Название и штамп медицинской организации



Скачать 112,51 Kb.
Дата04.08.2018
Размер112,51 Kb.
Выписка из медицинской документации пациента

Название и штамп медицинской организации

Дата «_____»_______________20 г.

1.Фамилия, имя, отчество пациента__________________________________

2.Дата рождения пациента____________________________________________

3.Документ, удостоверяющий личность серия и номер__________________

4.Номер полиса обязательного медицинского страхования и название организации, выдавшей полис______________________________________

5.СНИЛС______________________________________________________

6.Адрес по месту регистрации______________________________________

7.Адрес по месту жительства_______________________________________

8.Телефон______________________________________________________

9. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера)__________________________

10. Жалобы:______________________________________________________

11. Анамнез заболевания (указать общую продолжительность бесплодия, проведенное лечение)______________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Данные анамнеза

Соматический анамнез:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ____________________________________

Гемотрансфузионный анамнез:___________________________________

Наследственный анамнез:_____________________________________

Менструальная функция:________________________________________

Гинекологические заболевания (перечислить в хронологической последовательности: диагноз, объем проведенного лечения)_______________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Перенесенные операции (перечислить в хронологической последовательности: диагноз, название операции, объем операции, данные гистологического исследования операционного материала)_______________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Репродуктивная функция: А - , Р - , В - (перечислить в хронологической последовательности, чем закончились)

13. Данные обследования женщины:

- анализы крови на инфекции:




дата анализа

Jg M

Jg G

ВИЧ - 1










ВИЧ - 2










Гепатит В










Гепатит С










ВПГ 1и 2 типа










- определение антител к бледной трепонеме в крови – результат, дата исследования:

____________________________________________________________

При получении положительных результатов необходимы консультации профильных специалистов: дата консультации, диагноз, наличие или отсутствие противопоказаний к программе ЭКО.

- группа крови, резус фактор – показатель, дата исследования:

__________________________________________________________________

- клинический анализ крови – показатели, дата исследования:

_________________________________________________________________

- общий анализ мочи - показатели, дата исследования:

__________________________________________________________________

- биохимический анализ крови - дата исследования



Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

глюкоза







общий белок







общий билирубин







креатинин







холестерин







мочевина







АСТ







АЛТ







- коагулограмма – дата исследования

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

МНО







Протромбиновый индекс







АЧТВ (Чувствительное к ВА)







АЧТВ (Каолин)







Фибриноген







Д-димер







Антитромбин III







При выявлении отклонения от нормы показателей коагулограммы – показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением.



- гормональное обследование: дата исследования



Гормоны

Показатели

Норма, единицы измерения

3-5 день цикла

ФСГ







ЛГ







общий эстрадиол







антимюллеров гормон







пролактин







Хорионический человеческий гонадотропин







соматотропный гормон







тестостерон







ДГЭА-сульфат







Т3







Т4







ТТГ







21-23 день цикла

Прогестерон







- микробиологическое исследование на инфекции:

Инфекция

дата исследования

результат

Ureaplasma urealyticum







Chlamydia trachomatis







Mycoplasma genitalium







- определение антител класса M, G к вирусу краснухи в крови: дата исследования






Ig M

IgG, единицы измерения

краснуха







- молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1,2 и цитомегаловирус:

Инфекции

Ig M

IgG, единицы измерения

ЦМВИ







ВПГ 1 и 2 типа
















- микроскопическое исследование влагалищных мазков – дата исследования:




V

C

Лейкоциты







Пл. эпителий







Гонококки нейс.







Трихомонады







Флора







- цитологическое исследование шейки матки: заключение, дата исследования;

- расширенная кольпоскопия (по показаниям): заключение, дата исследования;

- оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования - гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;

- оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия), гистероскопия, биопсия тканей матки (эндометрия);

- УЗИ молочных желез женщинам моложе 35 лет: заключение, дата исследования. При выявлении патологии проводится маммография и консультация маммолога;

Женщинам старше 35 лет проводится маммография. При выявлении патологии необходима консультация маммолога;

- консультация врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование) показано женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, а также женщинам, страдающим первичной аменореей;

- флюорография легких (для женщин, не проходивших это исследование более 12 месяцев);

- электрокардиограмма: описание, дата исследования;

- консультация терапевта: дата осмотра, заключение о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности (с учетом данных врачей – специалистов);

- при выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников;

- при выявлении патологии малого таза, требующих хирургического лечения, на этапе оказания специализированной медицинской помощи пациенткам выполняется лапароскопия и гистероскопия.

В случае наличия гидросальпинкса выполняется тубэктомия.

Выявленные при проведении лапароскопии субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы, по расположению и размерам (более 4 см) способные оказать негативное влияние на течение беременности, удаляют. При обнаружении во время гистероскопии субмукозных миоматозных узлов, полипов эндометрия выполняется гистерорезектоскопия.

14. Данные обследования мужа (партнера):

- определение антител к бледной трепонеме в крови;

- определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита B и C, определение антигенов вируса простого герпеса в крови;

- микроскопическое исследование отделяемого уретры на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад;

- микробиологическое исследование отделяемого уретры на хламидии, микоплазму и уреаплазму;

- молекулярно-биологическое исследование отделяемого уретры на вирус простого герпеса 1, 2, на цитомегаловирус;

- исследование эякулята, в случае выявления агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов;

- консультация андролога\уролога при отклонениях в спермограмме

Диагноз:


Основное заболевание____________________________________________

Сопутствующее заболевание_______________________________________

Код по МКБ-10

15. Заключение врачебной комиссии медицинского учреждения о необходимости лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) от «___»_________20 г. №_______.

Место печати Лечащий врач _________________________________

Заведующий женской консультацией________________



Главный врач медицинского учреждения____________

(подписи с расшифровкой)


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница