Общероссийская общественная организация



Скачать 426,4 Kb.
Pdf просмотр
страница1/3
Дата04.08.2018
Размер426,4 Kb.
  1   2   3



Общероссийская общественная организация

«Российская Ассоциация Репродукции Человека»









Вспомогательные репродуктивные технологии
(ВРТ)






(рекомендации для врачей)
Санкт-Петербург
2007

2
Второе издание, исправленное и дополненное, подготовлено рабочей группой Российской Ассоциации Репродукции Человека в составе:
Академик РАМН профессор В.И. Кулаков , профессора: В.М.Здановский (Москва), В.С.Корсак (Санкт-
Петербург), Л.Н.Кузьмичев (Москва), Т.А.Назаренко (Москва),
А.И.Никитин (Санкт-Петербург), кандидаты медицинских наук:
М.Б.Аншина
(Москва),
Э.В.Исакова (Санкт-Петербург), В.И.Карнаух (Самара), В.А.Пекарев
(Самара), А.В.Светлаков (Красноярск), врачи:
О.А.Серебрянникова
(Красноярск),
М.А.Тяпкина
(Саратов).
Утверждено Советом РАРЧ 6 сентября 2006 года.
Материалы издания являются собственностью РАРЧ. При использовании материалов ссылка на РАРЧ обязательна.

3
1.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
6 стр.
2.
ОПИСАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
8 стр.
2.1.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
8 стр.
2.1.1.
Показания к ЭКО
2.1.2.
Противопоказания к ЭКО
2.1.3.
Объем обследования супружеской пары перед проведением ЭКО
2.1.4.
Индукция суперовуляции
2.1.5.
Мониторинг развития фолликулов и эндометрия
2.1.6.
Критерии завершения индукции суперовуляции и назначения ХГ
2.1.7.
Пункция фолликулов и забор ооцитов
2.1.8.
Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов
2.1.9.
Перенос эмбрионов в полость матки
2.1.10.
Гормональная поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла
2.1.11.
Диагностика беременности ранних сроков
2.1.12.
Возможные осложнения при проведении ЭКО
2.1.13.
Получение и регистрация спермы для проведения ЭКО
2.2.
Микроманипуляционные методы
21 стр.
2.2.1.
Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
(ИКСИ)
2.2.1.1.
Показания к ИКСИ
2.2.1.2.
Методика проведения ИКСИ
2.2.1.3.
Получение сперматозоидов для ИКСИ
2.2.1.3.1.
Инвазивные методы получения сперматозоидов
2.2.1.3.2.
Объем обследования перед проведением инвазивных вмешательств для получения сперматозоидов
2.2.1.3.3.
Показания к инвазивнным вмешательствам для получения сперматозоидов

4 2.2.1.3.4.
Противопоказания к инвазивным вмешательствам для получения сперматозоидов
2.2.1.3.5.
Осложнения при инвазивных вмешательствах для получения сперматозоидов
2.2.2.
Рассечение блестящей оболочки эмбриона
(хетчинг)
2.3.
Донорство гамет и эмбрионов
26 стр.
2.3.1.
Донорство спермы
2.3.1.1.
Объем обследования доноров спермы
2.3.1.2.
Документация, необходимая для работы банка донорской спермы
2.3.1.3.
Получение и регистрация донорской спермы.
2.3.2.
Донорство ооцитов
2.3.2.1.
Показания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов
2.3.2.2.
Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов
2.3.2.3.
Объем обследования доноров ооцитов
2.3.2.4.
Объем обследования супружеской пары
(реципиентов)
2.3.2.5.
Документация, необходимая для работы по программе «Донорство ооцитов»
2.3.3.
Донорство эмбрионов
2.4.
Криоконсервация гамет и эмбрионов
36 стр.
2.4.1
Криоконсервация спермы
2.4.2.
Криоконсервация ооцитов и ткани яичника
2.4.3.
Криоконсервация эмбрионов
2.4.4.
Криоконсервация биологического материала, полученного из яичка или его придатка
2.5.
Перенос гамет и эмбрионов в фаллопиеву
трубу
38 стр.
2.6.
Суррогатное материнство
39 стр.
2.6.1.
Показания к «суррогатному» материнству
2.6.2.
Объем обследования «суррогатных» матерей

5
2.7.
Искусственная инсеминация спермой
мужа/донора
41 стр.
2.7.1.
Показания для проведения искусственной инсеминации спермой донора
2.7.2.
Показания для проведения искусственной инсеминации спермой мужа
2.7.3.
Противопоказания для проведения искусственной инсеминации
2.7.4.
Объем обследования супружеской пары перед проведением искусственной инсеминации
2.7.5.
Методика проведения искусственной инсеминации
2.7.6.
Возможные осложнения при проведении искусственной инсеминации
3.
ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ
ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
46 стр.
4.
РЕДУКЦИЯ ПЛОДОВ
ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
48 стр.
5.
СИНДРОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ
ЯИЧНИКОВ
50 стр.
6.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ
ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ВРТ
53 стр.
7.
ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
55 стр.

6
1.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ
ТЕХНОЛОГИИ
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – это методы преодоления бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма женщины.
Вспомогательные репродуктивные технологии включают:

экстракорпоральное оплодотворение

инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита, рассечение оболочки эмбриона (хетчинг)

донорство спермы

донорство ооцитов

донорство эмбрионов

перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу

суррогатное материнство

криоконсервация гамет, эмбрионов, ткани яичника

преимплантационная диагностика

получение сперматозоидов для ИКСИ

искусственная инсеминация

7
Список сокращений, принятых в репродуктивной медицине:
ВМИ
– внутриматочная инсеминация
ВРТ
– вспомогательные репродуктивные технологии
ГИФТ – перенос гамет в фаллопиеву трубу
ЗИФТ
– перенос зигот в фаллопиеву трубу
ИИ
– искусственная инсеминация
ИИСД – искусственная инсеминация спермой донора
ИИСМ – искусственная инсеминация спермой мужа
ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
ИО
– индукция овуляции
ИСО
– индукция суперовуляции
КИСО – контролируемая индукция суперовуляции
МЕСА – аспирация сперматозоидов из придатка яичка
ТЕСА
– аспирация сперматозоидов из ткани яичка
ПГД
– преимплантационная генетическая диагностика
ПЕСА – чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка
ПЦР
– полимеразная цепная реакция
ПЭ
– перенос эмбриона(ов) в полость матки
СГЯ
– синдром гиперстимуляции яичников
ТЕСЕ
– экстракция сперматозоидов из ткани яичка
ФИШ
– флюоресцентная гибридизация in situ
ЭИФТ – перенос эмбрионов в фаллопиеву трубу
ЭКО
– экстракорпоральное оплодотворение

8
2.

ОПИСАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ
Проведение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) как медицинских услуг возможно только по медицинским показаниям, при отсутствии противопоказаний и при наличии письменного информированного согласия пациентов. Обследование пациентов с целью определения показаний, противопоказаний и выявления состояний, снижающих эффективность лечения, т.е. отбор пациентов, является предварительным этапом и не входит в процедуру ВРТ.

2.1. Экстракорпоральное оплодотворение

индукция суперовуляции

пункция фолликулов и получение ооцитов

инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов

перенос эмбрионов в полость матки

поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбрионов в полость матки

диагностика беременности ранних сроков.
Проведение ЭКО возможно с использованием индукции суперовуляции и в естественном менструальном цикле.

9 2.1.1. Показания для проведения ЭКО:

бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.
2.1.2. Противопоказания для проведения ЭКО:

соматические и психические заболевания, при которых существуют противопоказания для вынашивания беременности

врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности

опухоли яичников

доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения

острые воспалительные заболевания любой локализации

злокачественные новообразования любой локализации

2.1.3. Объем обследования супружеской пары перед проведением
ЭКО:
Для женщины:
обязательное:

анамнез

общее физикальное обследование

гинекологическое обследование

10

ультразвуковое исследование органов малого таза

определение группы крови и резус-фактора

клинический анализ крови

коагулограмма (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, тромбоциты)

биохимический анализ крови

исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

исследование крови на IgG к токсоплазме, вирусу краснухи (в случае, если пациентка не болела и не обследовалась ранее)

бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала и уретры

цитологическое исследование мазков с шейки матки
(действительно 3 года)

общий анализ мочи

заключение от терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности по показаниям:

бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы
, гонококки

исследование состояния матки и маточных труб

биопсия эндометрия

анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е
2
, Прл, Тестостерон, Прг, Т
3
, Т
4
,
ТТГ

11

обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител,

заключения узких специалистов
Для мужчины:
обязательное:

исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

спермограмма
по показаниям:

определение группы крови и резус-фактора

консультация медицинского генетика
2.1.4. Индукция суперовуляции
Собственно процедура
ЭКО начинается с индукции суперовуляции. Для этой цели могут применяться только препараты, разрешенные для использования на территории Российской
Федерации.
Выбор протокола индукции суперовуляции осуществляется лечащим врачом индивидуально. Коррекция доз, вводимых препаратов и внесение изменений в протокол индукции суперовуляции осуществляется на основании данных ультразвукового мониторинга развития фолликулов и эндометрия.


12
Группы препаратов, используемые для индукции суперовуляции:

гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин - чМГ, фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, рекомбинантный ФСГ - рФСГ, рекомбинантный ЛГ - рЛГ, хорионический гонадотропин - ХГ)

агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ)

антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ)

селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) - кломифен
Примеры некоторых протоколов индукции суперовуляции
(протоколы на фоне десенситизации гипофиза с помощью агонистов или антагонистов ГнРГ называют «контролируемая индукция суперовуляции»):
Длинный протокол
С середины лютеиновой фазы
(обычно с
21-го дня) менструального цикла вводится а-ГнРГ в виде депо-препарата или ежедневных инъекций. Гонадотропная стимуляция начинается при достижении десенситизации гипофиза, которая обычно наступает через 10 -14 дней от начала введения а-ГнРГ, проявляется снижением уровня эстрадиола в крови <50 пг/мл и совпадает с началом менструального кровотечения. Суточная доза гонадотропинов зависит от многих факторов, определяется врачом индивидуально.


13
Длинный протокол с предварительным использованием оральных
контрацептивов
В предшествующем индукции суперовуляции менструальном цикле назначаются оральные контрацептивы (однофазные). Введение а-ГнРГ начинается в половинной ежедневной дозе на следующий день после отмены контрацептивов и продолжается до дня назначения ХГ. Гонадотропная стимуляция начинается с 1–3 дня кровотечения. Этот протокол может использоваться у женщин с нерегулярным менструальным циклом и позволяет предупредить формирование ретенционных образований при индукции суперовуляции.
Супердлинный протокол
Супердлинный протокол обычно используется у больных, страдающих эндометриозом. Препараты а-ГнРГ назначаются в течение 3–6 месяцев, предшествующих индукции суперовуляции.
Гонадотропная стимуляция проводится на фоне последнего месяца введения а-ГнРГ.

Короткий протокол
Короткий протокол обычно применяется с целью получения максимально возможного числа фолликулов у женщин с риском недостаточного ответа яичников или при позднем обращении пациентов (1-2 день менструального цикла).

14
Агонисты ГнРГ вводятся ежедневно с 1-2-го дня менструального цикла в обычной суточной дозе. Гонадотропная стимуляция начинается с 1-3-го дня цикла.
Короткий протокол с предварительным использованием оральных
контрацептивов
В предшествующем индукции суперовуляции менструальном цикле назначаются оральные контрацептивы (однофазные) в течение
21 дня. Введение а-ГнРГ начинается после прекращения приема контрацептивов с первого дня кровотечения до дня назначения ХГ.
Гонадотропная стимуляция начинается на 1-3-й день введения а-
ГнРГ.

Короткий протокол с использованием антагонистов ГнРГ (ант-
ГнГР) и рекомбинантного ФСГ (р-ФСГ)

Для индукции суперовуляции применяются препараты рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (р-ФСГ), которые назначаются со 2-3 дня естественного менструального цикла по одной инъекции в день. Выбор стартовой суточной дозы р-ФСГ
(100 - 300 МЕ) определяется лечащим врачом с учетом возраста пациентки, ответа яичников в предыдущих циклах ИСО, базального уровня ФСГ, овариального резерва по данным УЗИ и других исследований. В зависимости от ответа яичников суточная доза р-
ФСГ может быть скорректирована.

15
Введение препаратов ант-ГнРГ может начинаться или фиксировано с 6-го дня ИСО, или при достижении хотя бы одним фолликулом диаметра 14 мм (подкожно, 0,25 мг). Время между двумя инъекциями ант-ГнРГ не должно превышать 30 часов. Желательно, чтобы инъекции препаратов р-ФСГ и ант-ГнРГ совпадали по времени и делались в утренние часы.
Промежуток между последней инъекцией ант-ГнРГ и введением
ХГ не должен быть более 30 часов. Если ант-ГнРГ вводится в утреннее время, то в день введения ХГ нужно ввести последнюю дозу ант-ГнРГ. Если ант-ГнРГ применяется в вечернее время, то последняя инъекция ант-ГнРГ делается вечером, накануне дня введения ХГ.
Комбинация СМЭР и гонадотропинов
Антиэстрогены назначаются со 2-3-го дня менструального цикла в течение 5 дней. Препараты гонадотропинов вводятся на 3-й, 5-й, 7-й день цикла. Суточная и курсовая доза, продолжительность введения гонадотропинов зависят от темпа роста лидирующего фолликула.
Ввиду низкой результативности используется мало.
2.1.5. Мониторинг развития фолликулов и эндометрия
Ультразвуковой мониторинг является основным методом динамического контроля за развитием фолликулов и эндометрия во время индукции суперовуляции. В процессе ультразвукового мониторинга констатируется количество фолликулов, проводится

16 измерение их среднего диаметра (по сумме двух измерений) и толщины эндометрия.
Для ультразвукового мониторинга возможно применение любых ультразвуковых аппаратов, работающих в диапазоне частот 7,5 МГц с обязательным наличием вагинального датчика.
Гормональный мониторинг заключается в динамическом определении концентрации эстрадиола (Е
2
) и прогестерона в крови и дополняет данные ультразвукового исследования в оценке функциональной зрелости фолликулов.

2.1.6.
Критерии завершения индукции суперовуляции и назначения ХГ
Показателями завершенности индукции суперовуляции на фоне десенситизации гипофиза являются: диаметр группы лидирующих фолликулов более 17 мм и толщина эндометрия – 8 мм и более. При индукции суперовуляции без десенситизации гипофиза ультразвуковыми критериями назначения ХГ является диаметр лидирующего фолликула – 18 мм.
Для завершения созревания ооцитов вводится ХГ (рекомендуемая доза 5000-10000 МЕ однократно, внутримышечно).
2.1.7. Пункция фолликулов и получение ооцитов
Пункция фолликулов и аспирация ооцитов может производиться через 35-36 часов от момента введения ХГ. Процедура выполняется

17 амбулаторно, в асептических условиях, предпочтительно под обезболиванием.
Пункция фолликулов обычно осуществляется трансвагинально под ультразвуковым контролем с помощью специальных пункционных игл. При невозможности выполнения трансвагинальной пункции (атипичное расположение яичников и др.) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом.
2.1.8. Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов
Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции фолликулов, помещают в чашку Петри. Аспират исследуют под стереомикроскопом с 10-50 кратным увеличением. Полученные ооциты переносят в среду для культивирования. Чашку с ооцитами помещают в

2
-термостат, поддерживающий необходимые параметры для культивирования. Обычно ооциты оставляют в термостате на 4 – 6 часов до инсеминации.
Как нативная, так и криоконсервированная сперма перед использованием должна быть обработана для того, чтобы отмыть сперматозоиды от плазмы (и/или криопротектора)

и выделить фракцию морфологически-нормальных и высокоподвижных сперматозоидов. В настоящее время существует несколько способов обработки спермы, из которых наибольшее распространение получили: центрифугирование – флотация и центрифугирование в градиенте плотности. До инсеминации суспензия сперматозоидов находится в инкубаторе не менее одного часа. Концентрация

18 сперматозоидов в инсеминационной среде зависит от качества спермы и должна быть не менее 10 тысяч в миллилитре.
Контроль оплодотворения обычно проводится через 16 – 18 часов. В это время обычно пронуклеусы четко визуализируются.
Зиготы переносят в свежую культуральную среду, где происходит начальное развитие эмбрионов. Культивирование эмбрионов in vitro может продолжаться до стадии бластоцисты, которая формируется у человека на 5-е – 6-е сутки развития.
2.1.9. Перенос эмбрионов в полость матки
Перенос эмбрионов в полость матки обычно может быть осуществлен на разных стадиях вплоть до стадии формирования бластоцисты.
В полость матки рекомендуется переносить не более 2-х эмбрионов (перенос 3-х эмбрионов возможен только у женщин старшего репродуктивного возраста при низком качестве эмбрионов).
Перенос целесообразно проводить после предварительного ультразвукового исследования, во время которого измеряется длина цервикального канала и полости матки, толщина эндометрия и оценивается состояние яичников.
Для переноса эмбрионов используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал.
В случаях непреодолимого нарушения проходимости цервикального канала перенос эмбрионов может быть выполнен через стенку матки (трансмиометрально). Игла с мандреном может

19 быть введена в полость матки трансвагинально или трансабдоминально. После извлечения мандрена через иглу в полость матки вводится катетер с эмбрионами и выполняется их перенос.
Перенос эмбрионов также может быть осуществлен в маточную трубу лапароскопическим доступом.
2.1.10.
Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла
Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла обычно начинается через 24 часа после пункции фолликулов и проводится препаратами прогестерона или его аналогов.
При отсутствии риска СГЯ и у женщин старше 39 лет поддержка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов хорионического гонадотропина, который назначается в день переноса эмбрионов, а затем дважды с интервалом в 2-3 дня.
2.1.11. Диагностика беременности ранних сроков
Диагностика беременности по содержанию ХГ в крови или в моче может осуществляться через 12 – 14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может проводиться, начиная с четвертой недели после переноса эмбрионов.
Проведение ранней ультразвуковой диагностики беременности после
ЭКО имеет важное значение, так как позволяет своевременно

20 диагностировать такие возможные осложнения
ЭКО, как внематочная, гетеротопическая и многоплодная беременность.
2.1.12. Возможные осложнения при проведении ЭКО

синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла

наружное и внутреннее кровотечение

острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы

внематочная беременность

многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.

2.1.13. Получение и регистрация спермы для проведения ЭКО
Для ЭКО применяется специально подготовленная сперма мужа или донора. Возможность использования спермы мужчины в программах ЭКО или ИКСИ определяется количественными и качественными характеристиками эякулята. В случае невозможности использования спермы мужа решение об оплодотворении донорской спермой принимается пациентами и должно быть подтверждено оформлением соответствующего заявления.
Перед сдачей спермы мужчине рекомендуется половое воздержание в течение 3 – 5 дней. Получение спермы осуществляется путем

21 мастурбации. Специальная стерильная емкость для сбора эякулята должна быть промаркирована. Сдача спермы проводится в специальном помещении, имеющем отдельный вход. Сперма может быть заморожена для отсроченного использования (см. раздел
Криоконсервация спермы и эмбрионов). Регистрация полученной спермы осуществляется в специальном журнале. При использовании нативного эякулята его поступление регистрируется в журнале.
Выбор донора осуществляется пациентами добровольно и самостоятельно на основании фенотипического описания. Пациенты должны быть информированы о важности совместимости донора и реципиентки по резус-фактору крови.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©stomatologo.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница