Наш первый опыт применения дексмедетомидина при проведении краниотомии в сознании



Дата28.12.2016
Размер3,44 Mb.

Вестник интенсивной терапии, 2012 г, №3. Анестезиология

НАШ ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕКСМЕДЕТОМИДИНА

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КРАНИОТОМИИ В СОЗНАНИИ

А.С. Куликов, А.Ю. Лубнин



НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва



Введение. Краниотомия в сознании является уникальной методикой, позволяющей проводить интраоперационное картирование функционально наиболее важных зон коры головного мозга. На сегодняшний день никакие методы нейровизуализации не позволяют добиться выявления речевых зон с такой же точностью, как краниотомия в сознании . Однако проведение таких операций требует высокой степени координации работы хирурга и анестезиолога, а также особого подхода к анестезиологическому пособию. Важнейшим условием успешного проведения краниотомии в сознании является полноценный речевой контакт с пациентом во время стимулирования различных зон коры, добиться которого по ходу нейрохирургического вмешательства не всегда просто .

В мировой литературе можно отыскать различные подходы к проведению краниотомии в сознании. Среди них наибольшее распространение получила седация пропофолом в условиях самостоятельного дыхания или с использованием ларингеальной маски . Есть специалисты, ратующие за использование медикаментозного гипноза .

Авторами данной статьи предложена методика применения ксенона при краниотомии в сознании . Довольно широкое распространение среди американских коллег получило использование для краниотомии в сознании нового препарата из группы α2-адреномиметиков дексмедетомидина . К сожалению, до недавнего времени, этот препарат был недоступен на европейском и российском рынке. В данной статье представлен первый в России опыт использования дексмедетомидина при краниотомии в сознании.



Рисунок 1. Локализация опухолевого процесса у пациентки.



Клиническое наблюдение. Больная Т., 32 лет, поступила в НИИ Нейрохирургии им. Бурденко РАМН с диагнозом "Внутримозговая опухоль левой лобно-височной области" (рис.1).

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, речевых и двигательных нарушений не выявлялось. Правша. В анамнезе в течение года кратковременные приступы замирания до 3–4 раз в день. В соматическом статусе обращал на себя внимание сахарный диабет в течение 5 лет, инсулинозависимая форма, тяжелых осложнений которого по органам не выявлялось. Учитывая локализацию опухолевого процесса, было принято решение об удалении опухоли по протоколу краниотомии в сознании.

Перед операцией премедикация не проводилась. При поступлении в операционную был начат мониторинг ЭКГ, неивазивного АД и пульсоксиметрии. После установки периферического венозного катетера была начата инфузия дексмедетомидина (Дексдор®, Orion Pharma) в дозе 0,7 мкг/кг/ч. Для контроля газового состава крови и прямого измерения АД был установлен артериальный катетер в лучевую артерию. За это время пациентка почувствовала некоторую сонливость. Перед проведением проводниковой анестезии и инфильтрации места разреза раствором местного анестетика, для углубления седации было введено 20 мг пропофола. На этом фоне была выполнена регионарная анестезия с помощью 25 мл 0,75% ропивакаина, которую пациентка перенесла без существенных двигательных реакций. Был начат BIS мониторинг, показатели которого, после увеличения скорости инфузии дексмедетомидина до 1,4 мкг/кг/ч, достигли 50–55. Таким образом, пациентка заснула, однако при речевом или тактильном раздражении она просыпалась и отвечала на вопросы, не проявляя беспокойства. Доступ был выполнен в условиях медикаментозной седации только дексмедетомидином в указанной дозировке, при этом АД сохранялось на уровне 110–125/70–80 мм рт.ст, пульс ― 60-80 уд/мин, а BIS ― 50-60.

Следует отметить, что по ходу отсепаровки тканей пациентка однократно просыпалась, говорила, что ей больно и при добавлении местно анестетика вновь спокойно засыпала, без проявления гемодинамического ответа на боль. По ходу всего вмешательства пациентка дышала спокойно, ровно, с ЧД около 12–14/мин.

По данным анализов КЩС рСО2 сохранялся на уровне 39 мм рт.ст. Мозг после снятия кости был напряжен умеренно, позволяя проводить манипуляции с тканями деликатно. Перед выполнением анестезии твердой мозговой оболочки скорость инфузии дексмедетомидина была снижена до 0,1 мкг/кг/ч.

Спустя несколько минут, после подготовки оборудования для стимуляции коры головного мозга и подбора стимула, с помощью тактильного и речевого раздражения с пациенткой был установлен устойчивый контакт ― больная по команде считала от 1 до 10, узнавала изображения на картинках. Картирование коры было проведено успешно, найдена и отмечена моторная зона речи, прилегающая к опухоли.

Для проведения регулярного контроля неврологического статуса по ходу удаления опухоли, во избежание повреждения проводящих путей, было принято решение о сохранении низкой скорости инфузии дексмедетомидина. В течение 2 часов, по мере удаления опухоли, пациентка спала, но быстро просыпалась, услышав обращенную речь, после же прекращения выполнения предложенного задания, предоставленная сама себе, вновь быстро засыпала, так что BIS сохранялся на уровне 50–60.

На этапе гемостаза, в связи с отсутствием необходимости в дальнейшем неврологическом контроле анестезия была углублена с помощью пропофола и фентанила, установлен надгортанный воздуховод i-gel и начата ИВЛ. Показатели гемодинамики сохранялись на прежнем уровне, и окончание операции проходило спокойно.

Пациентка проснулась в операционной, там же было выполнено удаление воздуховода, после чего больная была переведена в палату пробуждения, а затем, спустя 2 часа в палату отделения. Уровень глюкозы по ходу операции оставался стабильным (8–10 ммоль/л), дополнительное введение инсулина не потребовалось.

На следующие сутки у пациентки отмечались неглубокий гемипарез и затруднение речи, которые на фоне противоотечной терапии полностью регрессировали в течение недели.

На 5 сутки после операции пациентка при целенаправленном опросе отмечала, что помнит момент приезда в операционную, смутно вспоминает уколы в кожу головы в период проведения регионарной анестезии, не помнит время выполнения доступа, в том числе работу пневматического трепана, помнит картирование и контроль неврологического статуса как отдельные эпизоды пробуждения и засыпания. При этом негативных воспоминаний о боли или дискомфорте на операционном столе у нее не осталось.

Обсуждение. Седативный эффект α2-адреномиметиков давно известен и описан для самого известного препарата этой группы ― клонидина . Однако в большинстве клинических ситуаций это свойство имеет все-таки второстепенное значение, по сравнению с гемодинамическими эффектами клонидина. Препарат же нового поколения ― дексмедетомидин ― показал себя как средство, обладающее в большей степени именно седативным и некоторым анальгетическим эффектом за счет более высокой селективности по отношению к α2-адренорецепторам в стволе головного мозга. Фармакологические особенности дексмедетомидина, вводимого в терапевтических дозах, обеспечивают поддержание стабильной гемодинамики и оставляют механику дыхания фактически интактной . Эти свойства препарата, сопровождающие чаще всего седативный эффект умеренной глубины, определили повышенный интерес к нему, прежде всего, как к средству для седации в условиях отделений интенсивной терапии. Именно в таком качестве дексмедетомидин был разрешен к применению в США в 1999 году, а в Европе и России в 2011 и 2012 годах, соответственно.

Лишь спустя некоторое время стало очевидно, что своеобразный седативный эффект дексмедетомидина является чрезвычайно полезным и в практике анестезиологов, особенно в нейро-анестезиологии. В частности, его начали применять для седации при проведении рентгенологических исследований , в функциональной нейрохирургии и при проведении краниотомии в сознании.

Первый опыт использования дексмедетомидина в ходе краниотомии в сознании описал Bekker et al. в 2001 году . Первоначально его использовали в качестве дополнительного элемента анестезиологического пособия, для снижения дозы других препаратов (севофлурана или пропофола), способных подавить дыхание, и обеспечения анксиолизиса непосредственно в период картирования коры . В более поздних работах, в частности, в описаниях Souter et al., появились указания на эффективность проведения краниотомии в сознании, используя дексмедетомидин в качестве базового анестетика в сочетание с инфузией ремифентанила и болюсным введением дополнительных гипнотиков, при необходимости, в наиболее травматичные моменты операции .

Рассматриваемый нами клинический случай подтверждает тезис о высокой эффективности проведения краниотомии в сознании на основе дексмедетомидина. В данном примере этот препарат позволил поддерживать контролируемый уровень седации, необходимый с одной стороны для анксиолизиса и, с другой стороны, для информативного и устойчивого речевого контакта с пациентом в условиях продолжительного интраоперационного картирования и неврологического мониторинга. При этом сохранялась адекватная механика дыхания и показатели газового состава крови при самостоятельном дыхания. Кроме того, гемодинамический профиль поддерживался на стабильном уровне, без тенденции к гипертензии и тахикардии.



Таким образом, наш первый опыт использования дексмедетомидина при проведении краниотомии в сознании оказался весьма обнадеживающим. Однако, безусловно, для подтверждения стабильности оказываемых эффектов от пациента к пациенту требуются дальнейшие исследования.
Литература
1. Brain mapping : from neural basis of cognition to surgical applications. Ed. H. Duffau. New York: Springer, 2011.

2. Ard J., Doyle W., Bekker A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 2003. V. 15. p. 263-266.

3. Bekker A.Y., Kaufman B., Samir H., et al. The use of dexmedetomidine infusion for awake craniotomy. // Anesth. Analg. 2001.V. 92. p. 1251-1253.

4. Erickson K.M., Cole D.J. Anesthetic considerations for awake craniotomy for epilepsy. // Anesthesiol. Clin. 2007. 2007. V. 25 p. 535-555.

5. Feigl G.C., Luerding R., Rosengarth K., et al. The awake-awake protocol: less complications during awake craniotomies. Regensburg, Germany. 2010.

6. Herrick I.A., Craen R.A., Gelb A.W., et al. Propofol sedation during awake craniotomy for seizures: patient-controlled administration versus neurolept analgesia. //Anesth. Analg. 1997. V.84 p. 1285-1291.

7. Kulikov A., Rylova A., Lubnin A. Awake craniotomy under xenon anesthesia: first experience. //J.Neurosurg. Anesthesiol. 2012. V.24 p. 165-166.

8. Mack P.F., Perrine K., Kobylarz E., et al. Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy. //J. Neurosurg. Anesthesiol. 2004. V.16 p. 20-25.

9. Mahmoud M., Gunter J., Donnelly L.F., et al. A comparison of dexmedetomidine with propofol for magnetic resonance imaging sleep studies in children. //Anesth. Analg. 2009. V.109 p. 745-753.

10. Maze M., Tranquilli W. Alpha-2 adrenoceptor agonists: defining the role in clinical anesthesia. //Anesthesiology. 1991. V.74 p. 581-605.

11. Miller R.D. Miller's anesthesia. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone. Elsevier, 2010.

12. Rozet I. Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. //Curr. Opin. Anaesthesiol. 2008. V.21 p. 537-543.

13. Soriano S.G., Eldredge E.A., Wang F.K., et al. The effect of propofol on intraoperative electrocorticography and cortical stimulation during awake craniotomies in children. // Paediatr. Anaesth. 2000. V. 10 p. 29-34.

14. Souter M.J., Rozet I., Ojemann J.G., et al. Dexmedetomidine sedation during awake craniotomy for seizure resection: effects on electrocorticography.//J.Neurosurg. Anesthesiol. 2007. V.19 p. 38-44.





Каталог: fr
fr -> Современные подходы профилактики постоперационной гиперэстезии зубов на фоне кариеса пришеечной локализации с использованием диодного лазера
fr -> Изменение параметров ротовой жидкости у больных пародонтитом под влияниеМ жидких средств гигиены
fr -> Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ниот)
fr -> История открытия витаминов
fr -> Питание § 35. Питание и пищеварение. Строение и функции пищеварительной системы Процесс пищеварения не включает
fr -> Зубная тема Ведущий 1 Слайд 1
fr -> Во время родов отмечаются две разновидности боли
fr -> Ксенон – перспективный анестетик. Современное представление донсков К. В


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница