Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»



страница1/2
Дата30.12.2016
Размер0,84 Mb.
  1   2
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

Клинические рекомендации

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

И. Б. Заболотских (Краснодар), А. И. Грицан (Красноярск), М. Ю. Киров (Архангельск), К. М. Лебединский (Санкт-Петербург), В. А. Мазурок (Санкт-Петербург), Н. В. Трембач (Краснодар)

Состав рабочей группы утвержден Пленумом Правления ФАР, май 2011, Геленджик

Утверждены XIII съездом ФАР, сентябрь 2012, Санкт-Петербург


Рецензент – Ярошецкий Андрей Игоревич (Москва)

Оглавление

Список сокращений 3

Введение 4

Основные понятия 5

Факторы риска развития периоперационных легочных осложнений 5

Патогенез периоперационной дыхательной недостаточности 10

Предоперационная оценка состояния больного 13

Анестезиологическая тактика при плановых и экстренных

неторакальных операциях 16

Влияние анестетиков и метода анестезии на систему дыхания 19

Предоперационная подготовка и модификация факторов риска при бронхообструктивных заболеваниях и состояниях 21

Предоперационная подготовка и модификация факторов риска

при рестриктивных заболеваниях и состояниях 23

Ключевые положения 26

Список рекомендуемой литературы 27

Список сокращений

ВБД – внутрибрюшное давление

ДН – дыхательная недостаточность

ДО – дыхательный объем

ДП – дыхательные пути

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МАК – минимальная альвеолярная концентрация

МОД – минутный объем дыхания

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОПЛ – острое повреждение легких

ОРДС – острый респираторный дистресс–синдром взрослых

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха

РаСО2 – напряжение углекислого газа в артериальной крови

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФОЕ – функциональная остаточная емкость

СОС25%–75% – средняя экспираторная скорость

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧД – частота дыханий в 1 мин

АSА – Американское общество анестезиологов

CPAP – постоянное положительное давление в дыхательных путях

FiO2 – фракция вдыхаемого кислорода

РаО2 – напряжение кислорода в артериальной крови

SaO2 – насыщение кислородом артериальной крови



Введение

Периоперационные легочные осложнения являются одной из самых актуальных проблем в анестезиологии–реаниматологии в связи с их высокой частотой и большими финансовыми затратами, требуемыми на лечение развившейся патологии [4, 19]. Частота их возникновения превышает частоту развития кардиологических осложнений практически в полтора раза [41]. Частота послеоперационной дыхательной недостаточности достигает 50% [49, 52, 59, 61], при этом в 73% случаев она развивается на фоне интактных легких [32].

Высокая частота развития периоперационных осложнений увеличивает продолжительность лечения в 3 раза и летальность почти в 5 раз [46].

Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области, как в отечественной, так и зарубежной литературе. Данные рекомендации не могут описать всего многообразия клинических форм основного и сопутствующих заболеваний и клинических ситуаций, и призваны помочь выбрать врачу наиболее оптимальную стратегию и тактику периоперационного ведения больных с дыхательной недостаточностью. В тех случаях, когда данные рекомендации являются неприменимыми, врач может и должен обоснованно применить альтернативный подход к лечению конкретного пациента, в соответствии с клинической ситуацией. Критическая оценка диагностических и лечебных процедур в последнее время включает определение соотношения риск–польза. Уровень доказательности и сила рекомендаций по определенным видам лечения приведены согласно шкалам, описанным в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Классы рекомендаций


Класс рекомендаций

Определение

Класс I

Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны

Класс II

Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или процедуры

Класс IIa

Сила доказательств и/или мнений указывают на полезность/эффективность

Класс IIb

Полезность/эффективность в меньшей степени установлены доказательствами/мнениями

Класс III

Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура не выгодны/эффективны, и в некоторых случаях могут принести вред

Таблица 2

Уровень доказательности

Уровень доказательности А

Данные получены на основе многоцентровых рандомизированных исследований или мета-анализов

Уровень доказательности В

Данные получены на основе одиночных рандомизированных исследований или больших нерандомизированных исследований

Уровень доказательности С

Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров


Область применения.
Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам в периоперационном периоде в условиях стационара.

Цель разработки и внедрения.

Улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам, лечение которых требует проведения оперативного вмешательства и его анестезиологического обеспечения.

Задачи разработки и внедрения.

    • Совершенствование методов периоперационного ведения больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью.

    • Внедрение современных технологий в анестезиолого–реанимационную практику.

Консультация и экспертная оценка

Данные клинические рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных отечественных и зарубежных исследований в этой области.

Рекомендации был обсуждены и приняты в рамках XIII съезда ФАР (сентябрь, 2012) и опубликован в печати (Вестник интенсивной терапии. 2012. № 4. С. 67-78).

Настоящая версия проекта рекомендаций составлена после очередного обсуждения членами экспертной группы с учетом всех замечаний и исправлений.


Основные понятия

Дыхательная недостаточность состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем [9].

Классификация дыхательной недостаточности по международной классификации болезней (МКБ, 10-й пересмотр)

J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

J96.0 Острая респираторная недостаточность

J96.1 Хроническая респираторная недостаточность

J96.9 Респираторная недостаточность неуточненная


Факторы риска развития периоперационных легочных осложнений

Факторы риска, связанные с оперативным вмешательством

Длительность (уровень доказательности В)

Длительное оперативное вмешательство (> 2,5–4 ч) – независимый фактор риска респираторных осложнений [20].



Экстренность (уровень доказательности В)

У пациентов, подвергшихся экстренным операциям, риск развития легочных осложнений в 2,6 раза выше, чем при плановых оперативных вмешательствах [20].



Локализация (уровень доказательности В) [47]:

1. Наибольшее влияние на механические свойства легких оказывают операции на верхнем этаже брюшной полости и торакотомия.

2. Операции на нижнем этаже брюшной полости и стернотомия – в меньшей степени.
Позиционирование (уровень доказательности В) (табл. 4):

Таблица 4

Влияние положения на операционном столе на респираторную систему [48]


Положение

Влияние на дыхание

Горизонтальное

Смещение диафрагмы в краниальном направлении.

Снижение ФОЕ.

Возникновение зависимых зон на фоне ИВЛ.

Повышение сопротивления ДП в результате уменьшения ФОЕ



Тренделенбурга

Значительное снижение легочных объемов.

Повышенный риск аспирации.

Высокий риск образования ателектазов.


Приподнятая головная часть

Повышение ФОЕ.

Снижение работы дыхания при спонтанной вентиляции.



На животе

Снижение легочно-торакального комплайнса.

Увеличение работы дыхания.



Сидя

Увеличение ФОЕ.

Увеличение работы дыхания




Техника оперативного вмешательства (уровень доказательности В).

  1. Частота легочных осложнений при малоинвазивных полостных вмешательствах ниже [16, 22, 39].

2. Преимущества лапароскопических операций [39]:

– меньшая травматизация;

– снижение частоты послеоперационных ателектазов;

– улучшение показателей спирометрии;

– уменьшение частоты развития ателектазов;

– уменьшение легочных осложнений.



Изменения механических свойств легких, связанные с интраоперационными факторами и анестезией

Факторы, приводящие к снижению ФОЕ [7, 55]:

1. В горизонтальном положении ФОЕ снижается на 0,4–1,0 л из-за смещения диафрагмы в краниальном направлении.

2. Операции на верхнем этаже брюшной полости снижают ФОЕ на 60–70%.

3. Наложение ранорасширителя Сигала.

4. Резервный объем выдоха снижается на 25% после вмешательства на нижнем этаже брюшной полости и на 60% – на верхнем этаже и грудной клетке.

5. Иммобилизация (длительная неподвижность) способствуют формированию:

– повышенного сопротивления дыхательных путей;

– затрудненной эвакуации секрета дыхательных путей.

6. Чрезмерное внутривенное введение жидкости.

7. Высокая фракция вдыхаемого кислорода.

– длительное применение высоких концентраций кислорода (более 50%) способно вызвать появление абсорбционных ателектазов и увеличить величину истинного шунта.

8. Уменьшение сердечного выброса.

9. Снижение гипоксической легочной вазоконстрикции.

Шунтирование крови при анестезии:

1. Общая анестезия с ИВЛ увеличивает шунт на 5–10% из–за формирования ателектазов и коллапса ДП в нижерасположенных отделах легких.



Изменение комплайнса, связанное с анестезией [50]:

1. Тораколегочный комплайнс снижается на треть.

2. Снижение легочного комплайнса связано с процессами, приводящими к снижению ФОЕ.

Изменение величины мертвого пространства, связанное с анестезией [50]:

1. Мертвое пространство у вентилируемого пациента увеличивается на 33–46%/

2. На фоне спонтанного дыхания при масочной вентиляции мертвое пространство возрастает на 64%.

Изменение легочных объемов в ходе анестезии:

1. ЖЕЛ снижается на 25–50%.


Факторы риска развития легочных осложнений, связанные с состоянием пациента

Ожирение (уровень доказательности В)

Диагноз ожирения ставят при увеличении индекса массы тела более 30 кг/м2, морбидного ожирения – более 40 кг/м2 [5].



Метаболические особенности при ожирении:

  1. Повышено потребление кислорода.

  2. Повышена продукция углекислого газа.

Особенности системы внешнего дыхания при ожирении:

1. Увеличена работа дыхания в 2–4 раза.

2. Снижена ФОЕ (снижена растяжимость грудной клетки и экскурсия диафрагмы).

3. Нарушение вентиляционно–перфузионных отношений (раннее закрытие дыхательных путей на выдохе).

4. Патологические изменения по рестриктивному типу.

Возраст (уровень доказательности А)

Возрастные изменения респираторной системы [21, 28, 56]:

1. Риск развития респираторных осложнений повышается в 3,5 раза в период от 50 до 80 лет вне зависимости от сопутствующей патологии и тяжести оперативного вмешательства.

2. Часто встречаются вялотекущие и трудно диагностируемые заболевания.

Курение (уровень доказательности А)

У курильщиков повышен риск периоперативных легочных осложнений [35].



Патогенетические изменения, развивающиеся при курении [50]:

1. Часто сопутствует ХОБЛ.

2. Гиперреактивность дыхательных путей увеличивает риск бронхоконстрикции.

3. Никотин приводит к увеличению ЧСС.

4. Никотин вызывает легочную вазоконстрикцию.

5. Повышение РаСО2 при курении снижает доставку кислорода тканям.

6. У всех мужчин старше 45 лет ОФВ1 снижается на 20 мл/год, а у курящих людей скорость снижения ОФВ1 составляет 33 мл/год.

Респираторные осложнения, прогнозируемые у курильщиков:

1. Бронхоспазм в результате гиперреактивности дыхательных путей.

2. Высокая частота всех послеоперационных легочных осложнений.

Повышение ВБД (уровень доказательности В)

Смещение диафрагмы в сторону грудной полости (с повышением давления в ней), а также прямое действие повышенного внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену приводят к значительному снижению венозного возврата, механической компрессии сердца и магистральных сосудов (и, как следствие, повышению давления в системе малого круга). При ВБГ происходит снижение дыхательного объема и функциональной остаточной емкости легких, коллабирование альвеол базальных отделов (появляются участки ателектазов), значительное нарушение биомеханики дыхания (вовлечение вспомогательной мускулатуры, увеличение кислородной цены дыхания) [3]. Высокий уровень внутрибрюшного давления (более 18 мм рт. ст.) является неблагоприятным фактором и зачастую сочетается с риском развития в ближайшем послеоперационном периоде острого респираторного дистресс–синдрома, требующего проведения инвазивных методов респираторной поддержки [10]. С увеличением ВБД частота продлённой послеоперационной искусственной вентиляции лёгких достоверно повышается. Увеличение значений ВБД приводит к ухудшению индексов оксигенации как у пациентов на спонтанном дыхании, так и у пациентов на искусственной вентиляции лёгких [1].



Сопутствующая респираторная патология

Пациенты с сопутствующей патологией легких находятся в группе повышенного риска развития легочных осложнений.



Обструктивная патология (уровень доказательности В)

Астма (МКБ-Х ̶ J45) [24, 39, 45]:

1. Обратимая экспираторная обструкция дыхательных путей.

2. Бронхиальная гиперреактивность.

3.Причины обструкции дыхательных путей:

– аллергены;

– фармакологические препараты (НПВС, аспирин, β–антагонисты);

– инфекции (респираторные вирусы);

– физическая нагрузка (приступ чаще возникает после тренировки);

– эмоциональный стресс.

4. Заболевание может развиться в любом возрасте – 2/3 случаев – до 40 лет.

5. Заболеваемость достигает 4–5%.

6. Нет достоверных данных, что наличие в анамнезе астмы увеличивает частоту послеоперационных легочных осложнений.

Таблица 4.

Классификация астмы на основе нарушений ФВД и газов артериальной крови [39]:



Тяжесть

ОФВ1 (% от должной)

СОС25%–75% (% от должной)

РаО2 (мм рт. ст.)

РаСО2 (мм рт. ст.)

Легкая (бессимптомная)

65–80

60–75

> 60

< 40

Умеренная

50–64

45–59

> 60

< 45

Значительная

35–49

30–44

< 60

> 50

Тяжелая (статус)

< 35

< 30

< 60

> 50


Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) (МКБ-Х ̶ J44) относят к числу наиболее распространенных заболеваний человека [42]. В структуре заболеваемости они входят в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение смертности от ХОБЛ в недалеком будущем [43]. ХОБЛ наносят значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. ХОБЛ – собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения. В США и Великобритании в понятие “хронические обструктивные болезни легких” включают также муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическую болезнь.

Признак, по которому формируется группа ХОБЛ, – это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. ХОБЛ рассматривают и как симптомокомплекс с признаками терминальной дыхательной недостаточности (ОФВ1 < 1,5 л или 30% от должной величины), т.е. прогрессирование болезни, приведшее к утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции и легочному сердцу. На этой стадии ХОБЛ нивелируется нозологическая принадлежность болезни. Наиболее часто (около 90%) причиной ХОБЛ является ХОБ, около 1% составляет эмфизема легких (вследствие дефицита a1–антитрипсина), около 10% приходится на бронхиальную астму тяжелого течения.

Бронхоэктатическая болезнь – хроническое заболевание, характеризующееся локальным расширением бронхов вследствие деструктивного воспалительного процесса, вовлекающего стенку бронха.

Бронхиолит – заболевание детского возраста, обусловленное чаще всего респираторно–синцитиальным вирусом. Процесс может сопровождаться вирусной пневмонией, ревматоидным артритом. Пациенты часто получают кортикостероиды для снижения воспалительного процесса.



Обструктивное сонное апноэ (МКБ-Х ̶ J39)

Диагностика обструктивного сонного апноэ [60]:

  1. Присутствует у всех тучных людей – чаще у мужчин (ИМТ более 30).

2. Чаще встречается в возрасте более 50 лет и у детей с гипертрофией миндалин.

3. Необходимо определение индекса обструктивного сонного апноэ – ИОСА (количество эпизодов апноэ за ночь) – ИОСА > 5 у 24% мужчин и 9% женщин.

4. Дневная сонливость – у 16% мужчин и 22% женщин.

5. Диагноз формируется при опросе пациента или беседе с его родственниками.

6. В 90% случаев синдром не диагностирован.

Рестриктивная патология (уровень доказательности В)

1. Характеристика:

– повышение жесткости ткани легких;

– уменьшение объема легких при нормальной бронхиальной проходимости;

– уменьшение легочной паренхимы после операции;

– сдавление легких;

– ограничение подвижности легких (патология костно–мышечного каркаса грудной клетки, повышение абдоминального давления).

2. Патологические сдвиги:

– нарушение вентиляции;

– нарушение оксигенации;

– увеличение работы дыхания.

Причины рестриктивной дыхательной недостаточности

Интерстициальные болезни легких (МКБ-Х — J80- J84) это группа заболеваний, объединенная рентгенологическим синдромом двустороннего поражения, представлена приблизительно 200 нозологическими единицами, что составляет около 20% всех заболеваний легких.

Интерстициальные болезни легких являются гетерогенной группой болезней с общими клиническими проявлениями, изменениями физиологии дыхания и определенным патоморфологическим сходством. Несмотря на полиморфизм клинико–морфологических проявлений интерстициальных болезней легких, все они морфологически проявляются фиброзирующим альвеолитом со стереотипными изменениями альвеолярной мембраны и легочного интерстиция: в начале заболевания — в виде альвеолита, по мере прогрессирования — с постепенным замещением интерстициальным фиброзом, на терминальных стадиях — формированием «сотового легкого», дисплазией и малигнизацией эпителия альвеол и мелких бронхов.

В группу интерстициальных болезней легких входят различные болезни с установленной и неустановленной этиологией, с иммунным и неиммунным патогенезом, сопровождающиеся и не сопровождающиеся образованием гранулем.

Отек легких – патологическое состояние, характеризующееся проникновением внутрисосудистой жидкости в просвет альвеол. Может быть обусловлен повышением давления в легочных капиллярах или вследствие увеличения их проницаемости.

Заболевания грудной клетки и плевры являются причиной компрессии легких и снижения легочных объемов, что приводит к гиповентиляции. Работа дыхания увеличивается вследствие нарушения механических свойств грудной клетки и увеличения сопротивления дыхательных путей. Деформация грудной клетки может приводить к компрессии легочных сосудов и острой правожелудочковой недостаточности.


Патогенез периоперационной дыхательной недостаточности

Центрогенная (вентиляционная) ДН [30]:

Причины:

1. Передозировка анестетиков и анальгетиков:

2. Повреждение ЦНС в ходе анестезии.

3. Интраоперационная гипервентиляция.



Факторы, способствующие опиоид-ассоциированной депрессии дыхания:

1. Высокие дозы опиоидов.

2. Пожилой возраст.

3. Алкоголь.

4. Потенцирующее действие при совместном применении препаратов для анестезии.

5. Почечная недостаточность.

6. Печеночная недостаточность.

7. Кахексия.



Факторы, способствующие формированию центрогенной ДН при бензодиазепин-ассоциированной депрессии дыхания:

1. Пожилой возраст.

2. Заболевания печени.

Гипоксемия у больных ХОБЛ:

1. При ХОБЛ десатурация во сне более выражена и прогрессирует быстрее, чем у обычных пациентов, за счет частого поверхностного паттерна вентиляции в фазу быстрого сна.

2. В совокупности с послеоперационным снижением ФОЕ и действием опиоидов быстрая десатурация приводит к риску тяжелой гипоксемии в послеоперационном периоде на фоне медикаментозного сна.

Синдром гиповентиляции:

1. Чаще наблюдается у тучных пациентов (индекс массы тела более 30).

2. Проявления:

– отсутствие явных причин гиперкапнии;

– хроническая артериальная гиперкапния (РаСО2 более 45 мм рт.ст.);

– уменьшение респираторного драйва (снижение респираторного ответа на гиперкапнический стимул);

– сопутствующий синдром сонного апноэ (в 85% случаев).

Гиповентиляция в ходе анестезии (при сохранении спонтанного дыхания или во время индукции):

1. Причина – снижение нейрореспираторного драйва.

2. Патогенетические механизмы нарушения газового гомеостаза:

а) Снижение МОД уменьшает вентиляционно–перфузионное отношение, что сопровождается альвеолярной и артериальной гипоксемией и гиперкапнией.

б) Снижение ДО на 20%:

– формируются ателектазы (снижается ФОЕ и комплайнс);

– возрастает работа дыхания.

Нейромышечная дыхательная недостаточность.

При отсутствии исходной патологии нейромышечная ДН формируется в результате воздействия препаратов для анестезии на респираторную мускулатуру и легочные объемы, связанные с ее состоянием [6, 37].

Индукция анестезии приводит к потере тонуса инспираторной и увеличению тонуса экспираторной мускулатуры, что сопровождается ростом внутрибрюшного давления, смещением диафрагмы в краниальном направлении и уменьшением ФОЕ. Это приводит к снижению сил, поддерживающих объем легких, и увеличению сил, направленных на его уменьшение. В падении величины ФОЕ при индукции играют также роль такие факторы, как увеличение внутригрудного объема крови, ателектазирование, мышечная релаксация. Снижение ФОЕ, вызываемое этими причинами, достигает 500 мл, или – 75–80% от его исходной величины. Максимальное снижение ФОЕ происходит в течение первых нескольких минут после начала анестезии (при отсутствии других факторов риска существенно в течение анестезии не снижается) [23].

Причины дисфункции респираторной мускулатуры, связанные с применением миорелаксантов (уровень доказательности В) [41, 51]:

1. Неполная инверсия недеполяризующего нейромышечного блока.

2. Суксаметониевое апноэ:

– патология фермента псевдохолинэстеразы (врожденная);

– приобретенная недостаточность псевдохолинэстеразы (болезни печени, беременность, гипотиреоз).

Факторы, продлевающие нейромышечный блок [41]:

1. Гипотермия.

2. Респираторный ацидоз.

3. Электролитные нарушения:

– гипокалиемия;

– гипокальциемия;

– гипонатриемия;

– гипермагниемия.

4. Медикаменты:

– блокаторы кальциевых каналов;

– аминогликозиды;

– диуретики.

5. Снижение метаболизма и экскреции:

– почечная недостаточность;

– печеночная недостаточность.

Профилактика нейромышечной дыхательной недостаточности, связанной с применением миорелаксантов [41]

1. Использование препаратов короткого действия (частота развития остаточной нейромышечной блокады выше в 5 раз, а послеоперационных легочных осложнений в 3 раза при использовании панкурониума, в сравнении с короткодействующими миорелаксантами).

2. Использование нейромышечного мониторинга.

Мониторинг нейромышечного блока:

1. Является наиболее реальным методом снижения частичной послеоперационной блокады (класс рекомендаций - I).

2. Рутинное применение мониторинга нейромышечной проводимости является вполне достаточными для снижения риска легочных осложнений (класс рекомендаций - I).

Способ оценки восстановления мышечной проводимости:

1. Ответ на TOF (train–of–four)–стимуляцию составляет 90% от исходной величины.

2. Пациент может пожать руку.

3. Пациент может поднять голову над подушкой и удерживать ее в течение 5 секунд.



Лечение нейромышечной дыхательной недостаточности, связанной с применением миорелаксантов [2, 12, 15] (класс рекомендаций – IIa, уровень доказательности - В):

1. Оксигенотерапия.

2. Неостигмин 1,25–2,5 мг в/в (максимально до 5 мг) или при использовании миорелаксанта рокурония бромида – суггамадекс (Брайдан) 2 мг/кг (максимально до 16 мг/кг). Неостигмин следует вводить только при появлении клинических признаков самостоятельного дыхания или ответа на TOF-стимуляцию более 25%. Рекомендовано предварительное (за 5–10 мин) введение атропина в дозе 7–15 мкг/кг.

3. Лечение суксаметониевого апноэ:

– ИВЛ до полного восстановления нейромышечной проводимости;

– седация.



Торакодиафрагмальная дыхательная недостаточность

Наиболее распространенная причина торакодиафрагмальной ДН – пневмоторакс (табл. 6).

Таблица 5

Причины и диагностика пневмоторакса [27]:



Причины

Диагностические признаки

1. Травма дыхательных путей.

2. Перелом ребер.

3. Катетеризация центральных вен.

4. Блокада плечевого сплетения.

5. Блокада межреберных нервов.

6. Торакальные операции.

7. Операции на шее и почках.

8. Наличие булл в легких.

9. Высокое давление при ИВЛ.


1. Боль в плевральной области.

2. Одышка.

3. Смещение трахеи и средостения в здоровую сторону.

4. Гипоксемия.

5. Перкуторно – тимпанит над областью пневмоторакса.

6. Гипотензия.



ИВЛ у пациентов с ХОБЛ [27]:

1. Вентиляция с положительным давлением (более 5 см вод. ст.) повышает давление в булле, что может привести к разрыву буллы, пневмотораксу или бронхоплевральной фистуле.

2. При вентиляции с положительным давлением необходимо не допускать чрезмерного повышения давления в дыхательных путях и иметь под рукой инструментарий для немедленной декомпрессии плевральной полости.

3. Не использовать закись азота.

4. Не следует добиваться значений PaCO2 и pH, равных 40 мм рт. ст и 7,4 (соответственно).

5. После экстубации целесообразно проведение неинвазивной вентиляции легких (класс рекомендаций – I, уровень доказательности А)



Лечение пневмоторакса:

1. Дренирование плевральной полости.

2. У пациентов с самостоятельным дыханием дренирование плевральной полости необходимо проводить до начала ИВЛ.
Бронхолегочная дыхательная недостаточность (обструктивная) [27, 36]

Причины повышения сопротивления дыхательных путей при анестезии разнообразны, обструкция может произойти на любом этапе анестезии.



Индукция:

1. Западение языка.

2. Ларингоспазм (интубация при поверхностном уровне анестезии).

3. Бронхоспазм.



Поддержание анестезии:

1. Бронхоспазм.

2. Обструкция (мокрота, выпячивание манжеты интубационной трубки).

Выход из анестезии:

1. Западение языка (анестетики, миорелаксанты).

2. Гематома (после операций на шее).

3. Ларингоспазм (наличие мокроты или крови).

4. Отек гортани (длительная и травматичная интубация, чаще у детей).
Предоперационная оценка состояния больного

Алгоритм предоперационной оценки пациента

А. Осмотр анестезиолога:

1. Выявление факторов риска возникновения респираторных осложнений при подготовке, проведении оперативного вмешательства, анестезии и в раннем послеоперационном периоде.

2а. Обследование пациентов группы риска – определение наличия дыхательной недостаточности и степени ее компенсации.

2б. Обследование пациентов, готовящихся к оперативному вмешательству, без признаков патологии респираторной системы – определение состояния респираторной системы и выявление компенсированной (скрытой) дыхательной недостаточности.

2в. Использование методик: физикального, клинико-лабораторного, инструментального исследований, функциональных тестов и проб.

Б. Консультация специалистов (врач–пульмонолог).

Наиболее характерные жалобы при респираторной патологии:

1. Кашель (сухой или с мокротой).

2. Кровохарканье.

3. Одышка разной выраженности.

4. Приступы удушья.

5. Боли в груди.

6. Различные проявления нарушений общего состояния (например, слабость, потливость, лихорадка).

Одышка:

1. Наиболее важный прогностический фактор дисфункции дыхательной системы, которая может развиться в послеоперационном периоде.

2. Одышка и общее недомогание были отмечены у 1/3 госпитализированных больных и являлись самыми распространенными жалобами.

3. Градация дооперационной одышки связана с послеоперационным выживанием.

4. Риск смерти после торакальных операций увеличивается от 8% у больных без одышки до 56% у больных при ее наличии.

5. Степени тяжести одышки:

0 – Отсутствие одышки при ходьбе по плоскости в нормальном темпе.

I – "Я не могу идти так далеко, как хотел бы, это занимает много времени".

II – Специфическое ограничение по кварталам ("я должен останавливаться на некоторое время через один или два квартала").

III – Одышка при среднем напряжении ("я должен остановиться и отдохнуть при движении от кухни до ванной").

IV – Одышка в покое.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница