрометр и создать проект с указанием точек для идентификации и данные по образцу
[106,107]. Программное обеспечение масс-спектрометра после снятия и обработки масс-спектра микроорганизма и сравнения с базой данных, выведет результат идентификации в виде таблицы и с коэффициентом достоверности

29
(score). Уровень достоверности идентификации выше 2,0 свидетельствует о точной видовой идентификации (приложение 3).
5.4. Идентификация Streptococcus agalactiae с применением тестов по
месту лечения (Point-of-care testing)
Значительные затраты времени (24-96 часов) на проведение бактериологического анализа допустимы при плановом скрининге беременных, но неприемлемы в таких ситуациях, как преждевременные роды и роды у женщин с клиническими факторами риска СГВ инфекций. В этих случаях результаты исследования требуются в течение срока, измеряемого минутами или часами.
Кардинально справиться с такой задачей позволяют бесприборные иммунохроматографические и молекулярно-генетические тест-системы по месту лечения (Point-of-care testing).
При исследовании вагинально-ректальных мазков в иммунохроматографическом тесте (ИХТ) результат получают в течение 15-20 мин (приложение 4). Современные иммунохроматографические тест-системы основаны на применении моноклональных антител, что обеспечивает высокую специфичность их положительных показаний в ущерб чувствительности. ИХТ имеют широкий диапазон чувствительности (30%-
93%) со специфичностью в пределах от 95% до 100% [108,109]. Простота постановки и учета результатов теста, быстрота получения последних, а также отсутствие необходимости в какой-либо аппаратуре и дополнительных реактивах позволяют использовать их не только в лаборатории, но непосредственно «у постели больного» [110]. При данной инфекции перспективы применения ИХТ весьма велики, так как с их помощью можно обследовать беременных непосредственно перед или в начале родов. Однако,
ИХТ дают отрицательные результаты при низком титре возбудителя, что диктует необходимость применения в таких случаях более чувствительных методов лабораторной диагностики. Учитывая низкую чувствительность
ИХТ, в Рекомендациях по СГВ – инфекциям в странах Европы и Америки они

30 не считаются достоверными [111]. Поэтому при положительном результате
ИХТ следует рассматривать как подтверждение СГВ - инфекции, а отрицательный - нуждается в проверке более чувствительными методами диагностики. Предварительное обогащение клинического материала при культивировании на селективном Lim бульоне в течение 4 ч или более значительно повышает чувствительность ИХТ.
Другим перспективным методом экспресс-диагностики СГВ- инфекций является ПЦР-РТ тест-система GeneXpert, которая объединяет процессы экстракции ДНК, амплификации и детекции в полностью автоматическом режиме. Весь процесс длится менее 60 минут. ДНК-мишень последовательность представляет собой 3'-примыкающий участок гена CFB
GBS. Одноразовый картридж содержит образец и все необходимые реагенты для экстракции ДНК и процесса ПЦР. Каждый тест- картридж содержит встроенный компонент для контроля качества образца и внутреннего контроля качества анализа. Картриджи являются автономными, все этапы реакции происходят в одном, закрытом картридже, что полностью исключает контаминацию образцов. Картридж предназначен для проведения только одного теста и готов к установке на борт прибора после инокуляции
(встряхивания) в нем вагинально-ректального тампона (приложение 5).
Программное обеспечение анализатора обобщает данные амплификации и выдает результат о наличии или отсутствии СГВ в исследуемом образце с чувствительностью 98,5% и специфичностью 99,6% [112,113].

Каталог: upload -> medialibrary -> 5be
medialibrary -> «Сольное народное пение» (семилетнее обучение) Краткие методические указания
medialibrary -> Памятка для лечения под наркозом: Перед процедурой Перед лечением зубов под наркозом необходимо предоставить вашему лечащему врачу результаты следующих анализов
medialibrary -> Зворыгин И. А. О формате номенклатуры лабораторных исследований. Базовые определения
medialibrary -> Правила проведения клинических лабораторных исследований Москва, 2015 2 Разработчики


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница