Направление на пэт-кт обследование



Скачать 126,14 Kb.
Дата25.03.2017
Размер126,14 Kb.

SIA “MedVision”
Рег. но. 40103959045
Улица Гарденес 13, Рига, LV-1002, Латвия,

Эл.почта: info@medvision.lv

Тел. +371 27 078 822



Направление на ПЭТ-КТ обследование

Имя, фамилия пациента:

Ув. Коллега!

Просим выслать данную заполненную анкету в электронном виде или по почте одну неделю до планируемого обследования. Просьба передать пациенту необходимые для ПЭТ-КТ результаты предыдущих обследований (изображения радиологических обследований на носителях данных) – КТ, МР, УЗИ, костная сцинтиграфия, лабораторные, гистологические и другие актуальные данные!



Нажмите, чтобы писать


Персональный код:

Нажмите, чтобы писать

Адрес:

Нажмите, чтобы писать



Предпочтительная

дата обследования






Вес тела (кг)

Нажмите, чтобы писать






Обследование ПЭТ-КТ















Обследование ПЭТ-КТ и КТ с внутривенным введением контрастного вещества




Уровень креатинина (в течение последнего месяца)

Нажмите, чтобы писать

Номер телефона:

Нажмите, чтобы писать






Да

Нет










Беременность








Да

Нет

Эл.почта:

Нажмите, чтобы писать



Аллергия на КТ контраст






Клаустрофобия





Нарушение двигательных функций






Может лежать на спине неподвижно 30-60 минут





Полный диагноз (с указанием видов терапии, времени): Нажмите, чтобы писать










Цель направления, интересующий вопрос:







Определение стадии

Определение резидуальных масс

Повышенные опухолевые маркеры

Исключение рецидива

Оценка эффективности терапии

Паранеопластический синдром

Наблюдение в динамике

Исключение метастаз

Неизвестная первичная опухоль

Другие вопросы: Нажмите, чтобы писать













Да

Нет










Операция

(последние 6 недель)







Когда? Какая?

Нажмите, чтобы писать

Последняя химиотерапия





Когда закончена?

Нажмите, чтобы писать

Последняя лучевая терапия





Когда закончена?

Нажмите, чтобы писать

Предыдущая ПЭТ-КТ





Когда? Где?

Нажмите, чтобы писать

Предыдущая КТ





Когда? Где?

Нажмите, чтобы писать

Сахарный диабет





Уровень глюкозы для диабетиков

Нажмите, чтобы писать

Гиперфункция щитовидной железы





Уровень ТТГ

Нажмите, чтобы писать

Метформин





Уровень креатинина

Нажмите, чтобы писать

На данный момент используемые препараты:

Нажмите, чтобы писать





Да

Нет




Да

Нет

Женщинам репродуктивного возраста




Туберкулез





Воспалительные заболевания дыхательных путей





Последняя менструация



Саркоидоз





Воспалительные заболевания кишечника








Да

Нет

Синусит





Ревматоидный полиартрит





Регулярный цикл





ВИЧ/ СПИД





Вирусный гепатит (гепатит Б, гепатит Ц)





Грудное вскармливание





Важная информация для подготовки пациента!

До обследования не менее 6 часов воздержаться от еды и не менее 24 часов воздержаться от физической активности. Разрешается пить воду, минеральную воду и не сладкий чай.

Пациентам с сахарным диабетом смотреть «Подготовка пациентов с сахарным диабетом к обследованию ПЭТ-КТ».


Имя, фамилия направляющего врача:

Нажмите, чтобы писать


В день обследования пациент

должен прибыть в назначенное

время в регистратуру MEDVISION,

по адресу ул. Гарденес 13, Рига, Латвия.


Тел. (+371) 6780 6250

Моб. (+371) 2707 8822



Эл.почта: info@medvision.lv

Медицинское учреждение, адрес:

Нажмите, чтобы писать


Нр. Тел.

Нажмите, чтобы писать


Эл.почта

Нажмите, чтобы писать


Пожалуйста, укажите, куда направить ответ:




Нажмите, чтобы писать






Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница