Ниже указан годовой доход до вычета налогов на семью в зависимости от количества членов в семье



Скачать 63,74 Kb.
Дата11.09.2017
Размер63,74 Kb.

YOUR AGENCY’S NAME HERE
EMERGENCY FOOD ASSISTANCE PROGRAM (TEFAP)

CERTIFICATION OF ELIGIBILITY TO TAKE FOOD HOME

7 CFR 251



Имя и Фамилия:______________________________ Количество человек в семье: ___________

Адрес: ________________________________________



________________________________________ Графство __________________________
Ниже указан годовой доход до вычета налогов на семью в зависимости от количества членов в семье. Если доход вашей семьи меньше или равняется доходy, указанному ниже на семью вашего размера, то вы имеете право на получение продовольственной помощи. Данные в таблице действительны с 1 июля 2017 года по 30 июня 2018 года.

Количество человек в семье

Доход за год

Доход за месяц

Дважды в месяц

Каждые две недели

Доход за неделю

1

$15,678

$1,307

$654

$603

$302

2

$21,112

$1,760

$880

$812

$406

3

$26,546

$2,213

$1,107

$1,021

$511

4

$31,980

$2,665

$1,333

$1,230

$615

5

$37,414

$3,118

$1,559

$1,439

$720

6

$42,848

$3,571

$1,786

$1,648

$824

7

$48,282

$4,024

$2,012

$1,857

$929

8

$53,716

$4,477

$2,239

$2,066

$1,033

Для каждого дополнительного члена семьи добавить:

$5,434

$453

$227

$209

$105

Данная таблица отражает критерии требований к доходу беря за основу ежемесячный доход, доход дважды в месяц (24 выплаты в год), доход каждые две недели (26 выплат в год) и доход за каждую неделю.
Если ваша семья соответствует указанным выше требованиям по доходу или участвует в любых из нижеперечисленных программах, то вы имеете право на получение продовольственной помощи по программе TEFAP. Пожалуйста, отметьте галочкой подходящую для вас категорию.

_______Соответствие критериям по доходу

_______Программа дополнительного питания (SNAP) (ранее под названием Food Stamps)

_______Временная помощь нуждающим семьям (TANF)

_______Дополнительный социальный доход (SSI)

_______Medicaid


Пожалуйста, внимательно прочтите заявление ниже, подпишите форму и укажите сегодняшнюю дату. Чтобы получить продовольственную помощь от USDA, вам достаточно соответствовать одному из перечисленных критериев.
Я подтверждаю, что мой годовой доход на семью до вычисления налогов равен или менее дохода, указанного на данной форме для семьи с таким же количеством человек ИЛИ что я участвую в программе(-ах), которые я отметил на форме.

Я также подтверждаю, что в данный момент я проживаю в штате Флорида. Данное заявление подаётся в связи с получением Федеральной помощи. Администраторы программы имеют право проверить подлинность сделанных мной заявлений. Я понимаю, что мои ложные заявления могут привести к тому, что я буду должен возместить Агентству Штата стоимость выданной мне неправильным образом продовольственной помощи, и меня могут преследовать в гражданском или уголовном порядке в согласии с Федеральными законами и законами штата.

_________________________________________ __________________________________

Подпись Дата

ДАННЫЙ СЕРТИФИКАТ ДЕЙСТВИТЕЛЕН НА СРОК ОДОГО ГОДА и может быть продлён при необходимости. Обо всех изменениях касательно семьи необходимо немедленно заявить в ведущее агенство.
ПО ЖЕЛАНИЮ: Я разрешаю забирать продукты от USDA от моего имени.

В соответствии с Федеральным законом по защите гражданских прав и с политикой и правилами Министерства сельского хозяйства США (USDA) в отношении гражданских прав, Министерству сельского хозяйства США (USDA), его агентствам, офисам и сотрудникам, а также организациям, участвующим в программах или предоставляющим услуги по программам Министерства сельского хозяйства США(USDA), запрещено дискриминировать по признакам расовой принадлежности, цвета кожи, национального происхождения, пола, инвалидности, возраста или применять репрессалии за предыдущую деятельность в отношении гражданских прав при участии в любых программах или мероприятиях, проводимых или финансируемых Министерством сельского хозяйства США (USDA).


Лицам с инвалидностью, которым требуются альтернативные методы предоставления информации о программе (например: Брайль, крупный шрифт, аудиозапись, американский жестовый язык и т.д.), следует связаться с агентством (местным или уровня штата), где они подавали заявление на получение льгот. Глухие или слабослышащие или лица с нарушениями речи могут связаться с Министерством сельского хозяйства США (USDA) через телетайп Federal Relay Service по телефону (800) 877-8339. Кроме английского, информация о программе также может быть доступна на иных языках.
Если вы хотите подать жалобу на программу по поводу дискриминации, заполните форму USDA Program Discrimination Complaint Form, (AD-3027), которую можно найти на электронной странице: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html или в любом офисе USDA. Вы также можете написать письмо в адрес Министерства сельского хозяйства США (USDA) с указанием всей запрошенной в форме информации. Чтобы заказать копию формы-жалобы, звоните по телефону (866) 632-9992. Вы можете выслать заполненную форму или письмо по адресу Министерства сельского хозяйства США (USDA):


  1. по почте: U.S. Department of Agriculture

Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

1400 Independence Avenue, SW

Washington, D.C. 20250-9410;


  1. по факсу: (202) 690-7442; или




  1. по электронной почте: program.intake@usda.gov.

Данная организация предоставляет услуги на условиях равных возможностей.



(Russian) 04/2016



Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница