Нью-Йорк, №85 Др. Евгений Иоффе, dds, PhD



Скачать 57,24 Kb.

Дата22.11.2016
Размер57,24 Kb.

ЗУБОВРАЧЕБНЫЕ ЗАМЕТКИ
Нью-Йорк, № 85
Др. Евгений Иоффе, DDS, PhD
© C o p y r i g h t 2 0 1 3
Как предупредить клинические неудачи?
Часть II.

Denco (812) 438-75-92 www.denco.pro
1 2
3 5
4 1
Существует несколько состояний, указывающих на сложные проблемы жевательной системы, связанные с силовыми нагрузками, приводящие к серьезным клиническим неудачам и даже ухудшающие состояние пациента после стоматологических вмешательств, если нагрузки недооценены и не скорректированы. Это бруксизм, патологическая стираемость, дисфункция нижнечелюстного сустава и ассоциирующиеся с этими состояниями симптомами, как боли в суставах, боли в зубах, чувствительность зубов к холодному и горячему, головокружения, бессонница, головные боли, боли в ушах, лицевые боли и т.д.
Визуальный осмотр и последующая клиническая оценка являются первоочередными в прогнозировании результата и избежание неудач лечения. Для оценки таких состояний не требуется специальных устройств, только внимательный и вдумчивый осмотр.
Прежде всего, обратите внимание на функциональные поверхности зубов. Повышенная изношенность может свидетельствовать о нарушении функции нижнечелюстного сустава, несбалансированных контактах, снижении высоты прикуса. Элементы стираемости могут располагаться на жевательной поверхности боковых зубов, язычной поверхности и режущем крае передних зубов
(рис.1)
. Патологическая стираемость на жевательных поверхностях может сопровождаться снижением прикуса и нарушением функции нижнечелюстного сустава особенно, если у пациента, к тому же, потеряно много естественных зубов.
Можно ли планировать облицовки при таких дефектах, как на
рис. 2
, говорящих о значительной нагрузке на группу передних зубов? Вряд ли. Облицовки буду «отлетать» вне зависимости от выбора адгезива, праймера, цемента или фарфора.
Сколы зубов могут быть значительны и также сочетаться со снижением прикуса при генерализованной стираемости
(рис.3)
.В свою очередь это может привести к дисфункции нижнечелюстного сустава.
Зубы обладают пружинистостью, сгибаясь и разгибаясь при вертикальных нагрузках при жевании и сжатии зубов. При этом происходит выскакивание эмалевых призм в пришеечной области при сжатии и расслаблении. Это явление называется абфракция
(рис.4)
. От абразии и кариеса V класса это явление отличается множественностью поражения зубов, сопровождаемых сопутствующими признаками.
Без дифференциальной диагностики обычное прямое восстановление композитом будет неэффективным, постоянно увеличивая дефект, т.к. условия возникновения такого состояния не изменяется и там, где раньше «вылетали» эмалевые призмы, начинают «вылетать» пломбы. Повторять все время одно и то же и ожидать другого результата не очень здравая тактика. Поэтому техника восстановления таких поражений должна принимать во внимание особенность этого состояния и выбор низкомодульного материала.
Признаки повышенной нагрузки наблюдаются не только при осмотре зубов, но и альвеолярных отростков (и суставов при дальнейшем исследовании). Визуально, легко отметить экзостозы альвеолярного отростка, которые расположены в необычных местах
(вместо привычных анатомических палатальных и лингвальных), как на
рис.5
. Такое расположение, скорее всего, свидетельствует о компенсаторном усилении кости в ответ на чрезмерные нагрузки, в частности при бруксизме.

ЗУБОВРАЧЕБНЫЕ ЗАМЕТКИ
Нью-Йорк, № 85
Др. Евгений Иоффе, DDS, PhD
© C o p y r i g h t 2 0 1 3
Как предупредить клинические неудачи?
Часть II.

Denco (812) 438-75-92 www.denco.pro
2 6
Бруксизм нередко проявляется при нарушениях прикуса, но в наше время, которое характеризуется повседневным стрессом, бруксизм наблюдается в разное время у, примерно, 35% людей, чаще живущих в больших городах.
Этот бюллетень не заменит «многотонных» клинических наблюдений и исследований, связанных с зубочелюстными проблемами; его задачей является просто наметить вехи обследования пациентов и основных проблем, без учета которых лечение будет неудачным. Визуальные наблюдения требует дополнительного расширенного целевого сбора клинической информации, подтверждающих и уточняющих состояние зубочелюстной системы и оценку воздействия стресса. Например, анализ диапазона движений нижней челюсти, отклонение от средней линии при открывании и закрывании рта, наличие преждевременных контактов при протрузии и латеральных перемещениях нижней челюсти, наличие щелчков и крепитации в суставе, вывихи, открытый и закрытый «замок», болезненность определенных мышц при пальпации, окклюзии и т.д. о чем мы поговорим как-нибудь позже. Щелчки в суставе при открывании и закрывании рта связаны со смещением диска, что может привести к артриту и/или к таким симптомам, как головокружение, онемение, невозможность открыть или закрыть рот (открытый и закрытый «замок») и др. Такое состояние требует тщательного планирования восстановительных мероприятий.
Проблемы дисфункции нижнечелюстного сустава связаны со многими факторами и, нередко, не до конца понятны. К основным факторам относятся: бруксизм, последствия ортодонтического лечения, стресс, питание, хлыстовые травмы, снижение высоты прикуса. Проблему не стоит преуменьшать, но и не надо преувеличивать. Многие симптомы со временем уходят навсегда сами по себе, другие попеременно появляются и исчезают. Только в некоторых случаях они требуют специального лечения. Однако реконструктивная хирургия и/или ортодонтическое вмешательство требуются крайне редко и могут больше навредить, чем помочь. Поэтому лучше ограничиться консервативным подходом.
Анамнез дополнительно выявит симптомы, которые могут косвенно свидетельствовать о проблеме: хроническая усталость, плохой сон, привычка сжимать зубы и «играть желваками», кусать карандаш, «заскакивание» челюсти при зевоте и необходимость ее вправления, трудности или невозможность открыть рот, головные боли, особенно с утра и др.
Снижение высоты прикуса за счет потери зубов и патологической стираемости представляет само по себе проблему при реставрации зубов. Это - многогранная проблема, влияющая на возможности и исход реставрации. Стираемость зубов может быть генерализованной или локализованной, в частности, передним сегментом. На
рис. 6
наблюдается стираемость в переднем участке даже при наличии металлокерамических конструкций. Такое состояние часто связано с неверной регистрации прикуса. Если прикус изначально был зафиксирован не в привычной окклюзии, а в центральной, то это может привести к стираемости верхних или нижних зубов или к возникновению проблем с суставом. Как видно в приведенном случае, стираемость небной поверхности передних верхних зубов сильно выражена. Отсутствие достаточного пространства - одна из частых проблем, приводящих к сколам фарфора. Здесь просто нет места для оптимального слоя фарфора, и никакие починки в такой ситуации не помогут. Не только высота прикуса должна быть восстановлена, но и должно быть обеспеченно достаточноe пространствo
(перекрытие) для резцового скольжения при переходе от центральной окклюзии к привычной. Этот путь может составлять несколько миллиметров. В противном случае нижняя челюсть будет искать способа выбраться из форсированного (зажатого) состояние для свободного перемещения и что-то где-то должно податься: либо будут стираться зубы, либо будет формироваться дисфункция нижнечелюстного сустава, либо, при наличии пародонтальной инфекции, зубы будут смещаться и приобретать мобильность, либо реставрация в переднем сегменте будет постоянно расцементироваться. У такого пациента все время будут возникать проблемы в переднем участке вне зависимости от способа реставрации и материала. Пациент будет себя чувствовать крайне некомфортно и может жаловаться на нарушение речи.

ЗУБОВРАЧЕБНЫЕ ЗАМЕТКИ
Нью-Йорк, № 85
Др. Евгений Иоффе, DDS, PhD
© C o p y r i g h t 2 0 1 3
Как предупредить клинические неудачи?
Часть II.

Denco (812) 438-75-92 www.denco.pro
3 7

Вопрос о стираемости и прикусе мне задают очень часто и, хотя стандартных рецептов нет, и каждый случай должен оцениваться индивидуально, вопрос реконструкции вертикальных взаимоотношений зависит от мастерства врача и материальных возможностей пациента. При этом не стоит стремиться к сложным реконструктивным мероприятиям.
По возможности, ограничивайтесь наиболее практичным вариантом. Сегодня существуют новые возможности восстановления зубных рядов прочнейшими реставрациями из Циркония, особенно, если требуется множественное покрытие зубов для поднятия прикуса. Т.е. можно ограничиться меньшей препаровкой, чем 2.0мм при фарфоровых реставрациях на металлической или циркониевой основе. Конечно, поднять высоту прикуса нужно только создав множественные сбалансированные контакты и групповую функцию. Никакие специальные исследовательские приборы вам не нужны. Не надо бояться поднять высоту прикуса на столько, насколько это вам нужно для создания надежных функциональных условий для гармоничной реставраций.
Все виды лечения при нарушениях силовых взаимоотношений используют, в большинстве своем, жесткий сплинт (накусочная пластинка) на верхнюю или нижнюю челюсть. Они известны с
30х годов и применяются при бруксизме, непроизвольном сжатии зубов и при височно - нижнечелюстных проблемах для перепрограммирования мышечного компонента окклюзии даже, как средство от храпа и апное (с наклонной плоскостью). Сплинт на нижнюю челюсть чаще применяется, если имеется смещение диска и его надо вправить (редукция). Для остальных случаев применяется сплинт на верхнюю челюсть с плоской поверхностью контактов с нижними зубами.
Сплинт служит и для первого этапа поднятия высоты прикуса (перепрограммирование) и для установления правильной центральной окклюзии в тех случаях, когда имеет место не истинно центральная окклюзия, а форсированная окклюзия за счет зубного компонента. Например, глядя на
рис. 7
, можно предположить, что мы имеем полный контакт в положении перекрестного прикуса. На самом деле, если мы примем это положение, как состояние центральной окклюзии, то возможные вмешательства приведут к дисфункции в будущем т.к. реальной центральной окклюзией будут взаимоотношения, представленные на
рис.7а
Просто был исключен зубной компонент, который определял смыкание зубов и теперь видно, что при центральной окклюзии имеет место открытый прикус в боковом участке слева. Это существенно поменяет лечебный подход и план лечения. Эти два снимка приведены для примера, демонстрирующего как удаление зубного компонента смыкания зубов за счет перепрограмирова-ния при помощи сплинта с плоской контактной плоскостью, меняет реальные межзубные соотношения в состоянии центральной окклюзии.


Дополнительную информацию и консультации вы можете получить
у ваших местных представителей группы компаний Денко™
(812) 438-75-92 – Россия, (727) 392-78-86 – Казахстан, (044) 234-67-71 – Украина
denco@denco.pro, www.denco.pro






База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница